Protocolo de prevención de pie diabético en atención primaria

 

AUTORES

1. Sira García Carvajal. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet Zaragoza.
2. Santiago Fernández-Giro Torrado. Enfermero EAP Zaragoza.
3. Paula Camps Guerrero. Enfermera Hospital Clínico Lozano Blesa Zaragoza.
4. Elena Pe Aliaga. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet Zaragoza.
5. Amaya Mardones Fuente. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet Zaragoza.
6. Pilar Gallardo Doñate. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet Zaragoza.

 

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: El Pie Diabético (PD) constituye una de las mayores complicaciones crónicas graves de la Diabetes. La Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular lo define como “Alteración clínica de base etiopatogénica neuropática e inducida por la hiperglucemia mantenida en la que con o sin coexistencia de isquemia y previo desencadenante traumático produce lesión y/o ulceración del pie”. Los pacientes con esta complicación tienen 10 veces más riesgo de sufrir amputaciones no traumáticas de extremidad inferior, de los cuales el 85% han padecido previamente una úlcera, y es la principal causa de discapacidad y mortalidad en países desarrollados.

OBJETIVO: Realizar un protocolo de Prevención de Pie Diabético, así mostrar a los profesionales de enfermería como afrontar esta patología con las revisiones en la consulta y disminuir las futuras complicaciones, ya que, según los registros del Sistema Nacional de Salud, la prevención del pie diabético podría reducir el número de amputaciones en más del 70%.

METODOLOGÍA: Se ha realizado una revisión bibliográfica de los documentos de enfermería sobre la materia. Han sido consultadas bases de datos científicas, bibliotecas, protocolos y trabajos de fin de grado de años anteriores.

DESARROLLO: Con este protocolo se ha resumido cómo prevenir esta patología y proporcionar Educación para la Salud a los pacientes mostrando los autocuidados que deben realizar en su domicilio.

CONCLUSIÓN: Se intentará reducir la incidencia de esta complicación.

PALABRAS CLAVE

Pie diabético, diabetes, úlcera, prevención, protocolo.

ABSTRACT

INTRODUCTION: The diabetic foot is one of the most serious chronic diabetes complications. The Spanish Angiology Vascular Surgery Society defines it as a « clinical alteration based on neuropathic etiopathogenesis and induced by sustained hyperglycaemia in which, with or without the coexistence of ischemia and with a prior traumatic cause, a foot wound and/or ulcer appears ». Patients with such complications are ten times more likely to suffer non-traumatic lower-limb amputations. 85 % of these patients had previously suffered an ulcer. This is the main cause of disability and mortality in developing countries.

MAIN TARGET: Writing a diabetic foot prevention protocol so as to show healthcare providers how to focus this pathology while carrying out revisions at the surgery and thus reduce future complications, since according to the National Health System diabetic foot prevention could reduce the number of amputations by more than 70 %.

METHOD: The bibliography of the related healthcare documents published has been reviewed. Scientific databases, libraries, protocols and final project works of previous years have been consulted.

IMPLEMENTATION: This protocol has been provided in order to prevent this pathology and offer Health Education to the patients by showing them how to take care of themselves at home.

CONCLUSION: Try to reduce the impact of this complication.

KEY WORDS

Diabetic foot, diabetes, ulcer, prevention, protocol.

INTRODUCCIÓN

La Diabetes Mellitus es una enfermedad metabólica crónica que se caracteriza por la hiperglucemia mantenida en el tiempo y la inestabilidad de los niveles de glucosa sanguínea. Se clasifica en:

• Tipo 1: Originada por defectos en la secreción de insulina por un proceso de destrucción autoinmune de las células beta del páncreas. Es la llamada diabetes “juvenil” y son pacientes insulinodependientes para sobrevivir.
• Tipo 2: Es la forma más frecuente, puede suceder tanto por resistencia de las células a la acción de la insulina como por defecto de su secreción en el páncreas. Existen algunos factores de riesgo como son la obesidad, antecedentes familiares, sedentarismo, HTA, colesterol, tabaco, etc.^1-3.

 

En el contexto mundial, la Diabetes Mellitus (DM) es una de las patologías crónicas no transmisibles más frecuentes. En nuestro país tiene gran impacto sociosanitario y afecta de manera creciente alcanzando su máximo en la población de edad más avanzada^1,4-6.

