Programa de salud sobre la detección temprana de trastornos de la conducta alimentaria en centros de atención primaria.

21 diciembre 2023

AUTORES

  1. Ana Cristina Santiago Couso. Enfermera Hospital San Juan de Dios, Zaragoza.
  2. Ana Isabel Sanz Domingo. Enfermera Centro de Salud Garrapinillos, Zaragoza.
  3. Iris Martín Lanzuela. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  4. Susana Martinez Cabriada. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  5. Almudena Brualla Rodríguez. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  6. Ana Cristina Bastarós Andrés. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

 

RESUMEN

Introducción: Los Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA) son la tercera enfermedad crónica más frecuente entre la población adolescente. Su prevalencia ha aumentado en las últimas décadas, encontrándose un pico de incidencia en las mujeres entre 13 y 18 años. La detección temprana del problema es el tipo de prevención más eficaz para mejorar el pronóstico de esta enfermedad.

Objetivo principal: Elaborar un programa de salud para profesionales sanitarios y de Enfermería de Atención Primaria sobre la detección temprana de Trastornos de la Conducta Alimentaria.

Metodología: Se ha realizado una amplia revisión bibliográfica para actualizar el problema de estudio, así como entrevistas a diferentes expertos/as en la materia, y se ha diseñado un programa de salud para Enfermería de Atención Primaria.

Desarrollo: El programa consta de 3 sesiones, en las que se ofrece información básica sobre los TCA y se trabajan estrategias como el desarrollo de una correcta relación terapéutica, manejo de recursos y derivación, resolución de casos prácticos y elaboración de check-list para detección temprana de los casos.

Conclusión: Debido al aumento de este tipo de trastornos en la población joven se considera importante una mayor formación desde los centros de salud puesto que son, con frecuencia, el primer punto de contacto con los servicios sanitarios en casos de Salud Mental.

 

PALABRAS CLAVE

Trastornos de la conducta alimentaria, anorexia, bulimia, atención enfermería, prevención secundaria, diagnóstico precoz, atención primaria.

 

ABSTRACT

Introduction: Eating disorders (ED) are the third most frequent chronic disease among the adolescent population. Its prevalence has increased in the last decades, finding a peak incidence in women between 13 and 18 years. The early detection of the problem is the most effective technique to improve the prognosis of this disease.

Objectives: Develop a health program for Primary Healthcare professionals and nurses of Primary Health Care about the early detection of eating disorders.

Methodology: An extensive bibliographical research has been carried out to update the study problem, as well as interviews with different experts in the field, and a health program for nurses in Primary Healthcare has been designed.

Development: The program consists of 3 sessions, in which basic information about de ED is offered, and strategies are developed such as the development of a correct therapeutic relationship, management of resources and referral, resolution of practical cases and preparation of a check-list for early detection.

Conclusions: Due to the increasement of this type of disorders in the young population, it is well considered to provide more training to Primary Healthcare centers, since they are often the first point of contact with health services in Mental Health cases.

 

KEY WORDS

Eating disorders, anorexia nervosa, bulimia nervosa, nursing care, early diagnosis, secondary prevention, primary healthcare.

 

INTRODUCCIÓN

En la actualidad, uno de los principales problemas de salud mental en población joven son los trastornos de la conducta alimentaria (TCA). Constituyen la tercera enfermedad crónica más frecuente en la adolescencia y primera juventud1.

Sistemas de clasificación de las enfermedades mentales tales como CIE-10 y DSM-V dividen los TCA en tres grandes categorías: anorexia nerviosa (AN), bulimia nerviosa (BN) y trastornos de la conducta alimentaria no especificados (TCANE). En estos últimos se incluyen casos que no cumplen todos los criterios diagnósticos de los grupos anteriores pero en los que sí existe una alteración de la conducta2.

En los últimos años ha habido un incremento en la incidencia y prevalencia de los TCA3 fundamentalmente entre mujeres adolescentes y jóvenes. Si bien existe discrepancia entre los estudios y variabilidad entre los diferentes tipos de trastornos, la edad de inicio general de mayor riesgo está comprendida entre los 13 y 18 años4.

En España, la incidencia de anorexia nerviosa es de 8/100000 población por año y de 12/100000 en la bulimia nerviosa. En cuanto a prevalencia, en la población adolescente femenina se acepta un 0,5-1% de AN, un 1-3% de BN y un 3% de TCANE, destacando el trastorno por atracón. La prevalencia total sería entre el 4,1% y el 6,41% de población. La proporción mujer/hombre en TCA es de 10/15,6.

