Proceso quirúrgico en la cirugía de cataratas.

3 septiembre 2022

AUTORES

  1. Laura Cetina Pérez. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  2. María del Carmen Echeverría Sánchez. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  3. Rocío Maldonado Lario. Enfermera Hospital Ernest Lluch. Calatayud.
  4. Manuel Manzano Viñuales. Enfermero Hospital Hernán Cortés Miraflores. Zaragoza.
  5. Ana Lear Claveras. Enfermera Centro de Salud de Ejea de los Caballeros. Zaragoza.
  6. Alberto Maldonado Lario. Enfermero Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

La catarata es la opacidad del cristalino. Es la causa de ceguera más frecuente y es más frecuente en personas mayores. Puede desarrollarse en uno o ambos ojos, pero no evolucionan al mismo ritmo. Hay diferentes tipos, la más frecuente es la congénita. La sintomatología progresa conforme avanza la catarata, el principal síntoma es la pérdida de visión. Para su diagnóstico se realiza la anamnesis, el examen de agudeza visual, con lámpara de hendidura, de retina y una tonometría de aplanamiento. El tratamiento definitivo es la cirugía de catarata y la técnica más frecuente es la facoemulsificación con implantación de lente intraocular.

 

PALABRAS CLAVE

Cataratas, cirugía, proceso, protocolo, facoemulsificación.

 

ABSTRACT

Cataract is the clouding of the lens of the eye. It is the most common cause of blindness and is more common in older people. It can develop in one or both eyes, but they do not evolve at the same rate. There are different types, the most common being congenital. Symptoms progress as the cataract progresses, the main symptom being loss of vision. Diagnosis is based on anamnesis, a visual acuity test with slit lamp, retinal examination and flattening tonometry. The definitive treatment is cataract surgery and the most common technique is phacoemulsification with intraocular lens implantation.

 

KEY WORDS

Cataract, surgery, process, protocol, phacoemulsification.

 

DESARROLLO DEL TEMA

INTRODUCCIÓN:

La catarata es la opacidad o dispersión de la luz, de forma progresiva, del cristalino (normalmente transparente), por haber proteínas de elevado peso molecular o por romperse la estructura del cristalino. Esto causa pérdida de la visión, siendo en algunas ocasiones total. Estas personas sienten que ven a través de un cristal empañado, viendo las cosas borrosas, confusas o con menos coloración1-5.

Es la causa de ceguera más frecuente del mundo. Afecta con mayor frecuencia a grupos de entre 50-70 años, aumentando su prevalencia con la edad, el uso prolongado de corticoides, exposición elevada al sol, el tabaco, diabetes, obesidad, hipertensión, lesión o inflamación y cirugía anterior del ojo, beber excesivamente alcohol, traumatismos y uveítis1,5-7.

Puede desarrollarse. En uno o ambos ojos. Cuando se desarrolla en ambos ojos no evolucionan al mismo ritmo. Las etapas de desarrollo de la catarata son1,6:

  • Incipiente: comienza a desarrollarse en la periferia y avanza hacia el centro progresivamente en forma de puntos. Si se detuviese la progresión aquí, la afectación de la visión sería muy leve.
  • Intumescente: Aparece retención hídrica, que produce edema del cristalino. Esto hace que se reduzca la amplitud de la cámara anterior porque el edema empuja al iris. Este edema opaca la visión por la sombra que genera el iris al cristalino.
  • Madura: el cristalino al perder el sobrante de líquido, se retrae y forma opacidades gris-marrón. Esto hace que el cristalino se pueda separar de su cápsula y así quedar libre para la cirugía.
  • Hipermadura: el cristalino se vuelve completamente homogéneo, sigue perdiendo líquido, la cámara anterior sigue aumentando su profundidad y el núcleo se reblandece o se forman depósitos de sales, dificultando el acceso quirúrgico.

