Prótesis unicompartimental de rodilla: indicación, técnica y resultados

AUTORES

1. Elena García Cristóbal. Médico Interno Residente en Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
2. Irene Cemboraín Goñi. Médico Interno Residente en Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
3. Alberto San Pedro Murillo. Médico Interno Residente en Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
4. Javier Oliva Torcal. Médico Interno Residente en Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
5. Gabriel Benigno Ferrer Expósito. Médico Interno Residente en Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
6. Roberto Alexander Feliz Velasquez. Médico Interno Residente en Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.

RESUMEN

La artroplastia unicompartimental de rodilla (UKA) constituye una alternativa quirúrgica eficaz para el tratamiento de la artrosis femorotibial aislada en pacientes cuidadosamente seleccionados. Frente a la artroplastia total de rodilla (TKA) y a la osteotomía tibial alta (HTO), la UKA permite preservar ambos ligamentos cruzados, conservar mayor stock óseo y mantener una cinemática más fisiológica, lo que se traduce en una recuperación funcional más rápida y una mayor sensación subjetiva de “rodilla natural”.

Las indicaciones clásicas han evolucionado desde los criterios restrictivos iniciales descritas por Kozinn y Scott hacia una selección más amplia basada en el patrón de desgaste, el estado ligamentoso y la ausencia de artrosis sintomática en los compartimentos no sustituidos. La técnica quirúrgica es especialmente exigente y se fundamenta en el concepto de resurfacing, evitando la sobrecorrección del eje y las liberaciones ligamentarias, tanto en la UKA medial como en la lateral.

Los resultados publicados muestran tasas de supervivencia elevadas a medio y largo plazo en pacientes correctamente seleccionados, aunque los registros nacionales continúan reflejando una supervivencia inferior de la UKA en comparación con la TKA. No obstante, en pacientes ancianos y en contextos clínicos bien definidos, la UKA ofrece resultados funcionales y tasas de complicaciones comparables, con menor agresividad quirúrgica.

En conclusión, la UKA es una opción válida y consolidada en el tratamiento de la artrosis unicompartimental de rodilla, siempre que se respeten estrictamente los criterios de indicación y se aplique una técnica quirúrgica precisa.

PALABRAS CLAVE

Artroplastia de rodilla, osteoartritis de la rodilla, implantación de prótesis, selección de paciente. ABSTRACT

Unicompartmental knee arthroplasty (UKA) is an effective surgical alternative for treating isolated femorotibial osteoarthritis in carefully selected patients. Compared to total knee arthroplasty (TKA) and high tibial osteotomy (HTO), UKA allows for the preservation of both cruciate ligaments, conserves more bone stock, and maintains more physiological kinematics, resulting in faster functional recovery and a greater subjective feeling of a “natural knee”.

The classic indications have evolved from the initial restrictive criteria described by Kozinn and Scott to a broader selection based on the wear pattern, ligamentous status, and the absence of symptomatic osteoarthritis in the non-replaced compartments. The surgical technique is particularly demanding and is based on the concept of resurfacing, avoiding overcorrection of the axis and ligamentous releases, in both medial and lateral UKA.

Published results show high medium- and long-term survival rates in properly selected patients, although national registries continue to reflect lower survival rates for UKA compared to TKA. However, in elderly patients and in well-defined clinical contexts, UKA offers comparable functional outcomes and complication rates with less surgical invasiveness.

In conclusion, UKA is a valid and well-established option for the treatment of unicompartmental knee osteoarthritis, provided that the indication criteria are strictly adhered to and a precise surgical technique is applied.

KEY WORDS

Knee arthroplasty, knee osteoarthritis, prosthesis implantation, patient selection.

DESARROLLO DEL TEMA

Se realizó una revisión narrativa de la literatura sobre la artroplastia unicompartimental de rodilla, centrada en las indicaciones actuales, la técnica quirúrgica y los resultados clínicos. Se incluyeron artículos originales, revisiones narrativas y sistemáticas, estudios comparativos y datos procedentes de registros nacionales de artroplastia. La búsqueda bibliográfica se llevó a cabo en bases de datos electrónicas (PubMed, MEDLINE y registros nacionales de artroplastia), incluyendo publicaciones en inglés y español. Se priorizaron estudios con seguimiento a medio y largo plazo, así como trabajos clásicos de referencia sobre criterios de indicación y técnica quirúrgica. La información obtenida se integró de manera descriptiva, sin realizar metaanálisis, con el objetivo de proporcionar una visión actualizada y práctica de la artroplastia unicompartimental de rodilla aplicable a la práctica clínica habitual.

En pacientes seleccionados con artrosis, la artroplastia unicompartimental de rodilla (UKA) es hoy por hoy una opción tentadora en comparación con la osteotomía tibial alta (HTO) y la artroplastia total de rodilla (TKA)¹.