Los TCA no son enfermedades de comienzo súbito, se instauran poco a poco de manera sutil, por lo que resultan imperceptibles en sus inicios, tanto para la persona que lo sufre como para su familia y los responsables de su salud (tutores, sistema sanitario)7.

La causa de los TCA se entiende como biopsicosocial7. Los factores de desarrollo de la enfermedad se clasifican en predisponentes (psiquismo individual, familia y contexto sociocultural), precipitantes (estrés, régimen y pérdida ponderal de peso) y de cronificación o mantenimiento, asociados al entorno3.

El tratamiento de estos trastornos exige colaboración multidisciplinar y puede realizarse en diferentes niveles de atención8. Se abordan objetivos a nivel físico (corrección de alteraciones y restablecimiento de peso), psicológico y social9, buscando el apoyo de la familia y la reeducación sanitaria de la paciente, en la que enfermería juega un importante papel.

Dentro de la patología mental, algunos autores han mostrado que, los pacientes con TCA, son los que presentan una menor adherencia al tratamiento10, principalmente debido a que no tienen conciencia de enfermedad y, por lo tanto, no ven la necesidad de seguir las pautas de tratamiento sugeridas por los profesionales sanitarios, por considerarlas innecesarias y suponer un cambio importante de hábitos11.

El pronóstico de estas patologías difiere según los diferentes tipos. A pesar de ello, para todos los TCA, el mejor indicador de buen pronóstico es un breve periodo de tiempo entre el inicio del trastorno y el diagnóstico del mismo12.

Existen estudios que demuestran que 5 años antes del diagnóstico de TCA13, las y los pacientes acudieron a su centro de salud por diversos síntomas psicológicos, gastrointestinales o ginecológicos que de haberse identificado antes habrían ralentizado o incluso frenado la evolución de la enfermedad.

Algunas de las señales de alerta para detectar un posible riesgo de padecer un TCA son: cambios en los hábitos alimentarios (uso de dietas injustificadas, etc.), cambios de peso sin explicación aparente, problemas en la menstruación, dificultad en relación con la imagen corporal, obsesión por el ejercicio físico o conductas extravagantes o extrañas que la persona antes no hacía (estado depresivo o irritable, disminución de la concentración y las relaciones sociales)14.

Con todo ello, se puede considerar que en lo referente a los TCA, tratar de modificar los comportamientos de la población podría reducir la incidencia y prevalencia de dichas enfermedades. Sin embargo, los programas preventivos dirigidos a personas con estas patologías (prevención primaria) no acaban de demostrarse eficaces7. Algunos estudios remarcan que, por ejemplo, charlas divulgativas en el medio escolar podrían resultar contraproducentes, ya que, buscando prevenir, puede generarse un efecto de pánico con el que magnifiquemos conductas propias de determinada edad, pasajeras y exentas de gravedad9.

Se deduce por lo tanto que una parte importante del estudio sobre estas enfermedades debe basarse en una buena prevención secundaria, centrada en el pensamiento ampliamente extendido de que una detección temprana de los TCA mejora su pronóstico15. Se estima que el retraso en el diagnóstico y el inicio de un tratamiento adecuado es de un año para la anorexia nerviosa y más de cuatro para la bulimia12.

Los profesionales sanitarios deben estar formados sobre TCA debido al impacto económico que suponen para la Seguridad Social, determinado por la dificultad y tiempo prolongado de tratamiento, el riesgo de cronificación y las múltiples recaídas, el riesgo de suicidio y la elevada comorbilidad16. Deben ser conocedores de los criterios diagnósticos de estas enfermedades (ANEXO 1), los criterios de derivación y los recursos de la comunidad autónoma en la que se encuentran.

Por todo lo expuesto, parece pertinente realizar un programa de salud dirigido a profesionales sanitarios de AP ya que serán ellos los que decidan tratar o derivar los casos que llegan a sus consultas tras valorar la magnitud del problema15.

Según la NANDA, son muchas las intervenciones que enfermería puede llevar a cabo desde Atención Primaria en cuanto al tratamiento de pacientes con TCA (ANEXO 2)17.

Por último, se destaca la existencia de trabajos anteriores orientados a la actuación de la enfermería comunitaria en los TCA, en los que se explicita la necesidad de formación específica y experiencia para asegurar la capacitación, anticiparse a los problemas y garantizar unos cuidados de calidad18.

 

OBJETIVO

Elaborar un programa de salud para Enfermería y otros/as profesionales sanitarios de Atención Primaria sobre la detección temprana de Trastornos de la Conducta Alimentaria.

