Programas de intervención en neumonía asociada a la ventilación a través del enfoque del programa neumonía zero

23 junio 2023

AUTORES

Noemí Martín Aznar. Graduada en Enfermería. Hospital Royo Villanova Zaragoza.
Patricia Santos Pérez. Graduada en Enfermería. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
Sara Monzón Martín. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Javier Vicente Guillén. Graduado en Enfermería. Hospital Royo Villanova Zaragoza.
Alejandro Valero Martínez. Graduado en Enfermería. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
Irene León Romera. Graduada en Enfermería. Hospital Royo Villanova Zaragoza.

RESUMEN

Introducción. La neumonía, se define como una patología respiratoria que afecta los pulmones y se desarrolla a causa de la proliferación de bacterias, virus o hongos, esta patología puede ser altamente peligrosa debido a que puede desencadenar la muerte, y es la tercera causa de fallecimiento en España, por esta razón, en España se ha desarrollado el programa neumonía Zero, el cual busca reducir significativamente la presencia de neumonía relacionada a la ventilación mecánica. El objetivo de la presente investigación es conocer las intervenciones desarrolladas por enfermería para influir en la presencia de neumonía asociada a la ventilación mecánica a través del programa neumonía Zero. La metodología de la investigación es una revisión bibliográfica de la literatura dónde se tiene de las bases de datos Scopus. Web of science y PubMed. Se tienen en cuenta todos los estudios incluyendo revisiones sistemáticas debido a la escasa información acerca del tema dentro de la producción científica. Se puede concluir que existe una relación significativa entre aquellos centros hospitalarios que implementan programas de neumonía Zero y la reducción en la neumonía asociada al ventilador, mientras más riguroso sea el seguimiento del programa mejores resultados se pueden obtener.

PALABRAS CLAVE

Enfermería, neumonía Zero, intervención, atención al paciente, neumonía por ventilación.

ABSTRACT

Introduction. Pneumonia is defined as a respiratory pathology that affects the lungs and develops due to the proliferation of bacteria, viruses, or fungi. This pathology can be highly dangerous because it can lead to death and is the third leading cause of death in Spain; for this reason, the Zero pneumonia program has been developed in Spain, which seeks to significantly reduce the presence of pneumonia related to mechanical ventilation. The objective of this research is to know the interventions developed by nurses to influence the presence of pneumonia associated with mechanical ventilation through the Zero pneumonia program. The research methodology is a bibliographic review of the literature available in the Scopus, Web of science and PubMed databases. Web of science and PubMed. All the studies are taken into account including systematic reviews due to the scarce information on the subject within the scientific production. It can be concluded that there is a significant relationship between those hospital centers that implement Zero pneumonia programs and the reduction in ventilator-associated pneumonia; the more rigorous the follow-up of the program, the better results can be obtained.

KEY WORDS

Nursing, Zero pneumonia, intervention, patient care, ventilator pneumonia.

INTRODUCCIÓN

La neumonía, es una patología respiratoria que afectan los pulmones y se desarrolla a causa de bacterias, virus u hongos, los síntomas de esa enfermedad incluyen fiebre, tos, dolor en el pecho, fatiga y dificultad para respirar y puede llegar a ser mortal en algunos casos, especialmente en aquellas personas inmunológicamente comprometidas como adultos mayores, niños enfermos¹. Esta patología ocurre cuando los mecanismos inoculantes superan las defensas del huésped, causando una proliferación del agente infeccioso y replicando el patógeno, lo que desencadena respuesta inmune en el huésped y conduce a los signos y síntomas clásicos de la tos, pero adicionalmente puede causar reflejos de vómito y aspiraciones que permiten que la flora oral polimicrobiana escape al tracto respiratorio inferior².

