Protocolo para el manejo de la hemorragia postparto.

AUTORES

1. Enma Erdociaín Herrero. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de la Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
2. Paula Gracia Ramiro. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de la Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
3. Rebeca Fau García. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de la Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
4. Sonia Gracia Lou. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de la Salud. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
5. Mónica Bitria Archilla. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de la Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
6. María Pilar Amor Rosillo. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de la Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

RESUMEN

Una de las emergencias obstétricas más importantes y con mayor mortalidad es la hemorragia postparto. La hemorragia postparto se define como la pérdida hemática de más de 500cc en un parto normal o de 1000cc en un parto por cesárea. Es por ello y por la incidencia que esta complicación presenta a nivel mundial, por lo que resulta fundamental establecer un protocolo de actuación basado en la prevención y el tratamiento de esta emergencia con el fin de disminuir las complicaciones y muertes por esta causa.

PALABRAS CLAVE

Hemorragia postparto, prevención y control, obstetricia.

ABSTRACT

One of the most important obstetric emergencies with the highest mortality is postpartum hemorrhage. Postpartum hemorrhage is defined as a blood loss of more than 500cc in a normal delivery or 1000cc in a cesarean delivery. For this reason and because of the incidence of this complication worldwide, it is essential to establish an action protocol based on the prevention and treatment of this emergency in order to reduce complications and deaths due to this cause.

KEY WORDS

Postpartum hemorrhage, prevention and control, obstetrics.

INTRODUCCIÓN

La hemorragia postparto es una de las emergencias obstétricas más importantes y peligrosas para la madre. Además, es considerada una de las cinco causas de mortalidad materna a nivel mundial, presente en el 5 15% de las gestantes. Es por ello por lo que se ha realizado una revisión bibliográfica acerca de los tratamientos y profilaxis más utilizados en el manejo y tratamiento de dicha complicación ¹.

MATERIAL Y MÉTODO

Para la realización de este artículo se ha buscado en diferentes fuentes bibliográficas como Google Scholar, Dialnet y Repositorios de universidades utilizando los operadores booleanos ‘or’ y ‘and’ y utilizando como palabras clave hemorragia postparto, prevención y tratamiento.

RESULTADOS

La hemorragia postparto es una de las emergencias obstétricas más importantes y peligrosas para la madre. Además, es considerada una de las cinco causas de mortalidad materna a nivel mundial, presente en el 5-15% de las gestantes. Es la culpable de más de 150.000 muertes al año. Es por ello por lo que resulta de vital importancia la realización de un protocolo unificado para el tratamiento en caso de una hemorragia de este tipo^1,2.

La hemorragia postparto se define como la pérdida hemática de más de 500cc en un parto normal o de 1000cc en un parto por cesárea¹.

En primer lugar, es importante saber que los factores de riesgo antes del parto que aumentan las posibilidades de presentar una hemorragia postparto son los siguientes: trastornos hipertensivos, feto muerto antes del parto, macrosomía, embarazo múltiple, polihidramnios, desprendimiento de placenta, placenta previa , hemorragia postparto previa y cicatriz uterina previa³.

Por otro lado, los factores de riesgo intraparto que facilitan este tipo de hemorragias son: retención de placenta de más de 30 minutos, placenta acreta, parto prolongado de más de 12 horas o parto precipitado de menos de 3 horas, parto instrumental, fiebre intraparto o expulsivo prolongado³.

Cuando hay presentes uno o más de estos factores de riesgo, es muy necesario controlar con mayor precisión el sangrado postparto³.

Con el fin de prevenir la hemorragia postparto, durante el parto están recomendadas una serie de medidas profilácticas que son las siguientes⁴:

• En un parto vaginal se administrará oxitocina. Se diluirá 10 UI en 500 ml de cristaloide a una velocidad de 180 ml/min desde la salida del recién nacido hasta el alumbramiento y luego se administrará un suero de mantenimiento a 120 ml/h durante dos horas. En el caso en el que no exista un acceso venoso, se procederá a administrar de forma intramuscular 10 UI⁴.
• En una cesárea se administrará oxitocina. Se diluirá 20 UI en 500 ml de cristaloide a una velocidad de 180 ml/min desde la salida del recién nacido hasta el alumbramiento y luego se administrará un suero de mantenimiento a 120 ml/h durante dos horas⁴.
• En un parto vaginal o cesárea con factor de riesgo se añadirá al tratamiento con oxitocina 3 comprimidos de misoprostol (600 µg) rectal⁴.