 

METODOLOGÍA

Para la realización de este trabajo, se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica entre los meses de enero y marzo de 2019. Se han utilizado bases de datos tanto específicas de Enfermería como de Ciencias Biomédicas.

Los criterios de selección han sido los siguientes:

  • Margen de 10 años desde su publicación (2009). Existen algunas referencias que no cumplen este criterio, pero se vio oportuno incluirlas.
  • Centrado en el tema.
  • En inglés o español.

 

Las palabras clave según tipo de indicadores son:

  • Decs: Trastornos de la Conducta Alimentaria, anorexia, bulimia, Atención Enfermería, Prevención Secundaria, Diagnóstico Precoz, Atención Primaria.
  • Mesh: Eating disorders, early diagnosis, anorexia nervosa, bulimia nervosa, nursing care, Enfermería comunitaria.

 

Se utilizaron para realizar la búsqueda los operadores booleanos AND y OR.

En España existen asociaciones que luchan por aumentar la visibilidad e investigación de los TCA, tales como la Asociación en Defensa a la Atención de la Anorexia Nerviosa y Bulimia (ADANER), la Federación Española de Asociaciones de Ayuda y Lucha contra la Anorexia y Bulimia Nerviosas (FEACAB) o la Asociación Española de Psicología Clínica para la Prevención y Tratamiento de los Trastornos de la Conducta Alimentaria (APTAB).

En Aragón cabe destacar la asociación pionera, Zarima – Prevención (1999), perteneciente a la Unidad Mixta de Investigación del Hospital Clínico Universitario de Zaragoza. Existen asociaciones más recientes, tales como ARBADA o la Fundación APE, que trabajan activamente en programas de prevención y educación sanitaria, dirigidos tanto a familiares de afectados como a profesionales sanitarios, con el fin de formar y concienciar acerca de los TCA.

Además de la revisión bibliográfica, para la obtención de información se ha pedido ayuda a diferentes profesionales en la materia, tales como la Psiquíatra de la UCE del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Maite Zapata, y Raquel Pallás, Psicóloga Clínica con un amplio currículum en el ámbito de los TCA y diez años de experiencia en la Unidad de Trastornos de la Conducta Alimentaria del anteriormente citado hospital.

No se les realizó entrevista como tal, pero dispensaron información, materiales de trabajo, artículos y guías clínicas que constan en la bibliografía de este trabajo, y que ellas mismas consideraron relevantes para el tema a tratar.

Por último, para el diseño del programa de salud, se siguió la metodología que concibe estos programas como procesos cíclicos que cuentan con diferentes fases que van desde la identificación de necesidades hasta la evaluación de forma dinámica y continua19, 20.

 

DESARROLLO

JUSTIFICACIÓN:

El programa de salud desarrollado a continuación se llevará a cabo en el centro de salud Actur Sur. Dicho centro pertenece al Sector Zaragoza I. Tiene una población de 15676 habitantes, el 17% menores de 15 años21. El programa que se va a desarrollar se centra en la población infanto-juvenil del barrio, de 13 a 18 años, ya que es la edad en la que encontramos mayor incidencia de casos de TCA.

El centro de salud Actur Sur cuenta, además, con una Unidad de Salud Mental de adultos (USM), y se asocia a la Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil (USMIJ) del centro de Salud Actur Oeste.

Se justifica la pertinencia del programa con el hecho de que en dicho centro de salud no existen protocolos de atención a pacientes con sospecha de TCA en las consultas de pediatría y medicina comunitaria. Además, refieren no haber recibido en ningún momento sesiones formativas acerca de este tema que incluyesen al personal de enfermería.

 

POBLACIÓN DIANA:

El programa de salud irá dirigido a enfermeras, pediatras y médicos de familia del centro de salud Actur Sur.

En total, dicho centro cuenta con una enfermera pediátrica, dos pediatras, once enfermeras comunitarias y once médicos de medicina general.

La captación de los profesionales se realizará de manera presencial. Tras hablar con el coordinador del centro, se repartirá en las reuniones de equipo un díptico informativo con la información básica del programa de salud, al que se apuntarán de manera voluntaria, con un mínimo de 10 asistentes y un máximo de 25.

 

OBJETIVOS:

Objetivo general:

  • Concienciar a los profesionales sanitarios de Atención Primaria en contacto con población en riesgo de padecer un Trastorno de la Conducta Alimentaria de la importancia de la detección temprana de la enfermedad para mejorar el pronóstico de la misma.

