Pseudoaneurisma abdominal con fistulización a estómago: causa infrecuente de hemorragia digestiva alta

AUTORES

1. Jorge Barragán-Martínez. Médico Especialista en Medicina Digestiva. Servicio de Medicina Digestiva, Hospital Obispo Polanco, Teruel, España.
2. JJ. Sánchez Rodríguez. Facultativo Especialista en Cirugía General. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital Obispo Polanco, Teruel, España.
3. El Mostafa El Yaqine Er Raoudi. Médico Interno Residente en Cirugía. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital Obispo Polanco, Teruel, España.
4. Pedro Pablo Stredel Russian. Médico Interno Residente en Cirugía General. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital Obispo Polanco, Teruel, España.
5. Paula Navarro Elena. Técnico Especialista en Radiodiagnóstico. Servicio de Radiodiagnóstico; Hospital Comarcal de Alcañiz, Alcañiz, Teruel, España.
6. Sandra Lario‐Perez. Facultativo Especialista en Cirugía General^. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital Obispo Polanco, Teruel, España.

RESUMEN

Los pseudoaneurismas son dilataciones de vasos sanguíneos que se producen por una lesión en su pared. Esto genera un hematoma que es contenido por los tejidos circundantes. La complicación más grave es su ruptura. Si esto sucede, se genera una comunicación de los mismos con la luz arterial. La rotura de un aneurisma con fistulización hacia el estómago es una causa poco común pero muy grave de hemorragia digestiva alta. Se presenta el caso de una paciente que ingresa por melenas, objetivándose en la gastroscopia signos de un posible aneurisma abdominal que ha fistulizado a estómago, sin sangrado activo. Se realiza una tomografía computarizada observando un pseudoaneurisma de gran tamaño que recibe flujo de la arteria hepática y esplénica. Se realiza embolización arterial con coils de las ramas arteriales que nutren el pseudoaneurisma obteniendo un buen resultado final. En conclusión, los aneurismas mayores a 2 cm, los aneurismas sintomáticos, los pseudoaneurismas y aquellos complicados requieren tratamiento. Clásicamente la cirugía ha sido el tratamiento de elección, no obstante, el desarrollo de técnicas endovasculares ha permitido conseguir los mismos resultados con menos complicaciones.

PALABRAS CLAVE

Pseudoaneurisma, arteria esplénica, hemorragia gastrointestinal.

ABSTRACT

Pseudoaneurysms are dilations of blood vessels that occur due to an injury to the wall. This generates a hematoma that is contained by the surrounding tissues. The most serious complication is its rupture. If this happens, communication between them and the arterial lumen is generated. Rupture of an aneurysm with fistulization into the stomach is a rare but very serious cause of upper gastrointestinal bleeding. We present the case of a patient suffering from melena. A gastroscopy is made, showing signs of a possible abdominal aneurysm that has fistulized the stomach, without active bleeding. A computed tomography is performed revealing a large pseudoaneurysm that receives flow from the hepatic and splenic artery. Arterial embolization with coils of the arterial branches that fed the pseudoaneurysm is done, achieving good results. In conclusion, aneurysms larger than 2 cm, symptomatic aneurysms, pseudoaneurysms, and complicated ones require treatment. Classically, surgery has been the treatment of choice, however, the development of endovascular techniques have made it posible to achieve similar results with fewer complicactions.

KEY WORDS

Upper GI hemorrhage, pseudoaneurysm, splenic artery

INTRODUCCIÓN

Un aneurisma es una dilatación de la luz de una arteria, generalmente debido a cambios patológicos que tienen lugar en su pared. Existen aneurismas verdaderos y falsos, estos últimos también llamados pseudoaneurismas. En un aneurisma verdadero, la pared del vaso se adelgaza y se abulta como consecuencia del daño de los elementos elásticos y musculares, que son reemplazados por tejido conectivo no elástico que se abulta bajo la presión de la sangre¹. Un pseudoaneurisma es la dilatación del vaso producto de la lesión de la pared, seguida de la formación de un hematoma pulsátil contenido por tejidos circundantes y conectados a la luz arterial. Los aneurismas de la arteria esplénica son los terceros más frecuentes a nivel abdominal tras los aneurismas aórticos e iliacos. Se estima una incidencia entre 0.2% y 2%. Se presentan con más frecuencia en mujeres en la sexta década de la vida y suelen asociarse a la presencia de otros aneurismas abdominales². Suelen estar relacionados con un aumento de flujo arterial en la arteria esplénica, como ocurre de manera fisiológica en el embarazo, o en caso de fistulas o malformaciones arteriovenosas. También se ha relacionado con patologías que asocian hipertensión portal. Los aneurismas pequeños (hasta 2 cm) suelen ser asintomáticos y se consideran hallazgos incidentales. Por el contrario, los aneurismas más grandes (5 cm) son sintomáticos. Los síntomas más frecuentes son las náuseas y el dolor abdominal epigástrico o en hipocondrio izquierdo³. La complicación más grave es la ruptura del aneurisma, situación muy grave que asocia una elevada mortalidad si no se lleva a cabo un tratamiento precoz. La rotura de un aneurisma con fistulización hacia el estómago es una causa poco común pero muy grave de hemorragia digestiva alta⁴.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de una mujer de 65 años. Como antecedentes personales relevantes destacan: extabaquismo, hipertensión arterial, enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave tipo enfisema que condiciona hipertensión pulmonar grave y flutter auricular en tratamiento con apixaban. La paciente acude a urgencias por cuadro de dolor epigástrico y deposiciones melénicas con tendencia a la hipotensión arterial. Se realiza analítica de sangre objetivando anemización aguda con hemoglobina de 7.9 gr/dL. Ante la sospecha de hemorragia digestiva alta activa se decide realizar gastroscopia urgente objetivando en cara posterior de cuerpo, a la altura de la transición antro-cuerpo, un abombamiento de la mucosa de unos 50 mm, con un gran orificio central de unos 20 mm de diámetro, observándose en su interior coágulos organizados, sin sangrado activo ^{fig. 1}.

