Prótesis de cadera en el paciente anciano. Artículo monográfico

AUTORES

1. Laura Romo Calvo. Fisioterapeuta Hospital Nuestra Señora de Gracia (Zaragoza).
2. Elena Artigas Cardiel. fisioterapeuta atención primaria Zuera (Zaragoza).
3. Abraham José Mendoza Diloy fisioterapeuta. Hospital Nuestra Señora de Gracia (Zaragoza).
4. Andrea Gracia Benito. Fisioterapeuta Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
5. Aída María Casas Martínez. Fisioterapeuta. Hospital Universitario Santa Bárbara (Soria).
6. Víctor Manuel Périz Barbanoj. Fisioterapeuta Hospital Nuestra Señora de Gracia (Zaragoza).

 

RESUMEN

El envejecimiento de la población española está modificando sustancialmente las necesidades sanitarias de la población apareciendo de forma cada vez más notoria el paciente crónico pluripatológico caracterizado por precisar una atención sanitaria más prolongada en el tiempo, de menor urgencia, pero mayor demanda en cuanto a frecuencia y, sobretodo, necesitada de un abordaje multidisciplinar debido a la comorbilidad de las patologías de base que presenta.

Una de ellas y, de hecho, una de las que más afecta a la calidad de vida del paciente anciano es la fractura de cadera la cual en la mayoría de los casos pasa por una cirugía de protetización.

Este hecho hace preciso que desde los servicios sanitarios se conozca no solo el abordaje pre y post quirúrgico sino también todos aquellos factores, tanto predisponentes como de riesgo, antes, durante y después de haber ocurrido para actuar de forma correcta y así minimizar los posibles problemas asociados a la misma pudiendo restaurar la máxima funcionalidad y bienestar para el paciente anciano garantizándole la mayor calidad de vida posible.

PALABRAS CLAVE

Prótesis de cadera, anciano, rehabilitación.

ABSTRACT

The aging of the Spanish population is substantially modifying the health needs of the population, with the chronic pluripathological patient appearing more and more noticeable, characterized by requiring health care for a longer period of time, with less urgency but greater demand in terms of frequency and, Above all, it requires a multidisciplinary approach due to the comorbidity of the underlying pathologies it presents.

One of them and, in fact, one that most affects the quality of life of the elderly patient is hip fracture, which in most cases requires prosthetic surgery.

This fact makes it necessary for health services to know not only the pre- and post-surgical approach but also all those factors, both predisposing and risk, before, during and after having occurred in order to act correctly and thus minimize possible problems. associated with it, being able to restore maximum functionality and well-being for the elderly patient, guaranteeing the highest possible quality of life.

KEY WORDS

Hip Prosthesis, aged, rehabilitation.

DESARROLLO DEL TEMA

España era un país joven al principio del siglo XXI, gracias al “baby boom” y al auge del fenómeno migratorio, pero llegará al año 2050 siendo uno de los países más envejecidos¹.

Este envejecimiento progresivo de la población tendrá un impacto a todos los niveles en la sociedad, ya no solo a nivel socioeconómico con menor porcentaje de población en edad de trabajar, sino también, y de forma muy acusada en el estado del bienestar, el gasto sanitario y en las patologías a tener en cuenta².

Uno de los principales riesgos del paciente anciano es el aumento considerable de las caídas, esto se debe a varios motivos entre los que estaría la disminución del equilibrio, pérdida de masa muscular, peor orientación en el espacio, pérdida de visión y audición, y distintas comorbilidades dentro de la edad adulta. Estas caídas provocan fracturas en un porcentaje relativamente alto, concretamente entre un 5 y un 10%³.

Está considerada la fractura de cadera, la patología con más incidencia en el anciano, que afecta más frecuentemente a mujeres y con una gran variación en la incidencia, mortalidad y estancia hospitalaria. El 90% de las fracturas de cadera (FC) ocurren en mayores de 64 años⁴.

La artroplastia de cadera es uno de los procedimientos quirúrgicos de elección en el caso de las fracturas de caderas y oteoartritis⁵.

Una de las principales complicaciones tempranas tras esta intervención es la luxación de cadera, con una prevalencia, según las distintas estadísticas, entre 0,3% y 10%

En este artículo vamos a profundizar en la protetización del paciente anciano y todo lo que rodea a ésta situación desde la perspectiva multidisciplinar de una tipología de paciente especialmente sensible cuyos cuidados y manejo tanto quirúrgico como postquirúrgico requiere de especiales precauciones que otro tipo de cirugías de cadera.

