Plan de cuidados de enfermería en paciente en seguimiento con ACV y en proceso de duelo. Enfermería comunitaria.

14 octubre 2021

AUTORES

Marina Alda Ciriano (autora responsable). Grado de Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.
Marta Benito Rodrigálvarez. Grado de Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.
Anchel Mérida Donoso. Diplomatura de Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.
Esther Bielsa Olleta. Diplomatura de Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.
María Tomás Gracia. Grado de Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.
Lorena Martínez Gracia. Grado de Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.

RESUMEN

La enfermera acude al domicilio de la paciente como cada dos semanas debido a que se encuentra incluida en el programa de inmovilizados de Atención Primaria (AP) ya que sufrió un ACV hace dos años y tiene problemas de movilidad.

La enfermera observa que va a hacer un año desde que falleció su hijo y no levanta cabeza. La encuentra desanimada y apática.

Se genera un plan de cuidados de Enfermería identificando 3 áreas de competencia enfermera.

PALABRAS CLAVE

Proceso de enfermería, enfermería comunitaria, duelo, ACV.

ABSTRACT

The nurse goes to the patient’s home about every two weeks because she is included in the Primary Care (PC) immobilized program since she suffered a stroke two years ago and has mobility problems.

The nurse observes that she is going to do a year since her son passed away and she does not raise her head. She finds her dejected and listless.

A nursing care plan is generated identifying 3 areas of nursing competence.

KEY WORDS

Nursing process, community nursing, duel, ACV.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

REGISTRO DE DATOS:

Paciente de 81 años. Viuda desde hace 20 años. Presenta dificultades de movilidad debido a un ACV que sufrió en 2019, tras su rehabilitación camina con un dispositivo de ayuda (andador).

Es ama de casa y su aspecto es bueno.

Vivía con Manuel y Miguel, sus dos hijos, pero hace un año su hijo Manuel falleció repentinamente. Tiene una hermana de 78 años, la cual vive lejos de Zaragoza, pero mantienen contacto telefónico todas las semanas.

Actualmente vive con su hijo Miguel de 55 años, que le ayuda en casa, comenta que ahora no tiene ganas de hacer nada. Miguel, vive con su madre desde hace dos años tras divorciarse. Tiene una hija de 17 años, Estela, que es el ojito derecho de su abuela. Le gustaba leer el periódico y estar bien informada de la actualidad, en cambio ahora dice: “con el fallecimiento de mi hijo no me interesa lo que ocurra”.

Datos básicos de la historia:

Peso: 52,2 kg.
Talla: 145 cm.
IMC: 24,83.
Tabaco: No.
Bebida: No.
Hipoacusia Bilateral, portadora de audífonos.

Seguimiento (según protocolo):

La presión sanguínea es normal 130/70 mmHg.
No tiene úlceras por presión.
En ocasiones presenta parestesias en las extremidades inferiores que remiten a los minutos.
Su hijo Miguel es el que se ocupa de administrarle la medicación y de asegurarse de que la toma.

VALORACIÓN FUNCIONAL:

Medición del nivel de autonomía/dependencia:

Índice de Katz: C (independiente en todas las actividades, excepto bañarse y otra actividad adicional).
Índice Barthel: 67, dependencia moderada.
Escala Downton: 3 riesgo elevado. Se detectan barreras ambientales en el domicilio que impiden su movilidad con seguridad aumentando el riesgo de caídas.