 

Los tipos de cataratas que nos podemos encontrar son1,6,7:

  • Según la etiología:
    • Alteraciones del desarrollo: afectado el crecimiento de las fibras lenticulares más disminución de la transparencia del cristalino.
    • Adquiridas: por múltiples causas.
  • Según la localización de la opacidad:
    • Cataratas nucleares: en el núcleo del cristalino. Al principio cursan con miopía (por el aumento del índice de refracción), pero a veces con mejora de visión. Progresivamente el cristalino se vuelve más denso y amarillo nublando más la visión. Puede llegar a pigmentarse marrón. Este aumento de la pigmentación puede llegar a producir dificultades en el reconocimiento de los colores.
    • Cataratas corticales: al principio aparece con opacidades o líneas blancas (“rayos de bicicleta”) en la corteza periférica del cristalino. Progresivamente avanza hacia el centro dificultando el paso de luz.
    • Cataratas subcapsulares:
      • Anterior: debajo de la cápsula del cristalino.
      • Posteriores: frente a la cápsula posterior, con migración epitelial del cristalino. Al principio, cerca de la parte posterior del cristalino, en la trayectoria de la luz, aparece una zona opaca. Interfiere con la agudeza visual, reduce la visión de la luz intensa y por la noche se produce deslumbramiento o halos alrededor de las luces. Progresa más rápidamente que otras cataratas.
    • Catarata en “árbol de navidad”: los depósitos policrómicos se encuentran en la corteza profunda y en el núcleo del cristalino. Estos depósitos simulan un árbol de navidad, de ahí su nombre.
  • Según el grado de madurez:
    • Catarata inmadura: opacidad dispersa y zonas de alta transparencia.
    • Catarata en evolución: opacidad inicial, no comprometido la totalidad del cristalino.
    • Catarata hipermadura: deshidratación del cristalino, se forman arrugas en la cápsula anterior del cristalino contrayendo la opacidad.
    • Catarata Morganiana: secundario a la hipermadura, pero con hundimiento de la corteza por su licuefacción.
  • Según la edad de aparición:
    • Cataratas congénitas: se nace con ellas o se desarrollan durante la infancia. Pueden ser genéticas o deberse a traumatismo o infección intrauterina. También puede producirse por distrofia miotónica, galactosemia, neurofibromatosis tipo 2, rubéola, sarampión, herpes simple, mutación genética autosómica dominante, síndrome de Down, etc. En este tipo de catarata no siempre está afectada la visión, pero en el caso de encontrarse afectada puede eliminarse al poco de detectarse.
    • Catarata infantil: secundario a rubéola o síndrome de Lowe.
    • Catarata juvenil: por lesiones oculares o uveítis. La diabetes también se relaciona.
    • Catarata presenil.
    • Catarata senil: la más frecuente. Afecta a personas mayores de 50 años. Bilateral, se inicia de forma asimétrica, porque se encuentra afectada la proteína de la lente del ojo.
  • Por enfermedades sistémicas, como:
    • Diabetes.
    • Dermatitis simétrica.
    • Distrofia miotónica.
    • Neurofibromatosis tipo II.
  • Catarata secundaria/complicada: por lesiones oculares.
  • Catarata tóxica: por corticoides sistémicos, clorpromazina, sales de oro e inhibidores de la colinesterasa.

Las cataratas se acompañan de disminución de la agudeza visual progresiva, visión borrosa, tenue o nublada, aumento en la dificultad de la visión nocturna, sensibilidad a la luz, necesidad de luz más brillante para la agudeza visual, se ven halos alrededor de la luz, cambios frecuentes de los cristales de las gafas, decoloración o se ven los colores más amarillos, diplopía y se encuentra comprometido la visión de contraste, la saturación del color y el deslumbramiento. Al principio el paciente no se da cuenta porque la visión no se encuentra muy afectada e incluso puede leer sin gafas graduadas porque hay un aumento de la capacidad refractaria. El grado de pérdida de la visión depende de su localización1,6-8.