Especialmente se hará hincapié en la rehabilitación desde fisioterapia, parte esencial para la calidad de vida de estos pacientes.

ETIOLOGÍA:

Factores de riesgo en el anciano de sufrir una fractura de cadera

La etiología de la fractura de cadera está determinada por dos factores que inciden directamente el uno y en el otro, ya que los dos se dan en el paciente anciano. Estos factores son:

• La osteoporosis: Consiste en la pérdida de la densidad ósea del hueso, por lo que este es cada vez más débil y frágil lo que favorece la aparición de fracturas siendo una característica metabólica típica del envejecimiento.
• Las caídas: El riesgo de caídas aumenta considerablemente con la edad, de tal forma que se calcula que afecta a un tercio de mayores de 65 años y que la mitad de la población mayor de 85 años se cae al menos una vez al año⁶.

 

Estas dos causas están determinadas por diversos factores como son:

INTRÍNSECOS:

• Edad: Como venimos diciendo la edad es un factor de riesgo para la aparición de fracturas, ya que con la edad aumenta la osteoporosis, generando que la densidad disminuya haciendo el hueso más frágil. Además, con la edad es más frecuente la comorbilidad de distintas enfermedades, artrosis, fármacos, disminución del equilibrio, pérdida auditiva, pérdida de visión, etc.
• Sexo: La mujer tiene más riesgo de presentar fracturas de cadera al ser mayor la esperanza de vida respecto al sexo masculino siendo además más susceptible a padecer osteoporosis asociada a la menopausia. Se calcula que la incidencia en la mujer es prácticamente el doble que en el hombre.
• Enfermedades: Cuantos más años se tiene, más riesgo se tiene de sufrir enfermedades degenerativas. Las principales enfermedades que pueden afectar al anciano y que pueden aumentar el riesgo de fractura son:
• Enfermedades neurológicas, como la enfermedad de Alzheimer, demencia senil, hemiparesias, esclerosis, etc.
• Enfermedades cardiovasculares: insuficiencia cardíaca, patología isquémica, valvulopatías, etc.
• Enfermedades metabólicas: diabetes mellitus, hipotirodismo
• Enfermedades musculoesqueléticas: artrosis, artritis
• Enfermedades respiratorias: EPOC, insuficiencia respiratoria aguda, neumonía, etc.
  • Farmacología: Algunas medicaciones pueden aumentar el riesgo de caídas, como antidepresivos, antihipertensivos o antipsicóticos y otras aumentar el riesgo de osteoporosis como los corticoides o anticoagulantes de uso prolongado.

 

EXTRÍNSECOS

• Tóxicos: La presencia de alcohol o tabaco como hábito.
• Riesgos ambientales; Los riesgos ambientales pueden variar desde la presencia de obstáculos en el propio hogar, como alfombras, muebles, líquido en el suelo, iluminación insuficiente, presencia de escaleras o bordillos, calzado inadecuado.
• Sedentarismo: La movilidad con los años se ve disminuida, por lo que la falta de actividad prolongada disminuye tanto la densidad de masa muscular como la densidad ósea.

 

CLASIFICACIÓN:

Es importante determinar el tipo de fractura existente, con el objetivo de plantear el tratamiento correcto, y poder establecer un pronóstico

Existen numerosos tipos de clasificación de las fracturas de cadera:

• Según su localización respecto a la cápsula (intracapsulares, extracapsulares),
• su localización respecto al cuello anatómico del fémur (Clasificación de Delbet):
• Subcapitales: localizadas en la base del núcleo cefálico, es decir, en la unión entre la cabeza y el cuello.
• Trancervicales: situadas en la zona central del cuello femoral.
• Basicervicales: en la unión del cuello con el macizo trocantéreo.
• su localización respecto al cuello anatómico del fémur (Clasificación de Delbet):
• Subcapitales: localizadas en la base del núcleo cefálico, es decir, en la unión entre la cabeza y el cuello.
• Trancervicales: situadas en la zona central del cuello femoral.
• Basicervicales: en la unión del cuello con el macizo trocantéreo.
• su localización respecto a los trocánteres: intertrocantéreas, pertrocantéreas, subtrocantéreas (Clasificacion de Boyd y Anderson y Clasificación de Kile y Gustilo).