Según la sociedad española de neumología y cirugía torácica³, en España, las enfermedades neurológicas ocupan el tercer lugar como causa de muerte, con aproximadamente 48,000 defunciones al año, entre las cuales se destacan el cáncer de pulmón y la neumonía asociada a la ventilación mecánica, especialmente en los últimos años debido a la pandemia. La neumonía adquirida en el entorno de la ventilación mecánica es una complicación que se produce cuando los microorganismos, como virus y bacterias, ingresan a los pulmones a través del tubo endotraqueal o el circuito del ventilador, colonizando este órgano y causando infecciones graves. Esta situación se agrava en pacientes con tiempo prolongado de ventilación mecánica, problemas respiratorios previos, sistema inmunológico debilitado o hábitos relacionados con el tabaquismo^4,5.

Ante el impacto significativo de esta enfermedad en la población, en España se ha implementado el programa «Neumonía Zero», una iniciativa de intervención desarrollada por la Agencia de Calidad del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad y la Sociedad Española de Enfermería de Cuidados Intensivos y Unidades Coronarias⁶. Ante el impacto significativo de esta enfermedad en la población, en España se ha implementado el programa «Neumonía Zero», una iniciativa de intervención desarrollada por la Agencia de Calidad del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad y la Sociedad Española de Enfermería de Cuidados Intensivos y Unidades Coronarias.

La enfermería tiene un papel fundamental en la implementación y el éxito del programa de Neumonía Zero en la atención médica, especialmente en el entorno de cuidados intensivos, los profesionales de enfermería son los que tienen un contacto directo con el paciente y el primer frente de atención, por lo tanto, son el pilar clave para poder prevenir o controlar las infecciones respiratorias y alertar sobre síntomas qué son común desencadenante en la neumonía relacionada a la ventilación^7,8.

OBJETIVOS

Considerando la importancia que tienen todos los programas de prevención para la neumonía asociada a la ventilación mecánica, el objetivo de la presente investigación es conocer las intervenciones desarrolladas por enfermería para influir en la presencia de neumonía asociada a la ventilación mecánica.

Objetivos específicos:

Para alcanzar el objetivo de esta investigación se plantea:

Conocer las intervenciones reportadas por la literatura en programas de neumonía Zero.
Analizar los efectos que la aplicación de la intervención tiene en la presentación de neumonía.
Evaluar la importancia de acogerse al plan de neumonía Zero.

MATERIAL Y MÉTODO

Tipo de estudio:

El presente estudio es una revisión bibliográfica de la literatura que se define como una operación documental encargada de analizar artículos sobre el tema: neumonía Zero y neumonía relacionada con la ventilación, mostrado que la revisión bibliográfica es un documento investigativo ampliamente aceptado por la comunidad académica debido a que justifican una cuestión general mediante un estudio detallado y crítico de publicaciones⁹.

Estrategia de búsqueda

Se realiza la búsqueda en las bases de datos SCOPUS, Web of Science, y PubMed, de ecuaciones específicas:

(«pneumonia zero»[All Fields]) AND («nursing»[MeSH Terms] OR «nursing»[All Fields] OR «nursings»[All Fields] OR «nursing»[MeSH Subheading] OR «nursing s»[All Fields]) AND «care»[All Fields].
(«pneumonia»[MeSH Terms]) AND «zero»[All Fields] AND («program»[All Fields]) AND («nursing»[MeSH Terms]).

Criterios de selección:

Se tienen en cuenta todos los estudios científicos publicados en los últimos 10 años de cualquier tipo, incluyendo estudios cuantitativos o cualitativos, revisiones sistemáticas, ensayos controlados aleatorizados, análisis longitudinales retrospectivos que fueron publicados en el idioma español o inglés.

No se tendrán en cuenta artículos que no implementaron el programa neumonía Zero, que no estén centradas en intervenciones de enfermería.

RESULTADOS-DISCUSIÓN

Inicialmente se identificaron 127 artículos relevantes, sin embargo, se descartaron aquellos que no estaban relacionados con las intervenciones del programa «Neumonía Zero», ya que estos surgieron a partir de 2017. Como resultado, se obtuvieron solo 8 artículos que se ajustaban al objetivo de la investigación. Tras revisarlos detenidamente, se seleccionaron 5 artículos para su inclusión en esta revisión. El proceso de selección de los artículos se encuentra detallado en el anexo 1.

