Proceso de atención enfermero. Caso clínico de paciente con posible intolerancia al gluten

AUTORES

1. Marta Muñio Iranzo. Enfermera de Hospitalización de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
2. Raquel Tolón Andrés. Enfermera del Servicio de Angiología y Cirugía vascular del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
3. Leticia Morón Molina. Enfermera del Servicio de Dermatología, Nefrología y Digestivo del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
4. Ana María Franco Hernández. Enfermera del Servicio de Angiología y Cirugía vascular del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
5. Elena Arbués Abad. Enfermera del Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
6. Maria de la O Ortiz de Zárate Méndez. Enfermera de Hospitalización del Servicio de Cardiología, Neurología y Hematología. Hospital Royo Villanova, Zaragoza.

 

RESUMEN

La enfermedad celíaca es una enteropatía que produce una intolerancia permanente a las proteínas del gluten, dando lugar a un cuadro clínico que afecta a todo el organismo, aunque principalmente al intestino delgado. La especificidad de las pruebas diagnósticas ha hecho que el número de casos diagnosticados haya aumentado, aunque se estima que aún existe un gran número de pacientes adultos sin diagnosticar. Una detección precoz de la enfermedad y una instauración temprana del tratamiento, que en la actualidad consiste en la eliminación estricta del gluten en la dieta, conllevará la mejora de la sintomatología y la prevención de la amplia variedad de complicaciones a las que puede conducir esta enfermedad.

El proceso enfermero constituye el eje metodológico fundamental para brindar cuidados, de forma sistematizada y estructurada, mediante la aplicación del método científico en la práctica asistencial. Aquí se desarrolla un estándar de cuidados de enfermería para un paciente con enfermedad celíaca, que describe los problemas más relevantes y prioritarios que pueden presentar dichos pacientes.

PALABRAS CLAVE.

Cuidados de enfermería, enfermedad celíaca, gluten, intolerancia.

ABSTRACT

Celiac disease is an enteropathy that produces a permanent intolerance to gluten proteins, giving rise to a clinical picture that affects the whole organism, although mainly the small intestine. The specificity of diagnostic tests has increased the number of diagnosed cases, although it is estimated that there is still a large number of undiagnosed adult patients. Early detection of the disease and early treatment, which currently consists of the strict elimination of gluten from the diet, will lead to an improvement in symptoms and the prevention of the wide variety of complications to which this disease can lead.

The nursing process constitutes the fundamental methodological axis for providing care in a systematized and structured way, through the application of the scientific method in healthcare practice. A standard of nursing care for a patient with celiac disease is developed here, describing the most relevant and priority problems that such patients may present.

KEY WORDS

Nursing care, celiac disease, gluten, intolerance.

INTRODUCCIÓN

La EC es un desorden autoinmune crónico que afecta principalmente, aunque no exclusivamente, al intestino delgado. Consiste en una inflamación crónica de la mucosa del intestino delgado tras la ingesta de gluten, conjunto de proteínas presentes en algunos cereales, dando lugar a un defecto en la utilización de nutrientes a nivel del tracto digestivo en pacientes genéticamente susceptibles^{1 .}Según la European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN), los factores que caracterizan a la EC consisten en un cuadro clínico muy variado, la presencia de unos anticuerpos específicos en sangre, los haplotipos HLA tipo DQ2 o DQ8 (marcadores que indican una predisposición genética a esta enfermedad) y enteropatía². La EC puede ser diagnosticada en cualquier momento de la vida de la persona y la sintomatología propia de esta enfermedad es amplia y heterogénea, predominando los síntomas digestivos en la infancia y los síntomas extradigestivos en la edad adulta. El único tratamiento existente en la actualidad para esta enfermedad es la DSG durante toda la vida. Se conoce que la exclusión estricta del gluten en la alimentación generará una mejora en el daño intestinal de estos pacientes en un tiempo variable, cesando de este modo la sintomatología propia de la enfermedad³. Además de la intervención de factores genéticos e inmunológicos, parece que también forman parte en la predisposición de esta enfermedad algunos factores ambientales, como la ausencia de lactancia materna, la inclusión muy temprana de cereales en la dieta durante la infancia o la ingesta excesiva de gluten propia de la dieta occidental.

La EC es una enfermedad presente en todo el mundo, siendo más habitual en mujeres en una relación 2:1. En el pasado, esta enfermedad era asociada principalmente a la población infantil con su denominada “sintomatología clásica”, principalmente digestiva, estimándose que afectaba aproximadamente a 1 de cada 1000 o 2000 niños⁴. Gracias al avance en la investigación de la enfermedad y con la especificidad de las pruebas diagnósticas, el número de casos diagnosticados va en aumento respecto hasta hace tan solo un par de décadas, convirtiéndose en una de las patologías gastrointestinales más prevalentes.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de dos años que acude a su centro de salud Seminario de Romareda acompañado de sus padres para la revisión en pediatría.