 

Clasificación de Garden:

Tan sólo hacemos mención a la clasificación de Garden, ya que es la más empleada para las fracturas subcapitales de cadera en ancianos basándose en el desplazamiento de la fractura visto en una radiografía anteroposterior de la articulación. Nos permite adelantar un pronóstico en cuanto al grado de consolidación y relaciona el desplazamiento de la fractura con la posibilidad de necrosis avascular.

Describe el desplazamiento de la fractura a través de una radiografía anteroposterior de esta articulación. Se divide en cuatro tipos:

– Tipo I: son incompletas y con la cabeza femoral impactadas en valgo.

– Tipo II: son completas, sin desplazamiento.

– Tipo III: son completas y están parcialmente desplazadas.

– Tipo IV: fractura completa desplazada.

TRATAMIENTO:

Actualmente el tratamiento quirúrgico, prótesis o clavo gamma, en la mayoría de los casos, es el más indicado y la terapia de elección, ya que nos asegura la reducción y consolidación de la fractura, y además reduce con mucho el tiempo de inmovilización que el paciente tiene que estar encamado, minimizando las complicaciones por inmovilización y encamamiento que son más frecuentes en el tratamiento conservador. Reduciendo así la tasa de morbilidad y mortalidad⁷. Además, la intervención quirúrgica facilita la movilización precoz tan importante en el paciente anciano.

Tan importante es la intervención precoz en los casos de fracturas de cadera que el Sistema Nacional de Salud de España establece como indicador de calidad asistencial su intervención quirúrgica en los dos días tras el ingreso hospitalario⁸.

Es la artroplastia protésica total de cadera uno de los tratamientos más utilizados en pacientes con edad avanzada⁹, ya que favorece la osteosíntesis, favorece la consolidación y evita la necrosis avascular. Dando a los pacientes una mejor capacidad funcional, lo que se traduce en mejor movilización, menos coxalgias y en definitiva mejor calidad de vida.

Complicaciones:

Aunque como hemos dicho la intervención quirúrgica y fisioterápica precoz minimiza las complicaciones en el paciente anciano, no evita la aparición de complicaciones. Entre el 5-10% de los implantes fracasan¹⁰. Generalmente por una mala consolidación o por la aparición de infecciones,

El riesgo de infección tras la artroplastia de cadera es mayor durante los dos primeros años, afectando al 4-5% de los casos totales de artroplastia de cadera.

También debido a la comorbilidad del paciente pueden aparecer:

• Embolia pulmonar.
• Neumonía.
• Déficit muscular.
• Deterioro cognitivo tras cirugía.
• Úlceras por decúbito.
• Necrosis avascular de la cabeza del fémur.

 

Plan de cuidados postquirúrgicos:

Los ancianos que sufren una fractura de cadera, son pacientes geriátricos con una edad media elevada, con pluripatología frecuente (más de cuatro antecedentes personales), con un elevado consumo de fármacos, numerosas complicaciones médicas en el postoperatorio, en más de 1/3 de los casos con deterioro cognitivo y frecuente problemática social derivada del proceso quirúrgico.

Estos pacientes se benefician de una valoración preoperatoria diferenciada, ya que en numerosas ocasiones requieren una estabilización de la situación médica previa a la cirugía y un seguimiento continuado para detectar y evitar posibles complicaciones asociadas a la hospitalización.

La evaluación geriátrica integral permite valorar las capacidades del paciente y detectar los posibles problemas médicos, para establecer un plan de cuidados en base al diagnóstico y una serie de pautas preventivas específicas de cada paciente, de cara a una estabilización de la patología crónica o aguda y una mejoría en la medida de lo posible del riesgo quirúrgico.

El objetivo del equipo es la cirugía precoz, el tratamiento de las complicaciones asociadas y la pronta reinserción del paciente a su entorno habitual.

VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL:

La importancia de conocer el perfil geriátrico del anciano antes de una fractura de cadera es fundamental para entender y prever el proceso de recuperación.

La valoración geriátrica integral es un proceso exhaustivo y multidimensional diseñado para evaluar de manera completa la salud y el bienestar del paciente anciano.

Estado de salud previo: situación física, cognitiva y social.

La evaluación de la situación basal del paciente incluirá la evaluación de los parámetros habituales y la realización de escalas de valoración geriátrica:

1.- Evaluación médica: revisión completa de la historia clínica del paciente, considerando patología crónica, medicación actual, historial de ingresos hospitalarios, intervenciones quirúrgicas previas, alergias, etc. Esto permite comprender el estado de salud actual y pasado del paciente.

