Linfoma difuso de células B rico en células T

9 mayo 2024

 

AUTORES

  1. Nuria Alegre Villarroya. Médico de Atención Primaria Centro de Salud Monreal del Campo, Teruel.
  2. Nerea Frías Aznar. Médico de Atención Primaria Centro de Salud Valdefierro, Sector III Zaragoza.
  3. Pedro Isarre García de Jalón. Médico de Atención Primaria Centro de Salud de Jaca, Huesca.
  4. Cristina Muniesa Urbistondo. Médico de Atención Primaria Centro de Salud de Híjar, Teruel.
  5. Bárbara Pérez Moreno. FEA Servicio de Urgencias. Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
  6. Alicia Pueyo Úcar. Médico de Atención Primaria Centro de Salud de Aliaga, Teruel.

 

RESUMEN

El linfoma es una neoplasia maligna que afecta al sistema linfático (ganglios linfáticos, timo, bazo y médula ósea) y comprende numerosas entidades diferentes que se clasifican inicialmente en dos categorías: linfoma Hodgkin o linfoma no Hodgkin. El linfoma difuso de células B es el más frecuente de los linfomas no Hodgkin, y el linfoma difuso de células grandes B rico en histiocitos de células T es uno de sus múltiples subtipos1.

Clínicamente es indistinguible de otras entidades hematológicas malignas, ya que puede presentarse mediante síntomas inespecíficos, conocidos como “síntomas B” (fiebre, pérdida ponderal y sudoración nocturna) o por un aumento progresivo de tamaño ganglionar, por lo que tras la sospecha clínica el diagnóstico de confirmación se establece mediante el análisis de la morfología e inmunofenotipo de las células halladas en la biopsia de médula ósea o del ganglio afectado.

Debido a la posibilidad de diseminación vía linfática y hematógena el estudio de estadificación y extensión se realiza a través de pruebas de imagen: tomografía por emisión de positrones (PET-TAC) o tomografía computarizada (TAC).

El tratamiento actual se basa en la combinación de varias líneas de quimioterapia e inmunoterapia, que pueden asociarse al empleo de radioterapia en los estadios más iniciales de la enfermedad, cuando esta se encuentra localizada. En casos de refractariedad o recaída precoz en los primeros 12 meses, se plantea como tratamiento de segunda línea el autotrasplante de células hematopoyéticas, y más recientemente, otros tipos de inmunoterapia, los cuales están obteniendo resultados incluso superiores al trasplante en algunos estudios3.

Este caso pretende resaltar la importancia de un estudio precoz y dirigido ante la aparición de síntomas inespecíficos de alarma que puedan estar relacionados con una patología hematológica subyacente.

PALABRAS CLAVE

Linfoma, linfoma no Hodgkin, linfoma células B, linfoma células B rico en células T.

ABSTRACT

Lymphoma is a malignant neoplasm affecting the lymphatic system (lymph nodes, thymus, spleen and bone marrow) and comprises numerous different entities that are initially classified into two categories: Hodgkin lymphoma or non-Hodgkin lymphoma. Diffuse B-cell lymphoma is the most frequent of the non-Hodgkin lymphomas, and diffuse large B-cell lymphoma rich in T-cell histiocytes is one of its many subtypes.

Clinically it is indistinguishable from other hematologic malignancies, as it can present with nonspecific symptoms, known as «B symptoms» (fever, weight loss and night sweats) or progressive increase in lymph node size, so after clinical suspicion the confirmatory diagnosis is established by analysis of the morphology and immunophenotype of the cells found in the bone marrow biopsy or the affected lymph node.

Due to the possibility of lymphatic and hematogenous dissemination, staging and extension studies are performed by means of imaging tests: positron emission tomography (PET-CT) or computed tomography (CT).

Current treatment is based on the combination of several lines of chemotherapy and immunotherapy, which can be associated with the use of radiotherapy in the early stages of the disease, when it is localized. In cases of refractoriness or early relapse in the first 12 months, autotransplantation of hematopoietic cells is proposed as a second-line treatment, and more recently, other types of immunotherapy, which are obtaining results even superior to transplantation in some studies.

This case aims to highlight the importance of an early and directed study in the appearance of non-specific alarm symptoms that may be related to an underlying hematologic pathology.

KEY WORDS

Lymphoma, non-Hodgkin’s lymphoma, B-cell lymphoma, B-cell lymphoma, T-cell-rich B-cell lymphoma.

INTRODUCCIÓN

El linfoma difuso de células B grandes es el subtipo histológico más frecuente de los linfomas no Hodgkin, representando aproximadamente el 25% de los casos, y se presenta de forma heterogénea en la práctica clínica a través de numerosas entidades, siendo una de ellas la de linfoma de células grandes B rico en histiocitos de células T1.

Aproximadamente un 60% de los casos se diagnostican en estadios avanzados (III / IV) debido a un retraso diagnóstico, ya que su presentación clínica es variable e inespecífica. Lo más frecuente es la aparición de una masa ganglionar con aumento progresivo de tamaño, generalmente localizada en cuello o abdomen, mientras que los síntomas sistémicos (fiebre, pérdida de peso y sudoración nocturna) conocidos como “síntomas B” se presentan aproximadamente solo en el 30% de los pacientes.

