Proceso enfermero en paciente con tumor vesical. Caso clínico.

26 abril 2023

AUTORES

  1. Mª Aránzazu Cabeza Garralaga. Graduada en Enfermería. Centro de Salud Torre Ramona. Zaragoza.
  2. Elena Gracia Polo. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  3. Yolanda Abad Frías. Graduada en Enfermería, TCAE y Técnico superior en higiene bucodental. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  4. Cristina Blázquez Martínez. Diplomada Universitaria en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  5. Marta Vicente Calvo. Diplomada Universitaria en Enfermería. Centro de Salud La Jota. Zaragoza.
  6. Rebeca Marzo Julián. Diplomada Universitaria en Enfermería. Centro de Salud José Ramón Muñoz Fernández. Zaragoza.

 

RESUMEN

Mujer de 80 años con antecedentes de resección transuretral (RTU) por tumor vesical, acude a urgencias de un centro hospitalario por dolor y obstrucción de sonda vesical con orina hematúrica en bolsa. Se ha elaborado un proceso enfermero individualizado según el modelo de necesidades de Virginia Henderson. Se han seleccionado los diagnósticos enfermeros más características según la taxonomía NANDA II, junto con los objetivos (NOC), intervenciones (NIC) y actividades representativas.

Tras aplicar el plan de cuidados individualizado durante la estancia en urgencias, la paciente evoluciona de manera favorable.

 

PALABRAS CLAVE

Proceso de enfermería, tumor vesical, hematuria, sonda vesical.

 

ABSTRACT

An 80-year-old woman with a history of transurethral resection (TUR) due to a bladder tumor, went to the emergency department of a hospital center due to pain and bladder catheter obstruction with hematuric urine in a bag. An individualized nursing process has been developed according to Virginia Henderson’s needs model. The most characteristic nursing diagnoses have been selected according to the NANDA II taxonomy, together with the objectives (NOC), interventions (NIC) and representative activities.

After applying the individualized care plan during the stay in the emergency room, the patient evolved favorably.

 

KEY WORDS

Nursing process, bladder tumor, hematuria, bladder catheter.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 80 de años con antecedentes de resección transuretral (RTU) por tumor vesical el 13 de febrero de 2023, acude a urgencias de un centro hospitalario por dolor y obstrucción de sonda vesical con orina hematúrica en bolsa. Anteriormente ha acudido al centro de salud donde se realizan lavados con suero fisiológico, con retorno hematúrico y con coágulos sin aclaramiento y persistiendo obstrucción. Desde esta mañana, reducción de cantidad de orina en bolsa, pese haber ingerido 2 litros de agua. Se acompaña en dolor en hipogastrio, no náuseas ni vómitos y afebril.

Tiene cita en consulta de urología el día 17 de marzo de 2023.

ANTECEDENTES PERSONALES:

  • Datos clínicos: AM: Diabetes Mellitus 2, glaucoma, hipertensión, neoplasia vesical,
  • Medicación actual: Metformina 850 Mg (663 mg) 1.0 cada 12h, Monoprost 50 CG/Ml colirio 1 cada 30 días, Lorazepam 1Mg 1.0 cada 24 h, Openvás Plus 40/25 MG cada 24h, Amlodipino 10 MG 1.0 cada 24h.
  • Alergias: no medicamentosas conocidas.

EXPLORACIÓN GENERAL:

  • Constantes vitales: TA 160/980 mmHg, FC 102 lpm, FR 15 rpm, SPO2 99% y Tª 36,5ºC. La paciente está consciente y orientada. Eupneica en reposo y sin signos de distrés respiratorio.
  • Auscultación cardiaca: rítmica, no soplos ni extratonos.
  • Auscultación pulmonar: normoventilación en todos los campos.
  • Abdomen: depresible y blando. Masa a nivel de flanco derecho, a valorar tejido celular subcutáneo. Presenta dolor leve a la palpación profunda en hipogastrio, sin defensa .Peristaltismo conservado. No signos de irritación peritoneal.
  • Extremidades inferiores: no edemas ni signos de trombosis venosa profunda.
  • Orina hematúrica en bolsa de orina con 1 l de orina de recogida desde las 09:00h de hoy (ingesta acuosa 2l).

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

  • ECG: sin alteraciones.
  • Analítica sanguínea: Hb 8,7, VCM 89.60, Leucocitos 8.800 y Plaquetas 336.00.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Se realiza la recogida de datos y se valoran las 14 necesidades según Virginia Henderson

1. Necesidad de respiración: Constantes vitales estables, excepto TA y FC ligeramente elevadas provocadas por la presencia del dolor. Ruidos respiratorios normales y rítmicos.

2. Necesidad de alimentación e hidratación: Lleva una dieta sana y equilibrada. Talla 1.59 cm. Peso 60 kg. IMC 22,66 (saludable) .Últimamente más inapetente. Ingesta diaria de 2 litros de agua. Normohidratada.

3. Necesidad de eliminación: Control de esfínteres urinario-fecal. Ritmo de deposición normal. Actualmente, portadora de sonda vesical, orina hematúrica macroscópicamente. En el Centro de Salud se extrajeron coágulos de sangre.

4. Necesidad de movilización y mantenimiento de una postura adecuada: Paciente independiente para las Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD).

5. Necesidad de reposo y sueño: El patrón del sueño normalmente está alterado. Los últimos días refiere descansar muy poco a estar molesta por la sonda vesical.