Es importante destacar que las intervenciones de enfermería en el contexto del programa «Neumonía Zero» muestran una aplicación limitada, centrándose principalmente en la prevención de la neumonía asociada a la ventilación mecánica.

A continuación, se presentan las intervenciones relacionadas con este programa y su objetivo específico.

Intervenciones funcionales

Dichas intervenciones, en el contexto de neumonía Zero, se refieren a las prácticas o comportamientos que permiten mejorar la salud respiratoria y prevenir otras consecuencias:

Educación o formación. El objetivo es que los profesionales desarrollen estrategias que les den un correcto manejo de la ventilación mecánica y del tubo endotraqueal

Protocolos de destete. El objetivo es tener una correcta retirada de la ventilación mecánica teniendo en cuenta la sintomatología del paciente.

Favorecer la ventilación no invasiva. Son los métodos que permiten tener un soporte ventilatorio al paciente como máscara o cascos, se deben hacer de forma temprana para evitar llegar a la ventilación mecánica.

Correcta posición. Se ha demostrado que la posición sentada del paciente reduce significativamente la necesidad de ventilación mecánica.

Promover la disminución en el tiempo de ventilación: Se espera que los enfermeros están buscando alternativas que favorezcan la posibilidad de retirar la ventilación mecánica y reducir el tiempo que esta se utilice.

Medidas mecánicas

Dentro del contexto del programa neumonía Zero, se refieren a todas las acciones o procedimientos que se toman para evitar la propagación de la neumonía y otras infecciones respiratorias.

Manejo del tubo: Dentro de las estrategias reportadas por los autores se encontró que la correcta inserción y fijación del tubo, así como el monitoreo constante de su posición y funcionalidad, permite mejorar los índices respecto a la presentación de neumonías.

Correcta aspiración de las secreciones o utilización de tubos traqueales que permitan una aspiración subglótica.

Nutrición. Se debe mantener una adecuada nutrición del paciente ya sea por sonda nasogástrica de bajo calibre o por sonda dirigida a intestino delgado.

Técnicas de higiene bucal. Se espera que los pacientes tengan desinfección con clorhexidina u otras técnicas como cepillado de dientes para evitar la propagación de bacterias.

Medidas farmacológicas.

Las medidas farmacológicas en el contexto del programa neumonía Zero son todos los tratamientos utilizados y profilácticos que mejoren los resultados del paciente.

Descontaminación selectiva. Es la administración de antibióticos de ciclo corto que se administran vía intravenosa y de amplio espectro, también la utilización de antibióticos tópicos en orofaringe y el tubo digestivo que impidan la propagación de las bacterias.

Rotación de antibióticos. Se recomienda conocer o evaluar constantemente la efectividad del antibiótico para poder cambiarlo a tiempo y redirigir la terapia en caso de qué no funcione el antibiótico actual.

Probióticos. Una de las medidas que ha demostrado cierta influencia es la administración oral de probióticos que tienen efectos beneficiosos sobre la flora intestinal.

Efectividad de las intervenciones

Adicional a las intervenciones reportadas por los doctores también se encontraron estudios que evalúan la efectividad de estas intervenciones para disminuir la presentación de eventos relacionados con neumonía. En primera medida Colombo et al., 2020¹⁰ demostraron que existen respaldos científicos y médicos que apoyan firmemente el enfoque neumonía Zero, debido a que es una movimiento de esfuerzos a nivel nacional e internacional, asimismo, se ha demostrado que la neumonía asociada a la ventilación es una complicación iatrogénica totalmente prevenible, y que aquellos centros hospitalarios que se adapten a los protocolos del programa tienden a disminuir la incidencia de neumonías en comparación con centros hospitalarios que no lo hacen.

Por otro lado, el estudio de Álvarez et al., 2018¹¹ demostró que aquellas UCI en España que implementan el programa neumonía Zero tiene una relación significativa de 9.8 episodios en el periodo basal a 4.4 episodios por cada 1000 días de ventilación mecánica, demostrando una reducción hasta del 55.8%, demostrando que la aplicación sostenida del paquete tiene un amplio impacto clínico. El estudio de Ochoa-Hein et al., 2020¹² Tuvo resultados similares en hospitales mexicanos, estos autores demostraron que la estrategia preventiva multimodal del paquete de prevención de neumonía Zero marca una disminución significativa en las tasas de presentación de neumonía relacionada a la ventilación, logrando hasta seis meses consecutivos sin presentar casos de neumonía, los autores refieren que esto puede deberse a que se rigieron estrictamente a las medidas obligatorias informadas por el programa de neumonía Zero desarrollado en España.