 

Objetivos específicos:

  • Aumentar el conocimiento de los profesionales sanitarios de Atención Primaria acerca de los síntomas de un Trastorno de la Conducta Alimentaria.
  • Ofrecer estrategias prácticas y aplicables para optimizar el cribado en Atención Primaria de los y las pacientes en los que se sospeche de un inicio de Trastorno de la Conducta Alimentaria.

 

DESARROLLO DE LAS SESIONES:

Antes de comenzar con el desarrollo de las sesiones del programa, cabe destacar que, aunque la idea principal sea centrarse en los pacientes de 12 a 18 años, la información sobre TCA, las herramientas y todo lo propuesto a continuación será aplicable también al paciente adulto.

Además, se ha de tener presente que el objetivo principal del programa será despertar la conciencia de los profesionales sanitarios acerca de la importancia de un diagnóstico precoz de TCA que mejore el pronóstico del mismo, para evitar alargar el proceso de enfermedad. A base de informar, ofrecer herramientas y realizar actividades didácticas y en grupo, se tratará de que el personal del Centro de Salud se mantenga alerta ante los nuevos posibles casos.

 

SESIÓN 1: Información básica sobre los TCA y relación terapéutica.

OBJETIVOS OPERATIVOS:

  • Identificar la clínica de los Trastornos de la Conducta Alimentaria y poder nombrar al menos diez de los primeros síntomas más frecuentes.
  • Describir los componentes principales de una buena relación terapéutica.

 

TÉCNICA Y CONTENIDO TEMÁTICO:

La sesión tendrá una duración aproximada de dos horas y se proyectará un PowerPoint con el contenido temático. Durante la primera hora se aportarán datos epidemiológicos, factores de riesgo y clínica del TCA, así como los primeros síntomas habituales de los dos trastornos más frecuentes: bulimia y anorexia nerviosa.

La segunda mitad de la sesión se dedicará a comentar el concepto de relación terapéutica, partiendo siempre de los conceptos de escucha activa y empatía(22) como clave para favorecer la mayor adherencia al tratamiento de la paciente. Debe favorecerse la comunicación médico – enfermera y el trabajo en equipo para aumentar el bienestar de la paciente y sus familiares.

Los últimos 20 minutos de la clase se dedicarán a un brainstorming y un simulacro de entrevista clínica.

 

MATERIALES:

Recursos humanos: dos enfermeras que darán la charla.

Recursos materiales:

  • Sala cedida por el centro de salud, con ordenador y proyector.
  • Pen drive con presentación de PowerPoint.
  • Paquete de folios y bolígrafos para los asistentes.

 

EVALUACIÓN

Al final de la sesión se le pedirá a los asistentes que escriban en un folio, que se recogerá después, al menos tres de los primeros síntomas de un TCA.

El brainstorming con ‘Frases que no se deben decir a una paciente con TCA’ (Ej.: “¿Y tú porqué no comes?”) servirá para evaluar de manera subjetiva los conocimientos acerca de la relación terapéutica.

Se pedirá a dos voluntarios que simulan una primera consulta a una paciente, que deberá referenciar un TCA no diagnosticado. El resto de los asistentes podrá corregir y aportar ideas al trabajo de sus compañeros.

 

SESIÓN 2. Decisión de tratamiento, recursos del Salud y derivación a otras unidades.

OBJETIVOS OPERATIVOS:

  • Reconocer cuales son los signos y síntomas que permiten decidir la derivación de un paciente con TCA de Atención Primaria a otro servicio sanitario.
  • Identificar las herramientas recomendadas para el cribado de pacientes con sospecha de TCA.

 

TÉCNICA Y CONTENIDO TEMÁTICO:

La sesión, al igual que la primera, durará dos horas y se dividirá en dos bloques principales, con una presentación de PowerPoint.

En el primer bloque se mostrarán los algoritmos recomendados por el Ministerio de Sanidad (ANEXO 4) acerca de cómo cribar a los pacientes de 12 a 18 años en consulta de atención primaria para descartar un TCA: los test y las escalas que se les deben pasar y qué hacer cuando se confirman las sospechas.

En segundo lugar, se enumerarán y explicarán los recursos infanto-juveniles del Salud en materia de TCA23, tanto de Zaragoza al completo como los específicos del sector 1(ANEXO 5).

MATERIALES:

Recursos humanos: dos enfermeras que darán la charla.

Recursos materiales:

  • Sala del centro de salud, con ordenador, proyector y pendrive.
  • Algoritmos de cribado y derivación impresos para cada consulta. Añadirlos además a la base de datos del ordenador.