Datos sobre hábitos y costumbres:

Comidas favoritas e indeseadas: lo que más le gusta es el pescado y lo que menos la carne porque le cuesta masticar, aunque nos comenta que come de todo. Realiza 4 comidas calientes al día. Habitualmente cocina ella sin tener en cuenta la restricción de sal que debe seguir debido a su HTA. Está acostumbrada a usar el salero sin calcular la cantidad de sal que consume cada día.
Hábitos de sueño: Antes dormía entre 7-8 horas sin interrupciones y se levantaba descansada. Actualmente, desde la muerte de su hijo manifiesta que descansa peor, con interrupciones durante la noche. Aproximadamente, unas 5-6 horas.
Hábitos de orina y defecación: continente, orina normal. Efectúa una deposición diaria, no refiere dolor al defecar.
Higiene: su aspecto es bueno. Se ducha 2-3 veces a la semana con la ayuda de su hijo.
Ocio: antes del fallecimiento de su hijo se reunía todos los domingos con sus cuatro amigas para jugar al bingo. Además, una vez a la semana su hijo, se encargaba de llevarla a visitar a Rosa, su amiga de la infancia, con la que pasaba tardes recordando vivencias. Veía la televisión por las tardes y hacía labores como el ganchillo.

VALORACIÓN EDUCATIVA:

Palmira es ama de casa, sabe leer y escribir. Es perfectamente consciente de su dependencia y la acepta, considerándola normal tras el episodio de su ACV y su edad. No es consciente de los riesgos que conlleva para su salud el incumplimiento del tratamiento prescrito para su HTA. Desconoce su medicación, indicaciones, horarios y posología, su hijo es el que se encarga de ello. No pone objeciones para tomarse la medicación.

VALORACIÓN EMOCIONAL:

Escala de depresión geriátrica Yesavage: depresión media.

Inventario de Experiencias en duelo IED. Resultado para Palmira 107 puntos.

Mantenemos una entrevista personal con Miguel para valorar cómo está llevando el duelo por la pérdida de su hermano. Él es la red de apoyo principal de Palmira, por lo que realizamos IED. Resultado 35 puntos. Está superando con normalidad el duelo por su hermano.

VALORACIÓN REDES DE APOYO (Anexo I):

Escala de Barber: Apoyo alto. Palmira cuenta con el apoyo incondicional de su hijo, que incluso ha dejado de trabajar para poder estar pendiente de ella durante todo el día, ayudándola en todo aquello que ella necesite. También, cuenta con el apoyo de sus amigas.

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON^1,2

Necesidad de oxigenación. Sin alteraciones.
Necesidad de nutrición e hidratación. Comidas favoritas e indeseada; lo que más le gusta es el pescado y lo que menos la carne porque le cuesta masticar, aunque nos comenta que come de todo. Realiza 4 comidas calientes al día. Habitualmente cocina ella sin tener en cuenta la restricción de sal que debe seguir debido a su HTA. Está acostumbrada a usar el salero sin calcular la cantidad de sal que consume cada día.
Necesidad de eliminación. Hábitos de orina y defecación: continente, orina normal. Efectúa una deposición diaria, no refiere dolor al defecar.
Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.
Necesidad de descanso y sueño. Antes dormía entre 7-8 horas sin interrupciones y se levantaba descansada. Actualmente, desde la muerte de su hijo manifiesta que descansa peor, con interrupciones durante la noche. Aproximadamente, unas 5-6 horas.
Necesidad de vestirse y desvestirse. Sin alteraciones.
Necesidad de mantener la temperatura corporal. Sin alteraciones.
Necesidad de higiene y protección de la piel. Su aspecto es bueno. Se ducha 2-3 veces a la semana con la ayuda de su hijo.
Necesidad de evitar los peligros del entorno. Es perfectamente consciente de su dependencia y la acepta, considerándola normal tras el episodio de su ACV y su edad.
Necesidad de comunicarse. Palmira cuenta con el apoyo incondicional de su hijo, que incluso ha dejado de trabajar para poder estar pendiente de ella durante todo el día, ayudándola en todo aquello que ella necesite. También, cuenta con el apoyo de sus amigas.
Necesidad de vivir según valores y creencias. Sin alteraciones.
Necesidad de trabajar y sentirse realizado. Palmira es ama de casa, sabe leer y escribir.
Necesidad de participar en actividades recreativas. Antes del fallecimiento de su hijo se reunía todos los domingos con sus cuatro amigas para jugar al bingo. Además, una vez a la semana su hijo se encargaba de llevarla a visitar a Rosa, su amiga de la infancia, con la que pasaba tardes recordando vivencias. Veía la televisión por las tardes y hacía labores como el ganchillo.
Necesidad de aprendizaje. No es consciente de los riesgos que conlleva para su salud el incumplimiento del tratamiento prescrito para su HTA. Desconoce su medicación, indicaciones, horarios y posología, su hijo es el que se encarga de ello. No pone objeciones para tomarse la medicación.

