Proceso enfermero en paciente con síndrome de Raynaud

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2024.13.18.001

AUTORES

1. Pablo Sancho Sinisterra. Graduado en Enfermería, Valencia. España.
2. Marta Soriano García. Enfermera de Quirófano en Hospital Obispo Polanco, Teruel. España.

RESUMEN

El síndrome de Raynaud es un trastorno en el que se produce un entumecimiento, decoloración y frialdad en los dedos causado por una disminución del flujo sanguíneo. Aunque puede darse de forma aislada, suele aparecer de forma secundaria a enfermedades como la artritis reumatoide o la esclerodermia. En este artículo se desarrolla el proceso enfermero para un paciente con úlceras digitales producidas por un síndrome de Raynaud secundario a esclerodermia. Partiendo de una valoración de las necesidades de Virginia Henderson, se realizan diagnósticos enfermeros relacionados con las conductas para el mantenimiento de la salud, la evolución de las lesiones, y el insomnio y la ansiedad. Los objetivos y las intervenciones van dirigidos a fomentar conductas de búsqueda de la salud, al mantenimiento de la integridad tisular y a la disminución del dolor, malestar y ansiedad en relación con el síndrome de Raynaud. En consulta, es conveniente educar al paciente sobre los efectos nocivos que tienen el tabaco y la exposición al frío sobre la evolución de los síntomas y la resolución de la enfermedad. Teniendo en cuenta las grandes limitaciones que esta afección produce en la vida de este paciente, es necesario adoptar un enfoque integral en el que también se tengan en cuenta variables como las barreras sociolingüísticas. El cumplimiento de las actividades, el seguimiento y la evaluación periódica de los indicadores elegidos son aspectos fundamentales para lograr una mejora en salud para este paciente.

PALABRAS CLAVE

Enfermedad de Raynaud, enfermería de atención primaria, diagnóstico de enfermería, proceso de enfermería; esclerodermia.

ABSTRACT

Raynaud’s syndrome is a disorder in which numbness, discolouration and coldness in the fingers are caused by a decrease in blood flow. Although it can occur in isolation, it often occurs secondary to diseases such as rheumatoid arthritis or scleroderma. This article develops the nursing process for a patient with digital ulcers caused by Raynaud’s syndrome secondary to scleroderma. Based on a needs assessment by Virginia Henderson, nursing diagnoses are made in relation to health maintenance behaviours, wound evolution, insomnia and anxiety. Objectives and interventions are aimed at promoting health-seeking behaviours, maintenance of tissue integrity and reduction of pain, discomfort and anxiety in relation to Raynaud’s syndrome. In consultation, it is recommended patient’s education about harmful effects of smoking and exposure to cold on symptom progression and disease resolution. Given the severe limitations of this condition on the patient’s life, a holistic approach is needed which also takes into account variables such as socio-linguistic barriers. Compliance with the activities, monitoring and regular evaluation of the chosen indicators are fundamental aspects in order to achieve an improvement on this patient’s health.

KEY WORDS

Raynaud disease, primary care nursing, nursing diagnosis, nursing process, scleroderma.

INTRODUCCIÓN

El fenómeno o enfermedad de Raynaud es un trastorno que consiste en la decoloración o cianosis de los dedos de las manos y/o pies causados por un estrechamiento de los vasos sanguíneos que disminuye el flujo sanguíneo en el área afectada^1,2. Además del cambio en la coloración de la piel, entre las manifestaciones clínicas de esta patología también se incluyen el entumecimiento y frialdad al tacto en los dedos. La exposición al frío y el estrés emocional son algunos de los desencadenantes más frecuentes de los signos y síntomas de la enfermedad. Cabe mencionar la importancia de diferenciar entre el síndrome de Raynaud primario y el secundario. Mientras que el primario se da de forma aislada y no relacionada con una enfermedad de base, el síndrome de Raynaud secundario consiste en una manifestación asociada a otra enfermedad como pueden ser el lupus eritematoso sistémico, la artritis reumatoide, entre otras… La prevalencia a nivel mundial del fenómeno de Raynaud es del 3-5% de la población, afectando con mayor frecuencia a las mujeres. Aunque la evidencia es escasa, se sospecha la existencia de factores genéticos en el desarrollo de esta enfermedad^2,3.