2.- Evaluación funcional: valorar la capacidad para realizar actividades básicas de la vida diaria (ABVD) autocuidado y aseo, así como las instrumentales (AIVD), el grado de independencia para deambulación, uso de ortesis y/o ayudas técnicas y marcha por exteriores Continencia fecal y urinaria, uso o no de pañal. Presencia de disfagia y de alteraciones del ritmo intestinal. Déficit visual y /o auditivo.

Las escalas de valoración geriátrica más utilizadas son el Índice de Barthel, Índice de Lawton y la Escala de valoración física del Hospital de la Cruz Roja.

3.- Evaluación cognitiva: valorar la función cognitiva, incluyendo la memoria, la atención, el lenguaje, la orientación témporo- espacial, etc. Esto permite detectar la presencia de deterioro cognitivo y su grado, o demencia con los trastornos de conducta asociados a ella, alteración del estado de ánimo y/o consumo de neurolépticos o benzodiacepinas.

Las escalas de valoración geriátrica más recomendadas son el Cuestionario Pffeifer, el Mini Mental Examen de Folstein, Escala de valoración mental del Hospital de la Cruz Roja.

4- Evaluación psico-social: Desde el punto de vista social conocer el domicilio habitual, residencia o vivienda tutelada, en medio urbano o rural. Soporte domiciliario para cuidados y/o recuperación al alta, situación económica, entorno familiar, apoyo social, etc. Esto permite la determinación de riesgo social o de institucionalización

5.- Evaluación gerontológica: Se evalúan aspectos específicos del envejecimiento, como la fragilidad, la polifarmacia (uso de múltiples medicamentos), la prevención de caídas, etc. La Escala de Gijón, en función de los dos apartados anteriores, permite identificar los posibles síndromes geriátricos presentes o que el paciente tiene riesgo de padecer: síndrome de caídas, inmovilización, úlceras por presión, incontinencia, disfagia, etc., que precisan estudio y/o abordaje terapéutico específico.

6.- Evaluación nutricional: Se evalúa el estado nutricional del paciente en cuanto a la ingesta de alimentos, posible pérdida de peso, alteraciones en la deglución, déficits de nutrientes, etc. La malnutrición puede tener graves consecuencias para la salud, por lo que es importante una detección precoz de la misma.

Una vez realizada la valoración, se elabora un plan de cuidados personalizado que abarca todas las necesidades y preocupaciones específicas del paciente. Este programa puede incluir intervenciones médicas, terapias rehabilitadoras, modificaciones en el estilo de vida, recomendaciones nutricionales, apoyo psicosocial, etc.

El objetivo final de la valoración geriátrica integral es optimizar la salud, la funcionalidad y la calidad de vida de los pacientes ancianos, permitiéndoles vivir de manera independiente y satisfactoria durante el mayor tiempo posible.

Fisioterapia en el paciente anciano intervenido de fractura de cadera:

El objetivo fundamental del tratamiento fisioterápico en el paciente anciano intervenido de fractura de cadera es recuperar la situación funcional previa, tratando no sólo los síntomas inmediatos sino también, fomentando la autonomía y la recuperación física a medio y largo plazo.

Al tratarse de una población tan vulnerable, los objetivos terapéuticos deben ser específicos y adaptados a las necesidades individuales del paciente.

La recuperación postoperatoria puede ser compleja debido a diferentes factores que pueden influir, como la comorbilidad, la fragilidad y la disminución de la capacidad funcional asociada al anciano.

En este contexto, la fisioterapia juega un papel crucial para optimizar los resultados de la cirugía y mejorar la calidad de vida del paciente.

El tratamiento fisioterápico postoperatorio tiene como objetivos principales:

1. Reducir el dolor y la inflamación: Un control adecuado del dolor tiene una importancia capital porque, además de que puede inhibir la movilidad y retrasar la recuperación, mejora el bienestar del paciente, disminuye el riesgo de delirium y favorece la movilización precoz. De este modo, se reduce el riesgo de complicaciones cardiovasculares, respiratorias y digestivas, se facilita la recuperación funcional y se acorta la estancia hospitalaria.

2. Recuperar la movilidad articular: Un rango articular óptimo de la cadera es esencial para la realización de actividades diarias. Una movilización precoz va ayudar a prevenir la rigidez articular y mejorar la flexibilidad, sin comprometer la integridad de la articulación.