Por último, Vazquez y Kollef, 2018¹³ mencionan que, pese a que estas medidas han mostrado ser eficientes, no son suficientes para llegar a neumonía Zero, por lo tanto se deben hacer esfuerzo sostenido entre la atención médica, los enfermeros y los pacientes para tener una participación activa en procesos de mejoría de la calidad y comprensión acerca del programa neumonía Zero, las tasas de cumplimiento tienden a variar entre las personas que componen la atención, y la interacción entre los elementos disponibles, por lo tanto se espera que con el tiempo todos los profesionales tengan acceso a todos los recursos que sean necesarios para implementar los programas Neumonía Zero.

CONCLUSIONES

Se puede concluir que sÍ se logra demostrar una relación significativa entre la implementación del programa neumonía Zero y la reducción en la neumonía asociada a el ventilador, sin embargo, también se puede concluir que el campo de investigación es limitado y no se han demostrado métodos de diagnóstico confiables acerca de la heterogeneidad en la utilización de las intervenciones y cuales tienden a ser mayormente efectiva sobre otras.

Existen estrategias que resaltan entre todos los autores, dentro de esta se puede mencionar mantener la posición de la cabeza en la cama por encima de 30°; tener una estricta higiene; formar y entrenar el personal sanitario; favorecer o buscar procesos de extubación de forma segura y de tiempo corto; utilización correcta de antibióticos y descontaminación digestiva completa.

BIBLIOGRAFÍA

1. Lim WS. Pneumonia—Overview. En: Encyclopedia of Respiratory Medicine [Internet]. Elsevier; 2022 [citado 27 de abril de 2023]. p. 185-97. Disponible en: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/B9780128012383116368

2. Stamm DR, Katta S, Stankewicz HA. Nursing Home Acquired Pneumonia. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 [citado 27 de abril de 2023]. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537355/

3. SEPAR. En España, con casi 48.000 defunciones, las enfermedades neumológicas son la tercera causa de muerte [Internet]. Sociedad española de neumología y cirugía torácica. 2019 [citado 27 de abril de 2023]. Disponible en: https://www.separ.es/node/1600

4. Córdova Pluma VH, Santibañez JP, Beltran MQ. Neumonía asociada con ventilador en pacientes de la unidad de cuidados intensivos. Medicina Interna de México. 2011;27(2).

5. Diaz E, Lorente L, Valles J, Rello J. Neumonía asociada a la ventilación mecánica. Medicina intensiva. 2010;34(5):318-24.

6. SEMICYUC A. Proyecto Neumonía ZERO [Internet]. Semicyuc. [citado 27 de abril de 2023]. Disponible en: https://semicyuc.org/proyecto-neumonia-zero/

7. Velasco Sanz TR, Ronda Delgado de la Fuente M, Sánchez de la Ventana AB, Reyes Merino Martínez M. El control del neumotaponamiento en cuidados intensivos: influencia de la formación de los profesionales de enfermería. Enferm Intensiva. 1 de abril de 2015;26(2):40-5.

8. Fuentes-Escribano C. Estudio de la aplicación del protocolo neumonía zero frente a neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV). 2015;

9. Goris G, Adolf SJ. Usefulness and types of literature review. Ene. 2015;9(2):0-0.

10. Colombo SM, Palomeque AC, Li Bassi G. The zero-VAP sophistry and controversies surrounding prevention of ventilator-associated pneumonia. Intensive Care Med. 2020;46(2):368-71.

11. Álvarez-Lerma F, Palomar-Martínez M, Sánchez-García M, Martínez-Alonso M, Álvarez-Rodríguez J, Lorente L, et al. Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia: The Multimodal Approach of the Spanish ICU “Pneumonia Zero” Program*. Critical Care Medicine. febrero de 2018;46(2):181.