Las posibles ventajas de la prótesis unicompartimental con respecto a la total serían la preservación los ambos ligamentos cruzados, que permite una cinemática más cercana a la normalidad. Se conserva stock óseo del compartimento lateral y femoropatelar, lo que permitiría una mejor conversión a prótesis total si fuera necesario².

El entusiasmo por la HTO ha disminuido durante la última década aunque sigue siendo una opción atractiva para evitar una prótesis de rodilla en pacientes menores de 50 años con artrosis unicompartimental de bajo grado y genu varo³. Las ventajas de la UKA frente a la osteotomía incluye entre otras una conversión más sencilla a TKA, además la conversión de una HTO a TKA puede verse complicada por múltiples factores, entre ellos la presencia de incisiones previas, difícil exposición quirúrgica, material de osteosíntesis retenido, etc.².

INDICACIÓN:

En un principio Kozinn y Scott establecieron unos criterios sobre cuáles serían las características del candidato ideal. Los criterios incluían: paciente de más de 60 años, peso no más de 80-90 kg, no excesivamente activos, artrosis no inflamatoria, un ligamento cruzado anterior (LCA) intacto, deformidad del eje mecánico inferior a 10 grados de varo o 5 grados de valgo, contractura en flexión inferior a 15 grados y cambios femoropatelares no superiores a grado II o III⁴.

En estudios posteriores se encontró que tan sólo el 6% de la población de paciente con artrosis cumplían estos criterios de selección ⁵ y realizó una estratificación de los candidatos en dos categorías.

• Pacientes de mediana edad, especialmente mujeres. En este tipo de pacientes la UKA se concebía como la primera artroplastia con una conversión sencilla a TKA, con 10 o más años de supervivencia de la prótesis inicial.
• Pacientes octogenarios. Se esperaría una recuperación más rápida, menor pérdida sanguínea, menor morbilidad, menos coste para el sistema sanitario y sería menos probable la necesidad de revisión^6,7.

Actualmente, las características de un paciente para UKA serían: osteoartritis no inflamatoria, un eje mecánico para una rodilla en varo que no se desvía más de 10° del eje neutro y no más de 5° para una rodilla en valgo. Las contracturas en flexión mayores de 15° pueden ser difíciles de corregir. El compartimento patelofemoral puede presentar cambios de Grado II o incluso Grado III, pero siempre que no presenten síntomas⁸.

Las indicaciones actuales para UKA medial son:

• Artrosis anteromedial grado IV o
• Pérdida > 95% del espacio articular medial en radiografías en carga.
• Requisitos adicionales:
• Compartimento lateral con < 25% de pérdida de espacio articular en radiografías de estrés.
• Compartimento lateral prácticamente normal en la inspección directa intraoperatoria
• La osteonecrosis aislada del compartimento medial se considera una indicación secundaria.

Las indicaciones para la UKA lateral son similares, aunque presentan ciertas particularidades:

• Se asocia frecuentemente con sinovitis inflamatoria (contraindicación).
• Frecuentemente coexiste con artrosis femoropatelar significativa.
• La laxitud del ligamento colateral medial constituye una contraindicación, ya que la UKA lateral no restaura la estabilidad en rodillas con valgo severo⁹.

La deficiencia del LCA se ha considerado tradicionalmente una contraindicación para la UKA, sin embargo, existen artículos que describen resultados satisfactorios a corto plazo cuando se realiza una reconstrucción del LCA antes o de forma concomitante a la UKA¹⁰.

En aquellos pacientes con artrosis en compartimento medial y LCA íntegro, el desgaste tibial suele ser anterior. A medida que la insuficiencia del LCA progresa, el desgaste avanza hacia posterior y una vez alcanzado el tercio posterior del platillo tibial, la estabilidad no puede restaurarse siendo el éxito a largo plazo es improbable. Existen buenos resultados en la realización de UKA medial de plataforma fija en pacientes con LCA deficiente, siempre que el patrón de desgaste tibial no vaya más allá del tercio medio y que el paciente no presente sensación subjetiva de inestabilidad¹¹. En los diseños de plataforma móvil además existe riesgo de luxación del inserto¹².

Las UKA tras HTO son poco frecuentes, ya que el fracaso de la osteotomía suele deberse a la degeneración secundaria del compartimento contralateral, dando lugar a una afectación bicompartimental que sería indicación de TKA. El mejor candidato sería: corrección insuficiente de la osteotomía, dolor medial persistente, compartimentos lateral y femoropatelar conservados¹³.

En raras ocasiones se considera sustituir un solo compartimiento en fracturas de meseta. Los requisitos para ello sería una fractura completamente consolidada y disponer de suficiente stock óseo para soportar el componente tibial¹².