-Restaurar la fuerza muscular: El fortalecimiento de los músculos estabilizadores de la cadera es fundamental para proporcionar estabilidad y soporte a la articulación restaurada.

4. Mejorar el equilibrio y la coordinación: El equilibrio y la coordinación juegan un papel muy importante en la prevención de posibles futuras caídas en el anciano.

5. Reeducar la marcha: Es prioritario reeducar la marcha con la descarga necesaria para evitar posibles patrones antiálgicos, y fomentar así el mayor grado de autonomía del paciente en sus desplazamientos. Para ello será necesario enseñarle el manejo de las diferentes ayudas técnicas que pueda precisar promoviendo así, una marcha segura.

6. Prevenir complicaciones postoperatorias: El encamamiento prolongado y la inmovilidad pueden provocar multitud de complicaciones no deseadas. La trombosis venosa profunda es una de las más frecuentes. Por ello, es fundamental la movilización precoz, en cuanto esté permitido desde el punto de vista traumatológico.

7. Independencia en las Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD): Es muy importante que desde un principio se indiquen al paciente las pautas sobre el cuidado de la cadera intervenir para prevenir posibles complicaciones a largo plazo. Facilitar estrategias para una correcta higiene postural, va a evitar la posible luxación en el caso de la prótesis, y va a fomentar una mayor autonomía en sus ABVDs.

En cuanto a las técnicas fisioterapéuticas más empleadas son:

1. Masaje evacuatorio y drenaje de la pierna intervenida en caso de edema e inflamación importante.

2. Movilizaciones pasivas. Son empleadas desde el inicio de la rehabilitación para aumentar el rango articular y evitar la rigidez propia del encamamiento.

-Movilizaciones activo-asistidas. Se introducen progresivamente a medida que el paciente comienza a moverse de forma activa.

4. Ejercicios de fortalecimiento progresivo con contracciones isométricas, concéntricas inicialmente y luego excéntricas.

5. Reeducación de la postura y de la marcha. Integrar el uso adecuado de las ayudas técnicas necesarias para la deambulación será una de las funciones en las que más se debe insistir ya que influirá directamente en el grado de autonomía y calidad de vida del paciente.

6. Aprender a realizar transferencias, así como el paso de decúbito a sedestación y el impulso de sedestación a bipedestación.

7. Trabajo de la propiocepción . Igual que en todas las lesiones musculoesqueléticas, en las fracturas es necesario estimular a los receptores propioceptivos para asegurar un buen control motor global.

8. Ejercicios para trabajar la coordinación y el equilibrio evitando así, posibles futuras caídas.

9. Estiramientos para aumentar la flexibilidad global y un buen acondicionamiento físico.

10. Enseñar todos los movimientos que deben ser evitados ya que pueden aumentar el riesgo de lesión o luxación en el caso de las prótesis, e imposibilitar la regeneración ósea.

11. Reeducación de las actividades básicas de la vida diaria tratando de fomentar el mayor grado de autonomía posible para el paciente, evitando así la dependencia.

 

CONCLUSIONES

La intervención quirúrgica de cadera es una de las intervenciones más frecuentes en la actualidad y debido al envejecimiento progresivo de la población en los países desarrollados seguirá siendo una de las intervenciones más comunes a futuro. El riesgo que presenta esta intervención tanto en mortalidad como en discapacidad (el 50% de los intervenidos no alcanza el nivel de funcionalidad previo a la cirugía¹¹ , pone el énfasis en la intervención precoz y el tratamiento fisioterápico que nos permita la movilidad temprana que minimice las complicaciones a las tasas más bajas.

Un dato relevante en cuanto al “éxito” de la intervención quirúrgica viene determinado por la situación previa a la fractura del paciente, siendo su capacidad funcional, estado cognitivo, capacidad de marcha independiente o la existencia de otras patologías, factores determinantes en el resultado final

Como todas las patologías importantes el resultado final depende, no solo de los profesionales que realizan la intervención, sino de todo el equipo multidisciplinar que interactúa con el paciente, y aunque el peso de la presencia del cirujano, geriatra y del fisioterapeuta es mayor, no implica que las demás intervenciones del equipo, enfermeras, auxiliares, celadores, etc., no sean relevantes en el resultado final. Por eso hay que promover los protocolos sobre los avances en las intervenciones, cursos respecto a la movilización del paciente y reuniones multidisciplinares periódicas para optimizar el tratamiento singular del paciente anciano en la fractura de cadera.

 

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