Al realizarle la revisión con todo lo que conlleva (peso, talla, perímetro craneal, simetrías…) podemos observar que no ha cogido mucho peso ni talla respecto a las revisiones anteriores. Los padres nos comentan que el niño hace diarreas y algún día vomita tras las comidas. Con todos estos signos y síntomas deducimos una posible celiaquía por lo que le mandamos una serología y una prueba genética en la que tras obtener los resultados confirmamos que el niño es intolerante al gluten. Por último, mandamos una biopsia intestinal para ver el grado de daño del intestino.

Al haber detectado la enfermedad pronto y con el cambio de la dieta la evolución fue satisfactoria ya que tras la educación a los padres (porque el niño es muy pequeño todavía) del cambio de la dieta, la siguieron estrictamente. Hicimos revisiones semanales al principio hasta la desaparición de los síntomas. A los 3, a los 6 y a los 12 meses se le tendría que repetir las pruebas diagnósticas para confirmar la desaparición de anticuerpos.

Se recogen los siguientes datos del paciente, aportados por él mismo y su historia clínica:

Datos personales:

• Nombre: Anónimo.
• Sexo: masculino.
• Edad: 2 años.
• Antecedentes: madre celíaca.
• Hospitalizaciones previas: 02/08/2019- 05/08/2019 bronquitis.
• Medicación activa: no hay.

 

Exploración al ingreso:

• FC: 98 lpm.
• Tª: afebril. (36,2ºC).
• Perímetro craneal: 47.
• Peso: 10,1kg.
• Talla: 80cm.
• IMC: 20,61.
• Glucemia: 80 g/dl.

 

En cuanto a pruebas diagnósticas, se le realiza analítica de sangre (serología).

donde miramos los siguientes anticuerpos:

• Antigliadina: NEGATIVO.
• Frente a péptidos deaminados de gliadina: POSITIVO.
• Anti-transglutaminasa: POSITIVO.

 

Anti-endomisio: POSITIVO.

En cuanto a pruebas genéticas, podemos comprobar la presencia del gen DQ2 en la biopsia intestinal donde se encuentra en el grado 1 de lesión intestinal: infiltrativa, según la clasificación de Marsh.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Necesidad de respirar normalmente:

No alterada.

2. Necesidad de comer y beber:

En el paciente podemos observar que hay un estancamiento del peso y de la talla conforme a los percentiles pediátricos. Por el rechazo que hace su cuerpo al alimento la ingesta es menor.

3. Necesidad de eliminación:

El paciente hace heces blandas muy frecuentemente.

4. Necesidad de movilización:

No alterada.

5. Necesidad de dormir y descansar:

No alterada.

6. Necesidad de vestirse:

No alterada.

7. Necesidad de termorregulación:

No alterada.

8. Necesidad de higiene:

No alterada.

9. Necesidad de seguridad:

Existe riesgo de contaminación cruzada con alimentos no aptos para personas intolerantes al gluten.

10. Necesidad de comunicación:

El paciente se muestra nervioso en las primeras consultas de su evolución.

11. Necesidad espiritual:

Se desconocen datos sobre esta necesidad.

12. Necesidad de autorrealización:

No alterada.

13. Necesidad de actividades recreativas:

No alterada.

14. Necesidad de aprender:

No alterada.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC^5,6,7

• Desequilibrio nutricional (00002): relacionado con disminución de la ingesta manifestado por peso corporal por debajo del rango ideal de peso según edad y sexo, diarrea y vómitos.
• Diarrea (00013): relacionado con intolerancia al gluten manifestado por dolor abdominal y malnutrición.
• Disposición para mejorar el afrontamiento familiar (00075): manifestado por expreso deseo de escoger experiencias que optimicen el bienestar y de mejorar el enriquecimiento del estilo de vida.
• Conocimientos deficientes (00126): relacionado con alimentación celíaca manifestado por declaraciones incorrectas sobre un tema.
• Dolor (00132): agudo relacionado con distensión abdominal manifestado por informes de personas próximas sobre la conducta del dolor y agentes lesivos.

 

1. Desequilibrio nutricional (00002):

NOC Conocimiento de dieta saludable. (1854).

NIC Enseñanza individual (5606).

NOC estado nutricional. (1004).

NIC monitorización nutricional (1160).