La esclerodermia o esclerosis sistémica es un trastorno en el que el propio sistema inmunitario ataca el tejido saludable de órganos como la piel, los pulmones y los riñones. La destrucción de este tejido en el organismo resulta en la acumulación de tejido fibroso. El fenómeno de Raynaud es una manifestación muy común en los pacientes que sufren esclerosis sistémica, ya que cuando el sistema inmunitario daña a las paredes de las arteriolas de los dedos se produce un flujo sanguíneo deficiente que resulta en una lesión del tejido que puede llegar a producir úlceras digitales^4,5. Estas lesiones asociadas al síndrome de Raynaud secundario a la esclerodermia pueden llegar a ser muy incapacitantes, dado que el dolor de las heridas en los dedos puede llevar a una gran limitación en lo que respecta a la realización de tareas manuales. Entre las posibles complicaciones de las úlceras digitales destacan la osteomielitis, las infecciones de los tejidos blandos y la gangrena, lo cual puede llegar a requerir la amputación del dedo afectado⁶.

En este artículo se abordará el proceso enfermero en relación a un caso de síndrome de Raynaud asociado a esclerodermia a través de la valoración de las necesidades enunciadas por Virginia Henderson, el diagnóstico NANDA y desarrollo de objetivos y actividades (NOC, NIC)^7,8,9,10.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 37 años nativo de Bulgaria que vive en España desde hace 6 meses. Acude a la consulta de enfermería del centro de atención primaria derivado por facultativo para cura diaria de ulceraciones en dedos de ambas manos causadas por enfermedad de Raynaud severa/esclerodermia. También padece hipertensión y dependencia al tabaco como problemas de salud. Normalmente acude solo a la consulta a pesar de no hablar muy bien español, aunque, si es necesario, puede llamar a una amiga que le hace de traductora. Según cuenta, vive con su mujer y sus tres hijos pequeños. Trabaja en la industria metalúrgica donde realiza tareas manuales, pero actualmente está de baja laboral por incapacidad causada por un empeoramiento de las heridas en las zonas distales de los dedos.

Acude a diario a la consulta donde se le aplica un tratamiento local y se le dan recomendaciones, como usar manoplas o guantes para el frío y dejar de fumar para no empeorar el compromiso circulatorio. Sin embargo, a pesar de las recomendaciones no ha dejado de fumar y no hace uso de guantes para resguardar los dedos del frío. Cada día llega a la consulta con las heridas al descubierto, sin apósito, oliendo a tabaco y con las manos frías. El paciente lo justifica diciendo que tiene que encargarse de los niños todas las mañanas y realizar tareas del hogar como fregar y limpiar, por lo que inevitablemente se moja las manos. Según comenta, el dolor en los dedos le impide dormir por las noches, motivo por el que ha solicitado en varias ocasiones medicación adicional para dormir. Actualmente toma Lorazepam 1 mg, paracetamol 1 g, sildenafilo 20 mg, ácido fólico 5 mg, ciprofloxacino 500 mg, hidroxicloroquina 200 mg, dexketoprofeno 25 mg, clindamicina 300 mg, ácido acetilsalicílico 100 mg, metotrexato 15 mg, nifedipino 30 mg, prednisona 5 mg y omeprazol 20 mg.

Afirma ir todas las tardes a clase de español, aunque, debido a que lleva poco tiempo en España y a las barreras lingüísticas, no tiene amistades ni actividades de ocio actualmente. Su rutina consiste en llevar a sus hijos al colegio, ir al centro de salud a curarse, ir a clase de español y hacer las tareas del hogar hasta que su mujer llega del trabajo. Comenta en varias ocasiones estar triste, cansado y sin ánimos.

VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Se procede a realizar una valoración en base a las 14 necesidades del modelo de Virginia Henderson con el objetivo de identificar los problemas del paciente:

Respiración y circulación: Eupneico en reposo. Sin disnea. Tos seca por tabaquismo. Hipertensión. Esclerodermia y enfermedad de Raynaud causantes de úlceras en zonas distales de falanges en ambas manos. Piel fría y pulsos periféricos comprometidos debido a patología subyacente. No muestra interés ni motivación en dejar de fumar.

Alimentación e hidratación: Índice de masa corporal ligeramente inferior al límite normal (18,2). Estado de hidratación adecuado.

Eliminación: No aporta información. No episodios previos de incontinencia urinaria y/o fecal.

Movilización: Autónomo para desplazarse. El dolor en las ulceraciones de los dedos le dificulta realizar tareas manuales.

Sueño: Expresa dificultad para conciliar el sueño por motivo del dolor. Toma lorazepam 1 mg, pero comenta que ya no le hace efecto y que necesita algo más de medicación.

Vestirse/Desvestirse: Autónomo, aunque con cierta dificultad a causa de las heridas.

Termorregulación: No presenta alteración en la regulación de la temperatura corporal central. A nivel periférico presenta frialdad a causa de la patología. Se le recomienda en múltiples ocasiones el uso de guantes o manoplas, pero hace caso omiso.