Un índice de masa corporal (IMC) superior a 32 actualmente no se considera contraindicación gracias a que los componentes modernos con soporte metálico ya sean de plataforma fija o móvil, funcionan bien en personas obesas¹⁴.

TÉCNICA:

La artroplastia unicompartimental no debe corregir la rodilla, sino reproducir su estado previo al desgaste.

Abordaje: La longitud de la incisión cutánea varía de 8 a 10 cm. El límite superior de la incisión es el polo superior de la rótula que se extiende distalmente hacia medial para una UKA medial o lateral para una UKA lateral de la tuberosidad tibial, pero que termina 2 cm distal a la línea articular.

No podemos aplicar los principios de los ligamentos colaterales, como haríamos en una TKA, ya que no deben liberarse. Antes de proceder a los cortes óseos, el primer paso es comprobar la resistencia del LCA y evaluar el estado de la articulación tibiofemoral opuesta y femoropatelar flexionando la rodilla a 60 grados. Y por último se eliminan los osteofitos en la cara medial o lateral del cóndilo femoral, en la escotadura intercondílea, para evitar un impacto tardío con el LCA en la escotadura³.

UKA medial:

Resección tibial: el corte tibial debe ser horizontal, paralelo a la superficie articular nativa.

La resección ósea debe ser mínima, equivalente al grosor del implante. Para completar el corte tibial, se debe realizar el corte sagital tibial utilizando una de las marcas sagitales proporcionadas por la guía o a mano alzada. Si se realiza el corte a mano alzada, este debe alinearse cerca de la eminencia de la espina tibial. El punto de inicio anterior se determina tras comprobar la alineación del borde del cóndilo femoral con la meseta tibial al llevar la rodilla desde la flexión hasta la extensión completa. Hay que tener especial precaución en este paso para proteger el LCA (3). La pendiente posterior debe reproducir la anatomía del paciente, habitualmente 5–7°, evitando incrementarla.

Una resección excesiva conduce: sobrecorrección en valgo, aumento de tensión del ligamento colateral medial y riesgo de progresión artrósica lateral y fracaso precoz.

Resección femoral: el componente femoral debe cubrir completamente la zona de desgaste, respetar el eje anatómico femoral y mantener congruencia con el componente tibial.

La resección femoral debe ser conservadora preservando hueso subcondral. El posicionamiento incorrecto, demasiado anterior o posterior, altera la cinemática y aumenta el desgaste del polietileno¹⁵.

UKA lateral: técnicamente más exigente.

Resección tibial: debe ser extremadamente conservador. El principio de infracorrección de la deformidad para todos los casos de UKA lateral sigue siendo la base para obtener resultados exitosos a largo plazo. El platillo lateral es convexo y más fino, lo que aumenta el riesgo de hundimiento. La pendiente posterior suele ser menor que en el compartimento medial.

Preparación femoral: se debe respetar la curvatura anatómica del cóndilo lateral y la congruencia con el inserto tibial. Errores mínimos de rotación o profundidad tienen mayor impacto que en la UKA medial^3,15.

En el estudio de Siman et al., 2017 se compara la  UKA frente a la TKA en pacientes ≥75 años con artrosis aislada del compartimento medial. Se incluyeron 120 UKA y 188 TKA y como resultado supervivencia libre de revisión a 5 años del 98,3% (UKA) vs 98,8% (TKA), sin diferencias significativas¹⁶.

En un estudio que se llevó a cabo en Italia en la región de Emilia-Romaña, entre 2000 y 2011 se implantaron 3929 UKA en 3645 pacientes residentes, el 94% de los casos se trató el compartimento medial y la supervivencia a los 10 años fue del 86,8 %¹⁷.

Si hacemos referencia a los diferentes registros ortopédicos en general indican una menor supervivencia de la prótesis en la UKA en comparación con la TKA. El Registro Australiano calculó una supervivencia del 83,6% a los 11 años para la UKA frente al 93,9% para la TKA¹⁸, mientras que el Registro Sueco informó de una supervivencia del 90% frente al 97% a los 8 años, limitando el análisis a los implantes realizados entre 2001 y 2005¹⁹. En Noruega, la supervivencia fue del 85% frente al 92% a los 10 años para los implantes realizados entre 2000 y 2002²⁰. En el Registro Finlandés, los resultados obtenidos en una amplia población fueron del 60% frente al 80% a los 15 años²¹. El Registro de Inglaterra y Gales muestra una supervivencia del 89,2% frente al 96,3% a los 8 años²², y finalmente el Registro de Nueva Zelanda muestra una supervivencia del 87,9% frente al 95,7% a los 10 años²³.

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