Ante la sospecha endoscópica de que se trata de un aneurisma vascular que ha fistulizado a cavidad gástrica se completa estudio con una tomografía computarizada con contraste en la que se observan los siguientes hallazgos: fístula arteriovenosa hepatoportal con dilatación aneurismática arterial hepática y aneurisma arterial esplénico izquierdo. Masa de partes blandas en fosa ilíaca izquierda a nivel de la cara posterior gástrica de unos 5 cm que se rellena en fase arterial observando un vaso aferente dependiente de la arteria hepática y un vaso eferente probablemente dependiente de una vena epigástrica izquierda ^fig2,3.

Ante dichos hallazgos, se contacta con el servicio de Radiología Intervencionista de referencia realizándose arteriografía que visualiza un voluminoso pseudoaneurisma con aportes dependientes de arteria hepática y de la arteria esplénica, así como un aneurisma dependiente de la subdivisión superior de la arteria esplénica. Se embolizan ambas lesiones y sus aportes arteriales con microcoils y material embolizante derivado de cianoacrilato, con buen resultado morfológico final ^fig.4. A la semana del procedimiento se realiza una TC de control no observándose complicaciones. En la actualidad, tras 3 meses de seguimiento, la paciente se encuentra asintomática y no ha vuelto a presentar signos de sangrado digestivo.

DISCUSIÓN – CONCLUSIÓN

Los aneurismas de la arteria esplénica suelen diagnosticarse de manera incidental mediante estudio de imagen abdominal solicitado por otros motivos. Nuestra paciente fue diagnosticada de un pseudoaneurisma de gran tamaño dependiente de la arteria esplénica y hepática que había fistulizado a cavidad gástrica provocando una hemorragia digestiva alta manifestada con melenas.

La rotura o la fistulización a cavidad gástrica de un aneurisma de la arteria esplénica verdadero es poco frecuente, sin embargo, es más frecuente en caso de pseudoaneurismas de gran tamaño como en el caso de nuestra paciente².

La hemorragia digestiva alta por fistulización gástrica de un pseudoaneurisma dependiente de la arteria esplénica es extremadamente infrecuente y habitualmente se asocia a una gran mortalidad. Nuestra paciente presentaba un pseudoaneurisma que recibía aporte de 2 arterias, la esplénica y la hepática, no encontrándose en la literatura ningún caso similar.

En la actualidad no hay consenso ni guías de práctica clínica para el manejo de esta patología. Se ha propuesto que los aneurismas verdaderos pequeños (<2 cm) se manejen de manera conservadora con seguimiento periódico mediante pruebas de imagen y los aneurismas verdaderos de mayor tamaño (> 2 cm) reciban tratamiento por su mayor riesgo de rotura. En los casos de pseudoaneurismas como en nuestra paciente se recomienda siempre tratamiento, independientemente del tamaño, por su elevado riesgo de rotura^5,6.

Existen 2 modalidades de tratamiento, la cirugía, que puede ser abierta o laparoscópica y las técnicas endovasculares. La cirugía está especialmente indicada en casos de aneurismas gigantes (> 10 cm), en situaciones de gran inestabilidad por rotura del aneurisma y aquellos situados muy próximos al hilio esplénico⁷.

Hoy en día las técnicas endovasculares se consideran el tratamiento de elección en un gran número de casos por su eficacia y su baja morbimortalidad en comparación con la cirugía. Habitualmente se realiza la embolización del aneurisma con microcoils u otros materiales como pegamentos. Otra opción endovascular más reciente es el uso del stent recubierto, que permite excluir el aneurisma y mantener el flujo arterial^8,9.

En nuestro caso se optó por el tratamiento vascular ya que la paciente estaba hemodinámicamente estable y por su alto riesgo quirúrgico, y se embolizó con éxito por un lado el aneurisma de la arteria esplénica y por otro las ramas arteriales que aportaban flujo al pseudoaneurisma pélvico que estaba fistulizando a estómago.

Como conclusión, aunque es poco frecuente, las aneurismas y pseudoaneurismas viscerales pueden fistulizar a la cavidad gástrica provocando una hemorragia que en la mayor parte de casos es muy grave. El diagnóstico precoz es fundamental para poder instaurar con la mayor rapidez posible un tratamiento eficaz. Aunque la cirugía sigue teniendo un papel fundamental en gran parte de los casos, las técnicas endovasculares se consideran actualmente el tratamiento de elección por su baja morbimortalidad en comparación con la cirugía.

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ANEXOS