Higiene/Piel: Higiene adecuada. Deterioro de la integridad de la piel en zonas distales de los dedos. Acude a la consulta sin apósitos o con los apósitos mojados o sucios.

Seguridad: Se muestra consciente y orientado en todo momento. Se le indica la importancia de cumplir el régimen terapéutico y se le informa acerca del riesgo de osteomielitis e infección general que conllevan las úlceras. Durante la realización de la cura expresa dolor que, en muchas ocasiones, parece ser insoportable.

Comunicación: Barrera idiomática debido al poco dominio del español. Si lo necesita, llama a una amiga suya para que le traduzca.

Creencias y valores: No aporta mucha información. Se preocupa mucho por el bienestar de sus hijos. Su situación le ha causado un sentimiento de ansiedad, soledad y tristeza contínua

Trabaja/Realizarse: En paro desde hace una semana por heridas incapacitantes.

Ocio: No tiene amistades en España. Solo se relaciona con su mujer e hijos por barreras sociolingüísticas.

Aprender: Acude todos los días a clases de español. Se interesa en conocer bien sus procedimientos médicos. Se le ofrece educación sanitaria sobre su enfermedad y sobre el abandono del tabaco, pero no muestra mucha predisposición a cambiar sus hábitos.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

[00292] Conductas ineficaces de mantenimiento de la salud r/c dificultad en la toma de decisiones, habilidades de comunicación ineficaces, hombres y enfermedad crónica, y m/p fracaso en emprender acciones que prevengan problemas de salud, implicación inadecuada en un plan de acción y decisiones ineficaces en la vida diaria para alcanzar los objetivos de salud.

NOC: [1603] Conducta de búsqueda de la salud.

• Indicadores: [160301] Hace preguntas relacionadas con la salud, [160306] Describe estrategias para eliminar una conducta poco saludable, [160308] Realiza la conducta de salud prescrita.
• NIC: [5606] Enseñanza: individual (Actividades: Establecer una relación de confianza, Determinar las necesidades de enseñanza del paciente, Valorar el nivel actual de conocimientos y comprensión de contenidos del paciente, Seleccionar los métodos/estrategias adecuadas de enseñanza del paciente, Instruir al paciente, cuando corresponda).
• NIC: [4420] Acuerdo con el paciente (Actividades: Ayudar al paciente a identificar las prácticas sobre la salud que desea cambiar, Determinar con el paciente los objetivos de los cuidados, Explorar con el paciente las mejores formas de conseguir los objetivos, Ayudar al paciente a identificar las circunstancias actuales del ambiente que puedan interferir en la consecución de los objetivos).

NOC: [1602] Conducta de fomento de la salud.

• Indicadores: [160201] Utiliza conductas para evitar los riesgos, [160202] Supervisa los riesgos del medioambiente, [160219] Evita el uso del tabaco.
• NIC: [4490] Ayuda para dejar de fumar (Actividades: Controlar la disposición del paciente para intentar abandonar el tabaco, Ayudar al paciente a identificar las razones para dejar de fumar y las barreras que lo impiden, Informar al paciente sobre productos sustitutivos de la nicotina, Ayudar al paciente a desarrollar métodos prácticos para resistir las ansias de fumar, Ayudar a elegir el mejor método para dejar de fumar, cuando el paciente esté decidido a dejarlo).
• NIC: [6486] Manejo ambiental: seguridad (Actividades: Identificar los riesgos de seguridad en el ambiente (frío ambiental), Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos, Utilizar dispositivos de protección (guantes, manoplas)).

[00095] Insomnio r/c ansiedad, síntomas depresivos, disconfort, enfermedad crónica y preparaciones farmacológicas, y m/p expresa insatisfacción con el sueño y ciclo sueño-vigilia no reparador.

NOC: [2109] Nivel de malestar

• Indicadores: [210901] Dolor, [210906] Estrés, [210914] Inquietud.
• NIC: [2380] Manejo de la medicación (Actividades: Comprobar la capacidad del paciente para automedicarse, según corresponda, Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente, Controlar el cumplimiento del régimen de medicación, Determinar los factores que puedan impedir al paciente tomar los fármacos tal como se han prescrito, Desarrollar estrategias con el paciente para potenciar el cumplimiento del régimen de medicación prescrito).
• NIC: [1380] Aplicación de calor (Actividades: Explicar la utilización del calor, la razón del tratamiento y la manera en que afectará a los síntomas del paciente, Seleccionar un método de estimulación que resulte cómodo y de fácil disponibilidad; botella de agua caliente; almohadilla de calefacción eléctrica; compresas húmedas calientes; inmersión en bañera normal o de hidromasaje; cera de parafina; baño de asiento; bombilla radiante o envoltura de plástico para dar calor).