 

El diagnóstico es mediante la anamnesis y una serie de exámenes, que son1,4:

  • Examen de agudeza visual: con tabla optométrica, se tapa un ojo y se deben leer una serie de letras con el ojo descubierto.
  • Examen con lámpara de hendidura: para ver de forma más amplia las estructuras delanteras del ojo. Es un microscopio que emplea una luz intensa para ver la córnea, iris, cristalino y el espacio entre el iris y la córnea. Permite ver estas estructuras en pequeñas secciones y así detectar pequeñas anormalidades.
  • Examen de la retina: para preparar el ojo se instilan unas gotas en el mismo para dilatar las pupilas y así poder ver la retina. Con una lámpara de hendidura o con un oftalmoscopio se puede visualizar si hay signos de catarata.
  • Tonometría de aplanamiento: mide la presión que el líquido ejerce en el ojo.

El tratamiento depende del momento evolutivo en que se encuentra la catarata y de su etiología. El momento en el que se decide tratar con cirugía es porque se encuentra en el momento evolutivo de madurez. La cirugía de catarata es el único tratamiento eficaz, por lo que vamos a tratarla más en profundidaz1,6,8.

La cirugía consiste en dejar la cápsula posterior del cristalino para poder colocar una prótesis sobre ella, denominada lente intraocular. Existen 3 técnicas, la extracapsular (se extrae casi totalmente el cristalino), facoemulsificación (se fragmenta el núcleo a través de ultrasonidos y se aspiran) y la cirugía láser (con el láser se realizan las incisiones y se ablanda la catarata, el resto es parecido a la facoemulsificación)3,5,9.

La facoemulsificación es la técnica más usada por sus ventajas: incisión más pequeña, no precisa puntos de sutura y, por lo tanto, la recuperación visual es más rápida. Pero, es una técnica más difícil de realizar y tiene un coste más elevado. Para cataratas más duras es necesario realizar la extracapsular3,6,7.

 

PROCESO QUIRÚRGICO:

Preoperatorio:

El oftalmólogo realizará un examen completo del ojo y pruebas oculares, como ecografía para medir el tamaño y la forma del ojo. Con un ultrasonido o sistema de escaneo con láser medirá el ojo para poder determinar la mejor lente intraocular (LIO) que el paciente necesite para poder ver sin necesidad de usar gafas graduadas9,10.

La LIO no se ve ni se siente, no requiere ningún cuidado especial, pasa formar parte del ojo de forma permanente. Hay varios tipos de lente, como las monofocales (corrigen miopía e hipermetropía, requiere el uso de gafas de visión intermedia y próxima tras la cirugía) de enfoque fijo o acomodativas, las tórica (corrigen el astigmatismo) y las multifocales (corrigen miopía, hipermetropía, astigmatismo, visión intermedia y/o próxima, no requiere gafas tras la cirugía). Pueden ser de plástico (si es duro requiere aplicar puntos de sutura a la incisión), acrílico o silicona y algunas pueden proteger de la luz. El oftalmólogo decidirá que lente necesita el paciente de forma individualizada3,10.

Buena limpieza de los párpados 2 días antes de la cirugía y, más inmediatamente, justo antes de la cirugía, se administrarán gotas midriáticas para dilatar la pupila y gotas antibióticas profilácticas y se realizará una buena limpieza de la zona operatoria7,11.

 

Cirugía:

La cirugía consiste en retirar el cristalino y sustituirlo por una lente intraocular artificial. Hay ocasiones en que no es posible colocar la LIO, por lo que se corrige la visión con gafas graduadas1. Es una cirugía ambulatoria, por lo que no precisa ingreso hospitalario. La duración es de menos de una hora1,10.

Se comprueba que el material y el aparataje está preparado y funciona correctamente. Los aparatos que se usan son: microscopio, mesa quirúrgica, silla de los cirujanos y enfermera instrumentista, mesa del instrumental, monitor de vídeo y equipo de facoemulsificación (FACO). En la mesa del instrumental se preparará el custom pack (paquete quirúrgico estéril con todo el material fungible básico (paño cubre mesa, campo quirúrgico, gasas, paño para secar las manos, batas y jeringas)) y, además, se preparará, en orden de utilización, las tijeras, el blefarostato, las pinzas de córnea, el cistitomo, las pinzas de capsulorrexis, las pinzas de McPherson, los manipuladores (espátula, gancho de manipulador de LIO Sinskey y botón de camisa y Chopper Nagahara), los cuchilletes, los viscoelásticos, las jeringas y cánulas, la solución salina balanceada (BSS), la LIO, las hemostetas, suturas, anestésicos y la acetilcolina11.