12. Ochoa-Hein E, Choi SJ, Gómez-Santillán JA, Oyervides-Alvarado JA, Galindo-Fraga A, Rivero-Sigarroa E, et al. Near-zero ventilator-associated pneumonia rates after implementation of a multimodal preventive strategy in a Mexican hospital. American Journal of Infection Control. 1 de abril de 2020;48(4):446-7.

13. Vazquez Guillamet C, Kollef MH. Is Zero Ventilator-Associated Pneumonia Achievable?: Practical Approaches to Ventilator-Associated Pneumonia Prevention. Clinics in Chest Medicine. 1 de diciembre de 2018;39(4):809-22.

14. Arias-Rivera S, Jam-Gatell R, Nuvials-Casals X, Vázquez-Calatayud M. Actualización de las recomendaciones del proyecto Neumonía Zero. Enfermería Intensiva. 1 de septiembre de 2022;33:S17-30.

ANEXOS

Anexo 1. Diagrama de flujo PRISMA:

Anexo 3. Caracterización de los artículos seleccionados:

Titulo	Autor y año	Tipo de estudio	Tamaño de la muestra	Objetivo principal	Resultados
Tasas de neumonía asociada a ventilación mecánica cercanas a cero después de la implementación de una estrategia preventiva multimodal en un hospital mexicano.	Ochoa-Hein et al., 2020¹²	Estudio observacional retrospectivo.	34 camas de emergencias.	Informar los resultados de una estrategia preventiva multimodal de NAV en un entorno latinoamericano.	La introducción de una estrategia preventiva multimodal al paquete de prevención de NAV resultó en una marcada disminución de las tasas de NAV en un hospital mexicano, incluidos 6 meses consecutivos sin casos de NAV. Una reducción significativa en la cantidad de pacientes intubados se asoció con una reducción significativa en las tasas de NAV.
¿Se puede lograr la neumonía asociada a la ventilación cero?: Enfoques prácticos para la prevención de la neumonía asociada al ventilador.	Vazquez Guillamet y Kollef, 2018¹³	Revisión de literatura.	No aplica.	Estudiar las recomendaciones para reducir las tasas de neumonía asociada al ventilador (NAV).	Algunas medidas de prevención recomendadas anteriormente han sido cuestionadas por datos recientes.
El sofisma de cero VAP y las controversias en torno a la prevención de la neumonía asociada al ventilador.	Colombo et al., 2020¹⁰			Analizar las controversias en torno a las intervenciones farmacológicas y no farmacológicas para reducir las tasas de NAV.	No se han reportado marcadores de diagnóstico innovadores y la aplicación de métodos de investigación mejorados para avanzar en este campo y corroborar con precisión la eficacia de las intervenciones para reducir la NAV.
Actualización de las recomendaciones del proyecto Neumonía Zero.	Arias-Rivera et al., 2022¹⁴	Revisión de literatura.	No aplica.	Estudiar las actualizaciones que permitan reducir las tasas de episodios de neumonía.	Se han identificado 10 recomendaciones que deben emplearse de forma obligatoria en todas las unidades adheridas al proyecto NZ. El paquete de medidas recoge y matiza las medidas originales del proyecto NZ (2011), sin establecer diferencias entre ellas.
Prevención de la Neumonía Asociada a la Ventilación: El Enfoque Multimodal del Programa “Neumonía Zero” de la UCI Española*.	Álvarez-Lerma et al., 2018¹¹	Estudio prospectivo, intervencionista y multicéntrico.	181 UCI	Evaluar el impacto del proyecto “Neumonía Zero” en la reducción de las tasas de NAV en las UCI españolas.	La implementación de un paquete de medidas para prevenir la NAV ( 24 ) en las UCI españolas se asoció con una reducción muy significativa de la NAV de 9,83 episodios durante el período basal a 4,34 episodios por 1.000 días de ventilación mecánica en los últimos 3 meses del período de intervención (reducción del 55,8%). Además, la NAV se produjo 2 días después cuando se aplicó el paquete.