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS, NANDA, NOC, NIC^1,2

00126 Conocimientos deficientes relacionado con el desconocimiento sobre la importancia de cumplir la dieta hiposódica manifestado por conductas inadecuadas.
00136 Duelo relacionado con la muerte de su hijo manifestado por alteraciones en su estado de ánimo, tristeza, insomnio, apatía y falta de interés para realizar actividades que antes realizaba.
00155 Riesgo de caídas relacionado con deterioro de la movilidad física y barreras arquitectónicas en el domicilio.

PLAN DE CUIDADOS:^1,2,3,4

1.Conocimientos deficientes:

NOC: [1802] Conocimiento: dieta prescrita.

NIC: [5614] Enseñanza: dieta prescrita.

→ Actividades: Explicarle a Palmira y a Manuel la importancia que tiene la restricción de sal para el control de la HTA haciendo hincapié en los efectos adversos que puede tener el incumplimiento del régimen terapéutico.

En ningún momento se culpabilizará a la paciente, sino que, de forma asertiva, hablaremos con ella entendiendo cuales son los motivos que la hacen consumir sal sin restricciones.

Plan terapéutico:

Se le explicará que existen otro tipo de condimentos que puede utilizar en sus comidas y que la ayudaran a darle sabor sin perjudicar la salud. Podrá usar especias o hierbas aromáticas (como pimienta negra, perejil, orégano, cilantro, tomillo, etc.), zumo de limón, ajo y cebolla. Se le recomendará que deje de utilizar el salero.

2. Duelo:

NOC:

[1302] Afrontamiento de problemas.

[1208] Nivel de depresión.

[1836] Conocimiento: manejo de la depresión.

[0004] Sueño.

NIC:

[5290] Facilitar el duelo.

[5230] Mejorar el afrontamiento.

[5270] Apoyo emocional.

[4920] Escucha activa.

[1850] Mejorar el sueño.

[5330] Control del estado de ánimo.

→Actividades:

Estableceremos estrategias adecuadas para recuperar progresivamente la normalidad en las actividades de la vida cotidiana y metas que logramos hasta la próxima visita.

Estas estrategias son:

Le explicaremos la importancia de tratar el duelo, y le pondremos en contacto con la psicóloga del Centro de Salud para que se reúna con ella.
Promoveremos actividades que le proporcionan distracción y alegría, de manera que le comentaremos el taller de Labores Textiles que ofrece el Ayuntamiento de Zaragoza para que se inscriba (jueves de 10:30 a 12:30).
Con respecto al sueño, le diremos que beba un vaso de leche caliente antes de acostarse o si lo prefiere infusiones relajantes (de tila, valeriana, lúpulo, etc.), también, que intente no dormir durante el día, y que intente relajarse cerrando los ojos y escuchando música tranquila.
Quedaremos una vez a la semana para poder comprobar los avances logrados. Lo podremos revisar en las fichas que le entreguemos.

3. Riesgo de caídas:

NOC:

[1910] Ambiente seguro del hogar.

[1909] Conducta de prevención de caídas.

[1926] Deambulación segura.

NIC:

[6486] Manejo ambiental: seguridad.

[6490] Prevención de caídas.

→Actividades: Al detectar irregularidades en el domicilio que podrían aumentar el riesgo de caídas quedamos con su hijo Manuel en realizar unos cambios, con el objeto de aumentar la seguridad.