 

EVALUACIÓN:

La evaluación de la segunda sesión tendrá lugar en la tercera y última, ya que es un compilado en el que se evaluarán todos los conocimientos adquiridos con anterioridad.

 

SESIÓN 3. Casos prácticos y elaboración de un Check – List.

OBJETIVOS OPERATIVOS:

  • Comprobar el nivel de conocimientos adquiridos por los y las profesionales sanitarios del centro de manera didáctica.

 

TÉCNICA Y CONTENIDOS TEMÁTICOS:

Al igual que las dos sesiones anteriores, durará dos horas.

Se comenzará con un breve repaso de la clínica de un TCA. A partir de ahí, se repartirán tres ejemplos de entrevistas clínicas realizadas en consulta a pacientes anónimas para tratar de, entre todos, aportar ideas sobre qué le está pasando a la paciente y que deberíamos hacer a continuación.

Se buscará después la elaboración de un check-list, así como determinar sus criterios de rellenado, partiendo de la idea de encuesta fácil con pocos ítems que hacerles a las pacientes que en consulta refieran comentarios o actitudes que nos hagan sospechar de un posible TCA.

Una vez acabado, el check-list se añadirá a las bases de datos de los ordenadores de las consultas de enfermería y medicina del centro.

MATERIALES:

Recursos humanos: dos enfermeras que impartirán la charla.

Recursos materiales:

  • Sala del centro de salud, ordenador, proyector.
  • Papel y bolígrafo para cada asistente.
  • Fichas ejemplares impresas (una por paciente).

 

EVALUACIÓN:

Toda la sesión en sí, con la resolución de los casos prácticos ayudará a evaluar de manera subjetiva los conocimientos adquiridos sobre clínica de un TCA, relación terapéutica, derivación y recursos del Salud.

Si al acabar las tres sesiones se determinara que no se han adquirido los conocimientos esperados, se plantearía la realización de una cuarta sesión en la que se reforzaría lo expuesto anteriormente, permitiendo a los profesionales sanitarios del centro que creasen una batería de preguntas con dudas que se responderían en dicha sesión.

 

EVALUACIÓN

  • ESTRUCTURA:

Con los indicadores de estructura presentados a continuación se tratará de evaluar lo que se necesita y lo que se ha obtenido en cuanto a recursos materiales y humanos para el desarrollo del programa.

  • Número de incidencias en cuanto a la falta de espacios, material electrónico e impresos. Se registrará en una hoja de seguimiento de las actividades después de cada sesión.
  • Número de otro tipo de incidencias durante las sesiones. Tanto las manifestadas por los asistentes como las detectadas por los profesionales sanitarios encargados del programa.

 

  • PROCESO:

Con los siguientes indicadores se evaluará cómo se lleva a cabo el programa de salud, en cuanto al desarrollo funcional de las sesiones.

  • Número de asistentes / total profesionales en el centro a los que se les ofertó participar en el programa.
  • Sesiones realizadas / total de sesiones programadas.
  • Horas dedicadas a cada sesión / horas preparadas para cada sesión.

 

  • RESULTADOS:

La evaluación de la consecución o no de los objetivos determinados en la planificación del programa se dividirá en dos bloques: la evaluación inmediata al acabar cada sesión, y la evaluación tardía, un año después del fin del mismo.

Evaluación inmediata:

  • Procesos evaluadores después de cada sesión, plasmadas en los desarrollos de las sesiones mostrados anteriormente.
  • Tercera sesión: Encuestas o resolución de casos prácticos al acabar el programa (evaluará conocimientos y habilidades adquiridos por los participantes).

 

Evaluación tardía:

  • Número de derivaciones correctas / total menores de 12 a 18 años.
  • Prevalencia anterior al inicio del programa comparada con prevalencia de TCA después de llevar a cabo el programa: Número de personas con TCA actual / total menores de 12 a 18 años.
  • Casos evitados = prevalencia actual (un año después del programa) – prevalencia anterior (al inicio del programa).
  • Número de check-list registrados / casos reales TCA.

 

CONCLUSIONES

Debido al aumento de los TCA entre la población joven y adolescente, se considera importante formar a las y los enfermeros/as de Atención Primaria en la actuación en casos de sospecha.

Los programas dirigidos a estos profesionales que se centren en la importancia de la detección temprana, el aumento de conocimientos y el desarrollo de estrategias prácticas y aplicables para optimizar el cribado en Atención Primaria, así como del desarrollo de una correcta relación terapéutica, pueden ser efectivos en la detección, pronóstico y prevención de estos casos.

 

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