NOC: [1211] Nivel de ansiedad.

• Indicadores: [121105] Inquietud, [121117] Ansiedad verbalizada, [121129] Trastorno del sueño.
• NIC: [5330] Control del estado de ánimo (Actividades: Evaluar el estado de ánimo (signos, síntomas, antecedentes personales) inicialmente y con regularidad, a medida que progresa el tratamiento, Ayudar al paciente a mantener un ciclo normal de sueño/vigilia (tiempos de reposo programados, técnicas de relajación, limitar medicamentos sedantes y la cafeína), Ayudar al paciente a identificar los aspectos de los factores precipitantes que se pueden o no cambiar, Observar la posible aparición de efectos secundarios de la medicación y su efecto sobre el estado de ánimo del paciente, Vigilar y fomentar el cumplimiento de la medicación por parte del paciente).
• NIC: [1850] Mejorar el sueño (Actividades: Determinar el patrón de sueño/vigilia del paciente, Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el patrón de sueño, Observar/registrar el patrón y número de horas de sueño del paciente, Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño, Animar al paciente a que establezca una rutina a la hora de irse a la cama para facilitar la transición del estado de vigilia al de sueño, udar al paciente a evitar los alimentos y bebidas que interfieran el sueño a la hora de irse a la cama).

[00046] Deterioro de la integridad cutánea r/c disminución de la perfusión tisular, trastornos de la sensibilidad, enfermedad cardiovascular (fenómeno de Raynaud), tabaquismo y conocimiento inadecuado sobre la protección de la integridad tisular, y m/p alteración de la coloración de la piel, interrupción de la superficie de la piel, maceración de la piel, sangrado y dolor agudo.

NOC: [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

• Indicadores: [110111] Perfusión tisular, [110113] Integridad de la piel, [110123] Necrosis.
• NIC: [3664] Cuidados de las heridas: ausencia de cicatrización (Actividades: Proporcionar un control adecuado del dolor (p. ej., relajación, distracción, administración de terapia analgésica antes y después de los cambios de vendaje), Humedecer los vendajes con solución salina antes de retirarlos, cuando proceda, Describir las características de la úlcera, observando el tamaño, ubicación, exudado, color, hemorragia, dolor, olor y edema, Limpiar suavemente la piel periulcerosa seca, Determinar el impacto que la úlcera está teniendo en la calidad de vida del paciente, Registrar los cambios observados en la evolución de la úlcera).
• NIC: [2316] Administración de medicación: tópica (Actividades: Determinar el estado de la piel del paciente en la zona donde se aplicará la medicación, Medir la cantidad correcta de medicación con un sistema de aplicación tópica, utilizando mecanismos estandarizados de medida, Aplicar el fármaco tópico según esté prescrito, Documentar la administración de la medicación y la respuesta del paciente).

CONCLUSIONES

El síndrome de Raynaud es un trastorno incapacitante que puede llegar a afectar considerablemente a las esferas física, social y psicológica de quien lo padece. Este síndrome aparece comúnmente de forma secundaria a enfermedades como la esclerodermia o esclerosis sistémica, un trastorno autoinmune en el que se produce la destrucción de tejidos sanos como puede ser el de las paredes de los vasos sanguíneos. En el caso expuesto, el paciente ha desarrollado úlceras digitales como complicación del síndrome de Raynaud secundario a esclerodermia. Desde la perspectiva del proceso enfermero, la valoración realizada según las necesidades de la teoría de Virginia Henderson, señala la necesidad de abordar las conductas del paciente relacionadas con el mantenimiento de su salud, así como la elección y mantenimiento de un tratamiento adecuado para las úlceras. El abandono del hábito tabáquico y el manejo de las condiciones ambientales (protección de las manos del frío) son medidas indispensables para el correcto manejo de la enfermedad en el caso de este paciente. Teniendo en cuenta las barreras lingüísticas, se debe explicar en la consulta el efecto que tiene el tabaco y el frío sobre la circulación periférica, así como su relación con el empeoramiento de los síntomas. Otro eje fundamental para impulsar una mejora en salud es el abordaje del insomnio, el dolor y la ansiedad, dado que son factores que repercuten directamente en la calidad de vida del paciente, más allá del curso de la patología orgánica. Partiendo de los diagnósticos realizados y de su correcta priorización, es conveniente llevar a cabo un seguimiento, un desarrollo adecuado y realista de las actividades y una evaluación periódica de los indicadores para lograr una mejora integral de la salud de este paciente.

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