6. Necesidad de vestirse y desvestirse: Paciente independiente.

7. Necesidad de termorregulación: Afebril. Y durante el ingreso por RTU no tuvo ningún pico febril.

8. Necesidad de higiene y protección de la piel: Paciente independiente para las ABVD. Buen aspecto general. Buen aspecto de piel y mucosas. Ducha diaria. Le ayuda su hija estos días porque tiene miedo a caerse por la bolsa de orina. Boca limpia y con buen aspecto, portadora de dentadura postiza.

9. Necesidad de seguridad y evitar peligros: Muy preocupada y angustiada por su situación actual, ya que refiere dolor intenso que altera el descanso nocturno y a su movilidad.

10. Necesidad de comunicación: Paciente colaboradora, consciente y orientada. Es viuda y vive con una hija. Han venido con ella a urgencias sus dos hijas. No presenta déficits ni visuales ni auditivos.

11. Necesidad de vivir según sus creencias y valores: Creyente y practicante. Los domingos va a misa.

12. Necesidad de trabajar y sentirse realizada: Ha sido ama de casa. Está muy contenta porque sus dos hijas han podido acceder a estudios universitarios.

13. Necesidad de participar en actividades recreativas: Dos días va a pintura al Centro Cívico del barrio. Por las tardes no suele salir de casa, ve la televisión. Para el verano se va su pueblo.

14. Necesidad de aprendizaje: En la actualidad, tiene interés y preocupación por su estado de salud, por los tratamientos pautados y por su pronóstico.

 

DIAGNÓSTICOS NANDA Y PLAN DE CUIDADOS1-5

00132 Dolor agudo r/c su patología m/p expresión facial de dolor.

NOC:

  • 2102 Nivel de dolor.
  • 1605 Control de dolor.
  • 2100 Nivel de comodidad.

NIC:

  • 1400 Manejo del dolor.
  • 2380 Manejo de la medicación.
  • 2210 Administración de analgésicos.

Actividades:

  • Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas.
  • Valorar el nivel de adherencia al tratamiento terapéutico.
  • Ayudar a identificar las causas que hacen que el dolor se incremente (situaciones de estrés, posturas, comidas, etc.) para poder modificarlas.
  • Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o gravedad del dolor y factores desencadenantes.

 

00002 Desequilibrio nutricional. Ingesta inferior a las necesidades r/c incapacidad para absorber los nutrientes m/p falta de interés a los alimentos.

NOC:

  • 1004 Estado nutricional.
  • 1008 Estado nutricional: Ingestión alimentaria y de líquidos.
  • 1014 Apetito.
  • 1612 Control del peso.

NIC:

  • 1120 Terapia nutricional.
  • 1100 Manejo de la nutrición.

Actividades:

  • Proporcionar comidas nutritivas y apetitosas para la paciente.
  • Determinar las preferencias alimentarias de la paciente.
  • Determinar el estado nutricional de la paciente y su capacidad para determinar las necesidades nutricionales.
  • Realizar comidas más completas en las horas de mayor apetito.

 

00146 Ansiedad r/c amenaza para el estado de salud m/p preocupación, inquietud, nerviosismo y dificultad para conciliar el sueño.

NOC:

  • 1211 Nivel de ansiedad.
  • 1205 Autoestima.
  • 1402 Autocontrol de la ansiedad.

NIC:

  • 5820 Disminución de la ansiedad.
  • 5240 Asesoramiento.
  • 4820 Escucha activa.
  • 5230 Aumentar el afrontamiento.

Actividades:

  • Escuchar con atención.
  • Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad.
  • Animar a la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
  • Permanecer con la paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
  • Tratar de comprender la perspectiva de la paciente sobre una situación estresante.

 

00004 Riesgo de infección r/c defensas secundarias inadecuadas: inmunosupresión.

NOC:

  • 1902 Control del riesgo.
  • 1842 Conocimiento: Control de la infección.

NIC:

  • 6550 Protección contra las infecciones.
  • 6540 Control de las infecciones.

Actividades:

  • Observar y comunicar los signos de infección.
  • Valorar la temperatura de la paciente.
  • Garantizar una manipulación aséptica.
  • Identificar los factores de riesgo de infección.
  • Controlar de cerca a la paciente en busca de signos y síntomas de infección.

 

EVOLUCIÓN

Se recambia sonda vesical y lavados con suero fisiológico. Se procede a dar el alta a domicilio. En cuanto a las recomendaciones:

  • Beber abundantes líquidos.
  • Portar sonda vesical a bolsa durante 5 días y retirada posterior en su Centro de Salud.
  • Tardyferon 1 comp c/24 h en ayunas.
  • Si complicaciones acudir a urgencias.

 

EVALUACIÓN

Tras aplicar el plan de cuidados individualizado durante la estancia en urgencias, la paciente evoluciona de manera favorable. Mentalmente está más receptiva a los cuidados y se manifiesta más tranquila. Con un informe de alta irá a su centro de Salud.

A los 5 días acude a su Centro de Salud y retira su enfermera la sonda vesical. Orina después de forma espontánea y sin ninguna incidencia. La paciente se encuentra más animada y comienza a recuperar el apetito.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Bulechek G, Butcher H. McCloskey J. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª ed. Barcelona. Elsevier; 2019.
  2. Johnson M, Bulechek G, Butcher H, McCloskey-Dochterman J, Maas M, Moorehead S, et al editores. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. Diagnósticos enfermeros, resultados e intervenciones. 2 ed. Madrid: Elsevier; 2007.
  3. Luis Rodrigo MT, Fernández Ferrín C, Navarro Gómez MV. De la Teoría a la Práctica. Las necesidades de Virginia Henderson. 2005. Barcelona.
  4. Morread S, Johnson M, Maas M L, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 7ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.
  5. NANDA International. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y clasificación. 2018-2020. Barcelona: Elsevier; 2018.

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