El diagnóstico de confirmación requiere la biopsia de médula ósea o de un ganglio linfático afectado y se basa en el análisis de la morfología celular (células blásticas) y su inmunofenotipo, siendo suficiente en la mayoría de casos una tinción positiva de los marcadores CD20 y CD79a en las células B2.La mayoría de estos linfomas presentan alteraciones citogenéticas o moleculares, sin ser estas típicas ni diagnósticas.

Presentamos el caso de un paciente de 62 años, que consultó por síntomas B inespecíficos con una analítica que mostraba una pancitopenia periférica, lo que enfocó el estudio hacia una etiología hematológica como diagnóstico más probable. Se pretende así destacar la importancia de reconocer estos síntomas para iniciar su estudio de la forma más dirigida y precoz posible.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 62 años, agricultor de profesión, sin alergias medicamentosas conocidas ni antecedentes médicos ni quirúrgicos de interés. Consulta por astenia y pérdida ponderal objetivadas en los últimos meses con aparición de picos febriles de predominio vespertino en los últimos días sin otra clínica acompañante, con exploración física anodina salvo discreta palidez mucocutánea.

Se solicita analítica sanguínea completa que muestra pancitopenia periférica, con parámetros bioquímicos, eritropoyetina y estudio de coagulación dentro de la normalidad, así como serologías VIH, virus de hepatitis B y C, virus de herpes simple, sífilis, y parvovirus B19 negativas con IgG positiva para toxoplasma, virus Epstein Barr y citomegalovirus. Se completa el estudio mediante radiografía de tórax sin hallazgos y colonoscopia tras test de sangre oculta en heces positivo con presencia de 3 adenomas colónicos con displasia de bajo grado.

Se realiza frotis en sangre periférica que evidencia una marcada anisocitosis, con presencia de dacriocitos y 2% de células inmaduras. Ante sospecha de patología medular se realiza aspirado con biopsia de médula ósea que presentó infiltración linfoide constituida en su mayoría por linfocitos pequeños de aspecto maduro e histiocitos, así como elementos blásticos dispersos, con estudio inmunohistoquímico que mostraba fenotipo B de la celularidad blástica con expresión de CD79a, CD20, PAX5 y Oct2 y fenotipo T de la población linfocitaria, con expresión de CD3 y CD4. El estudio de extensión se realizó mediante PET-TC que concluye proceso linfoproliferativo con afectación adenopática supra e infradiafragmática, infiltración hepática, esplénica y de médula ósea. Así pues, se establece como diagnóstico definitivo linfoma no Hodgkin B rico en células T estadio IV.

Se inicia tratamiento de primera línea con esquema de 6 ciclos de R-CHOP (rituximab, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona) con ausencia de respuesta metabólica completa en control posterior, optando entonces por esquema quimioterápico con 2 ciclos de R-ESHAP (etopósido, metilprednisolona, cisplatino y ARA-C) pretrasplante de médula ósea, el cual se realiza sin incidencias, presentando el paciente respuesta metabólica completa posterior hasta el momento actual.

 

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

El linfoma de células B grandes rico en histiocitos de células T es una entidad en la que predominan estos últimos, células T reactivas infiltrantes e histiocitos, siendo las células tumorales menos del 10% de la celularidad total.

Suele presentarse en pacientes de mediana edad (50-60 años), siendo más prevalente en varones2.

Debido a su clínica inespecífica, requiere de diagnóstico de confirmación mediante biopsia por aspiración o escisión de médula ósea, la cual se encuentra afectada en alrededor de un tercio de los pacientes, o del ganglio linfático que se encuentre afectado.

El tratamiento de primera línea es la quimioinmunoterapia combinada R-CHOP con un esquema de 6 ciclos, que puede asociarse a radioterapia en estadios tempranos de la enfermedad (I-II). A las 6 semanas se realiza un PET-TC de control para valorar la respuesta metabólica. Aunque la mayoría de los pacientes la alcanzan, un 10% presentan refractariedad. Tanto estos como aquellos que presenten una recaída en los primeros 12 meses pueden beneficiarse de terapias de segunda línea tales como el autotrasplante de células hematopoyéticas o la inmunoterapia con células CAR-T dirigida por CD-193.

El pronóstico de supervivencia a 3 años se estima en un 50%, ya que sólo el 40% de los pacientes presentan una remisión completa tras el tratamiento.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Armitage JO, Weisenburger DD. Nuevo enfoque para clasificar los linfomas no Hodgkin: características clásicas de los principales subtipos histológicos. Proyecto de Clasificación del Linfoma No Hodgkin. J Clin Oncol 1998; 16:2780.
  2. Arnold S Freedman, MDJon C Aster, MD, PhD. Epidemiología, manifestaciones clínicas, características patológicas y diagnóstico del linfoma difuso de células B grandes.
  3. Tilly H, Gomes da Silva M, Vitolo U, et a. Linfoma difuso de células B grandes (DLBCL): Guías de práctica clínica de la ESMO para diagnóstico, tratamiento y seguimiento. Ann Oncol 2015; 26 Suplemento 5:v116.

 

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