Antes de realizar la incisión de administrar unas gotas anestésicas en el ojo a intervenir y una sedación ligera del paciente para que esté relajado durante la intervención7.

La técnica quirúrgica es la siguiente7,11:

  1. Incisión corneal con bisturí (1,8 – 3,2 mm) y paracentesis con lanceta o bisturí (número 15). El lugar depende de si se va a usar para reducir el astigmatismo.
  2. Inyección de viscoelástico para ampliar el espacio y trabajar con mayor seguridad.
  3. Capsulorrexis: con el cistotomo se comienza con la rotura de la cápsula anterior del cristalino y con ayuda de las pinzas de Utrata se realiza la rotura circular continua.
  4. Hidrodisección: al inyectar el BSS bajo la cápsula anterior, pasa al espacio posterior y así se libera el córtex permitiendo que se pueda movilizar. Se hidrata el cristalino.
  5. Facoemulsificación de la catarata a través de diferentes técnicas.
  6. Irrigación/aspiración (I/A) del núcleo del cristalino que ha sido extraído y se aspiran las masas que quedan con una pieza de mano.
  7. Plegado de la LIO según recomendaciones del fabricante. Para manipularla es mejor hacerlo con pinzas atraumáticas para no dañarla.
  8. Antes de introducir la LIO algunos cirujanos realizan el pulido de la cápsula posterior. Se realiza con cánulas pulidoras o con la I/A. Una vez pulida se introduce la LIO con un manipulador (tipo espátula, Sinsky o botón de camisa).
  9. Una vez bien colocada la LIO, con la I/A se retira el viscoelástico y así reducir la presión intraocular. Las incisiones de los bordes se cierran mediante hidratación con BSS (se produce un edema pequeño que sella los bordes). En el caso de que no selle correctamente se puede poner un punto de sutura tipo nylon 10/0.
  10. Se administra antibiótico profiláctico intracamerular.

 

Postoperatorio:

Tras la intervención el paciente debe llevar un parche hasta que el médico crea conveniente y se le dará unas gotas oftálmicas como tratamiento antibiótico profiláctico, antiinflamatorio y cicatrizante. Es recomendable que los primeros días esté acompañado7,9,10,12.

Hay que seguir una serie de recomendaciones9,11,12:

  • No frotar ni apretar el ojo. Si aparecen secreciones se debe secar el ojo suavemente con una gasa limpia.
  • Evitar que entre agua y/o jabón al ojo mientras se lava la cara o se ducha.
  • Evitar el aumento de la presión intraocular, evitando los grandes esfuerzos como agacharse o coger objetos muy pesados.
  • Seguir el tratamiento correctamente, evitar tocar el ojo con el colirio y hay que lavarse las manos cada vez que se apliquen las gotas.
  • Se puede leer, ver la televisión y salir a la calle, pero en la calle se deben usar gafas de sol.

Al principio se ve borroso, hasta que se cura el ojo y se acomoda. Los colores se ven más brillantes por la LIO y porque el paciente se ha acostumbrado a la coloración amarillenta o marrón de la catarata. Debido a la luz del microscopio el paciente puede referir ver rojizo o halos transitorios, esto desaparece en pocas horas7,10.

Hay que avisar si el paciente comienza con pérdida de la visión, persiste el dolor, la zona se encuentra enrojecida, los párpados están hinchados o ve haces de luz o puntos10.

 

CONCLUSIONES

A pesar de que el tratamiento definitivo es la cirugía de catarata, el paciente tiene otras alternativas antes de operarse, siempre debe estar seguro y bien informado antes de someterse a una cirugía. Aun así, la cirugía es una buena alternativa, con una recuperación rápida y es una intervención segura que los cirujanos practican día a día.

 

BIBLIOGRAFÍA

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  12. Boyd K. Operación de cataratas [Internet]. American Academy of Ophthalmology: David Turbert; 25 julio 2022 [citado 31 julio 2022]. Disponible en: https://www.aao.org/salud-ocular/enfermedades/cataratas-cirugia

 

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