Estas medidas deben estar siempre asociadas con⁴:

• Masaje uterino vigoroso.
• No es necesario el pinzamiento precoz del cordón.
• Tracción del cordón + contracción uterina suprapúbica.

Una vez que la hemorragia postparto ya es existente, los primeros pasos para conseguir detener la hemorragia son los siguientes⁴:

1. Exploración y extracción de coágulos.
2. Valorar el legado.
3. Revisión de canal del parto.
4. Masaje uterino enérgico.
5. Compresión bimanual.

Por otro lado, las medidas generales a tener en cuenta en este tipo de urgencias son las siguientes⁵:

• Disponer de, al menos, 2 vías intravenosas de un calibre de entre 14 y 16 G separadas.
• Sondaje vesical permanente mediante el cual hay que asegurarse de mantener la diuresis en > 30 ml/h.
• Oxigenoterapia con mascarilla a 8-10l/min.
• Reposición de la volemia manteniendo la tensión arterial sistólica entre 80-100 mmHg mediante cristaloides y coloides balanceados (no sobrehidratar).
• Calentar los sueros.
• Manta térmica.
• Realizar un hemograma, una coagulación, pruebas cruzadas y gasometría.

En cuanto al tratamiento médico de la hemorragia postparto está indicado los siguientes fármacos⁵:

1. Oxitocina: dos ampollas de 10 UI (en total 20 UI) vía IV en 500cc de Suero Fisiológico o ringer a 180 ml/h. La dosis máxima de oxitocina son 60 UI cada 24 horas. Inicia su acción a los 2-4 minutos del inicio de la perfusión. Los efectos secundarios que puede provocar son náuseas, vómitos, hipotensión, taquicardia e intoxicación acuosa.
2. Metilergometrina: 1 ampolla de 0’2 mg vía IV lento (en 1 o 2 minutos) y valorar la segunda dosis si no cede sangrado. La dosis máxima es de 5 ampollas (1 mg en total). El inicio de acción es a los 2-5 minutos y la acción máxima es a los 5 minutos. Los efectos secundarios de esta medicación es hipertensión arterial, náuseas, vasoespasmo periférico. Este fármaco está contraindicado en preeclampsia, enfermedad renal, enfermedad vascular y enfermedad hepática⁶.
3. Misoprostol (PGE1): 4-5 comprimidos (800-1000µg) vía rectal o sublingual. La dosis máxima es 5 comprimidos. Los posibles efectos secundarios son náuseas, vómitos, hipertermia, temblores y diarrea⁷.
4. Dinoprostona (PGE2) o Carboprost (PGF2α). La dinoprostona se administra 1 ampolla vía IV (5 mg en 500 cc) a 15 ml/h. Duplicaremos dosis cada 30 minutos si no se detiene el sangrado. La dosis máxima son 60 ml/h. el Carboprost se administra por vía intramuscular 1 ampolla cada 15-20 minutos. Si fracasa tras la segunda dosis, ha de cambiarse el tratamiento. La dosis máxima es de 8 ampollas (2mg). Los principales efectos secundarios de ambos medicamentos son temblor, fiebre, hipertermia y taquicardia. Están contraindicados en caso de asma, broncoconstricción, hipoxemia e hipertensión arterial⁷.

Si ninguno de estos métodos funciona, se pasa al siguiente nivel de acción, que es el taponamiento uterino. Para ello se utiliza el balón de Bakri. Consiste en un relleno gradual del balón con suero fisiológico con una capacidad máxima de 500 ml. Si no cede el sangrado inmediatamente se debe retirar el balón. Si cede el sangrado se debe⁷:

• Colocar compresa en el fondo del saco vaginal.
• Administración de antibiótico de amplio espectro y 10 UI en perfusión lenta hasta la retirada del balón.
• Vaciamiento gradual.
• Retirada del balón a las 12-24 horas de la colocación.

El siguiente nivel, si el balón de Bakri no funciona, si estuviera disponible se procedería a la embolización arterial en radiología intervencionista y si no, se realizarían suturas compresivas del útero y ligaduras vasculares⁷.

Por último, el último nivel es la histerectomía y el taponamiento pélvico⁷.

CONCLUSIONES

Como se ha observado en el siguiente artículo, la hemorragia postparto es una de las principales causas de muertes en la mujer en el periodo del parto. Es por ello por lo que resulta de vital importancia la realización de un protocolo para el manejo de dicha complicación.

BIBLIOGRAFÍA

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