NIC: enseñanza: dieta prescrita (5614).

2. Diarrea (00013):

NOC Autocontrol: enfermedad crónica. (3102).

NIC Apoyo emocional. (5270).

NICAsesoramiento nutricional (5246).

NOC Eliminación intestinal. (0501).

NIC Manejo de la diarrea. (0460).

3. Conocimientos deficientes (00126):

NOC Conocimiento: dieta prescrita. (1802).

NIC Enseñanza: dieta prescrita. (5614).

4. Disposición para mejorar el afrontamiento familiar (00075)):

NOC Resiliencia familiar (2608).

NIC Fomentar resiliencia (8340).

NIC Apoyo familiar (7140).

5. Dolor agudo (00132)

NOC Control de síntomas (1608).

NIC Establecimiento de objetivos comunes (4410).

NOC Severidad de las náuseas y vómitos (2107).

NIC Manejo de nauseas (1450).

 

CONCLUSIONES

La enfermedad celíaca es una patología crónica que provoca cambios en el estilo de vida del niño que la padece y su familia, ya que afecta a un alto porcentaje de la población y muchos afectados no saben cómo manejarla, por tanto, la función de enfermería es conseguir que el paciente celíaco adquiera los conocimientos y las habilidades para una correcta alimentación libre de gluten en su vida diaria.

Sin embargo, está enfermedad no limita la vida de los niños y adolescentes. Estos, deben aprender a manejar su enfermedad en todos los ámbitos, llevando una vida igual a la de una persona de su edad, eliminando el gluten de la dieta. Por otro lado, los familiares, deben conocer también la enfermedad, su manejo y adaptarse a los cambios que va a sufrir su entorno. Adaptarse a la nueva dieta, comer fuera de casa o llevar a cabo ciertas precauciones (leer el etiquetado, evitar la contaminación cruzada etc.) aumentan la angustia y preocupación y disminuyen la percepción de la calidad de vida de los pacientes celíacos y su familia¹⁰.

Los alimentos sin gluten tienen un precio sustancialmente más elevado. Realizar comidas fuera del domicilio puede llegar a ser imposible o muy dificultoso. En la actualidad, muchos establecimientos disponen de opciones sin gluten.

Los profesionales de enfermería ejercen un papel importante en la educación de los pacientes pediátricos celíacos y su familia ya que son los encargados de promover nuevos estilos de vida que se adecúen a las necesidades de cada paciente. Para ello es fundamental la adquisición de habilidades y conocimientos para enfrentarse al problema, resolviendo dudas, disminuyendo inquietudes, apoyando y motivando a los pacientes y las familias en el cambio y fortaleciendo su autoestima y confianza¹⁰.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Polanco Allué I. ¿Qué es la enfermedad celíaca?. En: Isabel Polanco Allué. Enfermedad celíaca presente y futuro. ISBN. Madrid. Ergon; 2013. 1. Disponible en: http://www.fundacioncarlosvazquez.com/uploads/enfermedadceliaca.pdf
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3. Aranda EA, Araya M. Tratamiento de la enfermedad celíaca. ¿Cómo medir adherencia a la dieta libre de gluten? Revista Chilena de Pediatría [Internet]. 1 de noviembre de 2016 [citado 18 de abril de 2020];87(6):442-8. Disponible en: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0370410616000139
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7. Causes of blindness and vision impairment in 2020 and trends over 30 years, and prevalence of avoidable blindness in relation to VISION 2020: the Right to Sight: an analysis for the Global Burden of Disease Study GBD 2019 Blindness and Vision Impairment Collaborators on behalf of the Vision Loss Expert Group of the Global Burden of Disease Study Lancet Global Health 2021;9: e141-e160.
8. Jiménez AI, Martínez RM, Quiles MJ, MajidJA, González MJ. Enfermedad celíaca y nuevas patologías relacionadas con el gluten. Arán [revista en Internet]* 2016 [acceso 20 de marzo de 2024]; 33 (4): [44-48]. Disponible en:http://revista.nutricionhospitalaria.net/index.php/nh/article/view/345/440
9. NNNconsult. Herramienta para la consulta, formación y creación de planes de cuidado con NANDA, NOC, NIC. [Online] Acceso 1 de marzo de 2023. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/
10. Castaño García, P; Pascual Martínez, A; Vázquez Díaz, C; Vega Díaz, C; Castaño García, T; Cernuda Martínez, JA. Papel de la enfermera de Atención Primaria en pacientes con enfermedad celíaca. Enfermería Comunitaria (Revista de SEAPA). 2017; 5(3): p. 19-29.