El Pie Diabético (PD) constituye una de las mayores complicaciones crónicas graves de la Diabetes. La Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular lo define como “Alteración clínica de base etiopatogénica neuropática e inducida por la hiperglucemia mantenida en la que con o sin coexistencia de isquemia y previo desencadenante traumático produce lesión y/o ulceración del pie”^7-12.

Las principales causas que ocasionan el síndrome de pie diabético son consecuencia directa de la diabetes. Su etiopatogenia es variada:

• NEUROPATÍA: es la más habitual, está implicada en el 85-90% de los casos. Se trata de la disminución de sensibilidad protectora en el pie, ya que la hiperglucemia está asociada a la conducción nerviosa. Puede ser “Sensitiva” (disminuye sensibilidad dolorosa, térmica, táctil y vibratoria, manteniendo al paciente ajeno al avance de lesiones); “Autónoma” (provoca pérdida de sudoración y piel caliente, volviendo los pies más secos y con tendencia a fisuras o lesiones) y “Motora” (disfunción de nervios motores del pie produciendo una atrofia de la musculatura intrínseca, lo que va a generar deformidades).
• ANGIOPATÍA: Patología de los vasos sanguíneos. Se pueden distinguir: “Macroangiopatía” (su consecuencia es la isquemia en las arterias de extremidades inferiores. Al disminuir la perfusión y aporte de oxígeno de los territorios irrigados también lo hacen la capacidad de cicatrización y de respuesta inflamatoria. Tiene signos y síntomas característicos: claudicación intermitente, frialdad de pie, dolor en reposo, disminución o ausencia de pulsos pedios, debilidad de la piel y sequedad); “Microangiopatía” (Sus principales complicaciones son la nefropatía y retinopatía. Produce un engrosamiento de la pared de los capilares, lo que dificulta la migración leucocitaria al foco de infección y hace a ese pie más susceptible de infectarse).
• INMUNOPATÍA: en pacientes diabéticos la respuesta inmune se encuentra deteriorada ante bacterias con puerta de entrada en las roturas de piel, por lo que hay que actuar rápido, y así evitar la amputación, sepsis e incluso muerte^7,8,11-13.

 

Un 15% de los pacientes diabéticos desarrollarán problemas en sus pies y la prevalencia de úlceras varía desde el 4% al 10%. Tienen 10 veces más riesgo de sufrir amputaciones no traumáticas de extremidad inferior, de los cuales el 85% han padecido previamente una úlcera, y es la principal causa de discapacidad y mortalidad en países desarrollados. Esto produce elevados costes en la persona ya que disminuye su autoestima y calidad de vida. El coste médico-social y económico resulta incalculable porque requiere mucho tiempo, recursos humanos y materiales^{2,3,6,7,9-11,14,15}.

Debido a la relevancia de esta patología en la sociedad se realiza este protocolo para indicar qué hacer en el centro de salud y así ayudar tanto a profesionales como a pacientes para prevenir el síndrome de Pie Diabético.

OBJETIVO

Elaborar un Protocolo de Prevención de Pie Diabético dirigido a los profesionales de Enfermería que trabajan en Atención Primaria.

METODOLOGÍA

Toda la información ha sido recogida a través de una amplia revisión bibliográfica en bases de datos científicas: Cuiden, Google Académico, Dialnet, Science Direct, Scielo, Alcorze, Zaguán y Pubmed. Las palabras clave utilizadas han sido: “Pie” & “Diabético” & “Prevención” & “Cuidados” & “Protocolo” & “Diabetic” & “Foot” & “Prevention”. La limitación temporal está centrada a partir del año 2000. También se ha consultado la biblioteca de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza, buscando libros acerca de “Pie Diabético”.

DESARROLLO

Este protocolo se ha creado para aumentar la prevención de Pie Diabético en Atención Primaria. Muchos profesionales no son del todo conscientes de la importancia de las revisiones del pie periódicamente para evitar complicaciones posteriores.

Objetivos del Protocolo:

• Mejorar la formación del personal de Enfermería para aumentar la calidad asistencial y promover la vigilancia y control de Pie Diabético.
• Fomentar la Prevención y aumentar las revisiones de Pie Diabético, así evitar o disminuir las complicaciones futuras.

 

Actividades o Procedimientos:

• VALORACIÓN DEL RIESGO:

 

Se realiza mediante la revisión completa de la historia clínica del paciente y la entrevista personal. Posteriormente se practica una inspección detallada del pie. Es necesario identificar el impacto real de las complicaciones del pie diabético sobre la calidad de vida y el bienestar físico, emocional, social, psicológico y económico del paciente^15-17.

El International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF) define como “paciente de alto riesgo” a los que presentan alguna de las siguientes características: – Más de 10 años de evolución de la diabetes; – Síntomas de neuropatía y/o enfermedad vascular periférica; – Nefropatía o insuficiencia renal; – Retinopatía o disminución de agudeza visual; – Antecedentes de úlcera en los pies o amputación; – Problemas ortopédicos del pie; – Presencia de zonas de máxima presión plantar con hiperqueratosis; – Dificultad en la flexión de la columna vertebral; -Factores personales y sociales (edad avanzada, aislamiento social, problemas socioeconómicos).

Otros factores de riesgo son: hipertensión arterial, mal control glucémico, colesterol, tabaco, alcohol, fenotipo HLADR3/4^12,15,16,22.

• DIAGNÓSTICO Y EXPLORACIÓN PIE DIABÉTICO:

 

INSPECCIÓN DEL PIE (revisión visual):

– Fijarse al entrar en la consulta en la forma de caminar, para ver si tiene dificultad, desviación hacia algún lado, forma en qué coloca los pies, etc.

– Retirar el zapato revisando que es adecuado, parte interna del zapato debe ser 1-2 cm más larga que el pie y la anchura interna debe ser la misma que la anchura del pie en las articulaciones metatarsofalángicas con altura suficiente para los dedos. Calcetín debe ser de material natural.

– Inspeccionar el estado de la piel y de las uñas (revisar talones y espacios interdigitales). Las uñas cortadas en línea recta y sin picos, preferiblemente con lima.

– Comprobar coloración y temperatura del pie.

– Valorar las deformidades del pie y puntos de hiperpresión (dedos en garra o martillo, hallus valgus, pie de Charcot). En caso de que las haya, debe usarse zapato especial adaptado a ellas, con plantillas o prótesis.

– Revisar higiene del pie, también entre espacios interdigitales^9,11,22.

 

EXPLORACIÓN VASCULAR (buscando signos de isquemia con Pruebas Complementarias):

• PALPACIÓN DE PULSOS EXTREMIDAD INFERIOR: se empieza por pulso pedio y tibial posterior, posteriormente se pueden palpar también el poplíteo y femoral de ambas extremidades.

 

En caso de ausencia de pulsos se debe derivar a vascular para realizar una Ecografía Doppler y medir el flujo arterial del pie.

• CÁLCULO DEL ÍNDICE TOBILLO-BRAZO (ITB): resulta de dividir la presión arterial sistólica obtenida en el tobillo entre la presión arterial sistólica del brazo, siendo ambas calculadas mediante sonda doppler y seleccionando la de mayor valor de ambas extremidades. Una vez divididos ambos valores se obtiene una cifra que en condiciones normales será 1. CORRESPONDENCIA: >1,1: posible calcificación arterial, si >1,25 derivar a vascular. 1,1-0,9: normalidad. 0,9-0,5: enfermedad arterial significativa. <0,5: isquemia severa^9,12,15,23.

 

EXPLORACIÓN NEUROPÁTICA (sensibilidad profunda y superficial):

Antes de comenzar la exploración debemos colocar al paciente de forma adecuada, pidiéndole primero que se descalce y se tumbe sobre la camilla en decúbito supino con ojos cerrados, los pies sobre superficie acolchada y sin ninguna molestia. Se le muestra la sensación que produce cada uno de los estímulos (aplicándolos en su antebrazo) y cuando lo note en el pie debe indicarlo diciendo “sí” o “ahora”.

• S. P. VIBRATORIA: Mediante diapasón simple o diapasón graduado de Rydel-Seifferf. Se percuten sus ramas con la palma de la mano y, seguidamente, se aplica su base sobre el primer dedo de cada pie. Debe indicar si lo siente y cuándo deja de hacerlo. Esta prueba antes se le realiza en el codo, en lugar del antebrazo, para que conozca la sensación de vibración.
• S. P. POR PRESIÓN: Mediante monofilamento Semmes-Weinstein, hilo de nylon adherido a un mango. Se ejerce una presión en varias zonas clave del pie (repliegue del primer dedo, dorso del pie, debajo de primer y último dedo en la planta del pie y en el talón) y debe indicar en qué pie siente la presión sin verlo. Se considera que ha perdido la sensación protectora cuando no puede detectarlo.
• S. S. TÁCTIL: mediante pincel o algodón acariciando la planta, dorso del pie y dedos.
• S. S. DOLOROSA: mediante bolígrafo o Primprick, punta de metal no punzante, se aplica sobre el primer dedo ejerciendo cierta presión. Debe indicar si lo nota y, en caso de que no, se puede repetir a nivel plantar.
• S. S. TÉRMICA: se pueden utilizar tubos de ensayo con agua fría y caliente o barra térmica. Se aplican en ambos laterales del pie y sobre superficie plantar y dorsal del pie, el paciente debe diferenciarlas.

 

REFLEJO AQUÍLEO Y ROTULIANO: Se percute con un martillo de reflejos en el tendón de Aquiles y rotuliano. Debe producirse la contracción del tríceps con flexión plantar del pie en el primero y la contracción del cuádriceps con extensión de la pierna en el segundo^4,9,11.

• PREVENCIÓN PRIMARIA:

 

Hay que incidir más en la importancia de la prevención y en una formación adecuada de todos aquellos profesionales sanitarios implicados en la atención. También es fundamental la educación de los diabéticos para detectar y corregir los factores de riesgo^1,16,17.

CONTROL GLUCEMIA:

La prevención de complicaciones crónicas requiere una regulación normoglucemia o casi. El objetivo óptimo es mantener glucemias prandiales entre 80 y 110, postprandiales entre 80 y 140 y niveles de HBa1C 6,5-7%.

Debe monitorizarse el estado metabólico y realizar modificaciones del estilo de vida. También deben seguir tratamiento farmacológico: tipo 1 insulínico y tipo 2 vía oral primero e insulínico si es necesario¹⁶.

CONTROL NUTRICIÓN Y OTROS FACTORES DE RIESGO:

La American Diabetes Association (ADA) y de la European Association for the Study of Diabetes (EASD) aporta algunas de las siguientes recomendaciones:

– Una dieta que estabilice los niveles de glucemia y aporte todos los nutrientes necesarios. En pacientes con normopeso requerimientos de unos 35 kcal/kg al día y en los que sufren obesidad debe conseguir una pérdida de peso, ya que se asocia a la disminución de resistencia a la insulina, con lo que mejora la glucemia en sangre.

– La realización de ejercicio físico para regular el metabolismo de glucosa y estimular la circulación de los pies, así se previene la complicación del pie diabético.

– Control de la tensión arterial y de los niveles de lípidos en sangre.

– Evitar el tabaquismo y el consumo de alcohol^7,11.

CONCLUSIONES

Se ha finalizado el protocolo de “Prevención de Pie Diabético en Atención Primaria”.

Sirve como herramienta de prevención para disminuir la incidencia de complicaciones de Pie Diabético. Se enseña en qué consiste una revisión de Pie Diabético en la consulta y la periodicidad con la que debe realizarse.

BIBLIOGRAFÍA

1. Mahia M. y Pérez L. La diabetes mellitus y sus complicaciones vasculares. Un problema social de salud. Rev Cubana Angiol y Cir Vasc (Cuba) 2000; 1(1):68-73.
2. Dubón M. C. Pie diabético. Caso CONAMED. Revista de la facultad de Medicina de la UNAM (México) 2013; 56(4): 47-52.
3. Campillo J. E. Consenso para el diagnóstico, control y recomendaciones en la práctica clínica de la diabetes. Monográfico de la Sociedad Española de Diabetes. Ed ERGON (Badajoz) 1999; 15 (1): 37-40.
4. Viadé J. Pie Diabético. Guía Práctica para la prevención, evaluación y tratamiento. Madrid: Ed Médica Panamericana; 2006.
5. Pérez M. C. et al. Cuidado en los pies diabéticos antes y después de la intervención educativa. Rev. Electrónica Enfermería Global (Brasil) 2013; Nº 29: 43-52.
6. Reparaz L. y Sánchez P. El pie diabético. Anales de medicina interna. Aran Ediciones (Madrid) 2004; 21(9): 417-419.
7. Villaroya S. Protocolo de Prevención de Pie Diabético en Atención Primaria. Revista Noticias de Enfermería (Zaragoza) 2013; Nº 95: 21-26.
8. Pereiro J. y López E. Prevención y Cuidados del pie diabético en un centro de hemodiálisis. Enfermería Integral (Valencia) 2012; Nº 99: 17-22.
9. Alonso M. E. y Orozco R. Exploración del Pie Diabetico en consulta de enfermería. Hygia de Enfermería (Sevilla) 2009; Nº 70: 38-43.
10. Campos M. A., Barroso R., Gutierrez A., Espallargas C., López-Obregón A. y Álvarez D. Taller para la prevención de complicaciones en el pie diabético en atención primaria. Hygia de Enfermería (Sevilla) 2011; Nº 76: 42-46.
11. Bravo P. Pie diabético. Rev Infogeriatría. Ed Fresenius Kab (Barcelona) 2011; Nº 2: 5-18.
12. Aragón F.J. y Lázaro J. L. Atlas de manejo práctico del pie diabético. Universidad Complutense de Madrid: Ed. ARS Médica; 2005
13. Tizón E. et al. Atención de enfermería en la prevención y cuidados del pie diabético. Rev de formación continuada en atención primaria (A Coruña) 2004; 34(5): 263-275.
14. Medina E. y Villena A. Características Clínicas del Pie Diabético. Boletín de la Sociedad Peruana de Medicina Interna (Perú) 2000; Nº 13: 3-7.
15. Valverde M. Cuidado del pie diabético. Importancia de la Educación. ROL Enf (Barcelona, Hospital Universitario Mutua Terrassa) 2011; 34(5): 345-350
16. Martínez D. Cuidados del pie diabético. Madrid: Ed Arán. 2º Edición corregida y ampliada; 2005.
17. Aragón F. J. et al. Valoración y cuidado de pacientes con úlcera de pie diabético. Guía de Consulta. Ed. Coloplast (Universidad Complutense de Madrid) 2003.
18. Roldán A. Cuidados en el pie diabético. 1ª Edición del Servicio de Cirugía Vascular Hospital Universitario Virgen del Rocío (Sevilla) 2001.
19. Real J. T., Valls M, Basanta M. L., Ampudia F. J., Ascaso J. F. y Carmena R. Estudio de factores asociados con amputación, en pacientes diabéticos con ulceración en pie. Rev Anales de Medicina Interna (Madrid) 2001; 18(2): 59-62.
20. Alvarán A. J. El pie diabético. Anales Medicina Interna. Arán ediciones (Madrid) 2001; 18(2): 57-58.
21. Aragón F. J. y Ortiz P. P. El Pie Diabético. Barcelona: Ed. Masson. 2ª Edición; 2002.
22. Guía práctica y específica para el tratamiento y la prevención del pie diabético. Guías prácticas y específicas del Consenso Internacional sobre el Tratamiento y Prevención del Pie Diabético 2011.
23. Guía específica para el diagnóstico y el tratamiento de la EAP (enfermedad arterial periférica) en pacientes diabéticos con úlcera de pie. Guías prácticas y específicas del Consenso Internacional sobre el Tratamiento y Prevención del Pie Diabético 2011.
24. Guía específica para calzado y descarga. Guías prácticas y especificas del Consenso Internacional sobre el Tratamiento y Prevención del Pie Diabético 2011.
25. Guía metodológica para la elaboración de protocolos basados en la evidencia del departamento de Salud y Consumo del Gobierno de Aragón.
26. Lozano M. L. Revisión de pie diabético en consulta de enfermería. Implantación de nuevos registros. Propuestas de mejora. Universidad de Zaragoza, Facultad de Ciencias de la Salud, departamento de fisiatría y enfermería. Zaguán, TFG; 2013.