Hemos observado que en el salón tiene una alfombra grande, le decimos a Manuel que la retire o que en caso contrario la fije firmemente al suelo asegurándose de que las puntas no se levanten y no interfieran con el andador.
En el baño también se ha detectado que el WC no dispone de agarraderos, por lo que le comentamos que coloque los dispositivos de agarre.
Por último, hemos observado que las zapatillas que lleva no son las adecuadas. Lleva zapatillas destalonadas, por lo que le explicamos que deberá comprar un calzado cerrado con suela de goma antideslizante.

Evaluación y seguimiento:

Primera visita:

Visitamos el domicilio de la paciente y de su hijo un mes después de establecer el plan de cuidados:

Observamos que las barreras arquitectónicas han sido eliminadas, pero pedimos a Miguel que nos cuente los cambios llevados a cabo para asegurarnos de que no hay obstáculos que favorezcan el riesgo de caídas.
Por otra parte, hablamos con la paciente y le preguntamos si ha modificado su calzado, a lo cual nos contesta que se ha adaptado bastante bien a llevar zapatillas cerradas para estar en casa y nota mayor estabilidad al andar.
Tras evaluar los registros del uso de especias en las comidas, manifiesta que le está costando mucho adaptarse a las comidas sin sal. La pimienta negra le ha gustado, pero no soporta el sabor del orégano. Por ello, le recomendamos como alternativa a la sal convencional, la sal dietética (sin abusar) y en la próxima entrevista se valorarán los avances.
Realizamos un control de tensión arterial y observamos que las cifras están entre los valores normales para la hipertensión que tiene diagnosticada.
A lo largo de la entrevista, percibimos que en algunos momentos está algo triste y le preguntamos si está acudiendo a los cursos de costura cómo le sugerimos, a lo que nos contesta que fue un par de días, que le da mucha pereza salir de casa. Miguel nos comenta que sí que está viendo cambios de humor positivos gracias a la psicóloga del Centro de Salud.
Refiere levantarse descansada, se despierta alguna vez, pero menos que antes, nos comenta que se toma una tila antes de acostarse y eso le ha ayudado a conciliar el sueño.

Valoramos los avances logrados y vemos que ha habido grandes progresos en algunos de los problemas que habíamos planteado. Se ha solucionado el problema de las barreras arquitectónicas en casa, así como su calzado para evitar caídas. También, se ha conseguido que concilie el sueño antes, y ha habido un cambio de actitud gracias a las reuniones con la psicóloga del Centro de Salud.

Nos quedan como objetivos para mejorar y valorar en la siguiente visita:

Veremos si la sal dietética la ha añadido en la dieta.
Se espera que, al haber habido un cambio de humor, la semana siguiente le apetezca ir al Taller de Textiles. Volveremos a preguntar.
Seguiremos trabajando y reforzando sobre los demás aspectos.

Segunda visita:

Visita al domicilio dos semanas después de la última.

Cuando la enfermera llega al domicilio, ya tiene la hoja de registro de los alimentos y condimentos que consumió la última semana. Manifiesta que ya está más acostumbrada a utilizar los distintos condimentos y en la cocina ya no aparece el salero. El hijo manifiesta que ya le ha comprado la sal dietética y controla que no abuse de ella. Se le realiza una toma de TA y está normotensa.
Parece que está más animada. Manifiesta que ha asistido esta última semana a los talleres de costura que se realizan en el centro cívico del barrio. Manuel manifiesta que está muy contento con el cambio de actitud de su madre, la ve más animada. El pasado domingo retomó su habitual partida de bingo con sus 4 amigas.

BIBLIOGRAFÍA

Luis Rodrigo, Mª.T. Fernández Ferrín C, Navarro Gómez, M.ª. De la teoría a la práctica. Editorial Elsevier Masson, 3ª edición.
Luis Rodrigo Mª. T. Los diagnósticos enfermeros. Editorial Elsevier Masson, 8ª edición.
Moorhead, S, and Marion J. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). Elsevier Health Sciences, 2009.
Bulechek, G. M. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). Elsevier Health Sciences, 2009.

ANEXO

Anexo I:

GENOGRAMA: