La fisioterapia en los programas de atención de pacientes con EPOC.

AUTORES

1. Ramiro Arbex Solanas. Fisioterapeuta en Residencia Pública.
2. Alba Yus Val. Fisioterapeuta en Hospital de Alcañiz.
3. Izaskun Zarraluqui Anciso. Fisioterapeuta Educativa en Diputación General de Aragón.
4. María Serrano Lavilla. Fisioterapeuta Educativa en Diputación General de Aragón.
5. Jorge Ederra Mampel. Fisioterapeuta.

RESUMEN

La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es una de las patologías más infradiagnosticadas en España. Su aparición conlleva una disminución de la calidad de vida y del estado funcional, siendo el factor de riesgo predominante el consumo de tabaco. El elevado número de casos en los países desarrollados hace necesaria la creación de programas de atención para ayudar a este sector de la población. El tratamiento fisioterápico dentro de un programa de rehabilitación respiratoria contribuye de manera eficaz en la mejora de salud del paciente.

PALABRAS CLAVE

EPOC, fisioterapia, ejercicio.

ABSTRACT

Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is one of the most underdiagnosed pathologys in Spain. Its appearance leads to a decrease in quality of life and functional status, being tobacco use the predominant risk factor. The higher number of cases in developed countries makes it necessary to create care programs to help this sector of population. Physiotherapy treatment included in a respiratory rehabilitation program contributes effectively to the best health of patients.

KEY WORDS

COPD, physiotherapy, exercise.

DESARROLLO DEL TEMA

La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es una patología caracterizada por una limitación, normalmente progresiva, del flujo aéreo a consecuencia de una reacción inflamatoria a nivel pulmonar. Entre 1990 y 2010 se produjo un incremento del número de personas con EPOC en 210 millones, alcanzando la cifra de 328.615.000 casos en todo el mundo. En cuanto a la distribución por sexos, afecta a 168 millones de varones y a 160 millones de mujeres en todo el mundo¹.

Una reciente publicación establece que, actualmente, entre los 21,4 millones de españoles con edades comprendidas entre 40 y 80 años, 2.185.764 presentan EPOC (1.571.868 varones y 628.102 mujeres). Además, asegura que alrededor del 73% aún no está diagnosticado, por lo que actualmente 1.595.000 españoles desconocen que padecen dicha enfermedad y, consecuentemente, no reciben ningún tipo de tratamiento².

Tiene una prevalencia del 10,2% dentro de la población española de entre 40 y 80 años, siendo más alta en hombres (15,1%) que en mujeres (5,6%). Además, esta prevalencia aumenta con la edad hasta alcanzar el 22,9% en las personas mayores de 70 años³.

Según el estudio de mortalidad de Aragón del año 2007⁴, la EPOC fue la sexta causa de mortalidad en ambos sexos y la cuarta en varones. Además, la atención a pacientes con EPOC tiene un coste muy elevado para el sistema sanitario público, cuyos gastos ascendieron a 473 millones de euros anuales, siendo los gastos hospitalarios el 40-45% de esa cantidad. Actualmente se sitúa en el cuarto lugar en el ranking mundial de mortalidad en países económicamente desarrollados, puesto que alcanzó en 1990⁵.

Factores de riesgo y comorbilidades:

El factor de riesgo más importante es el consumo de tabaco, aunque también hay que tener en cuenta otros factores como la predisposición genética o la contaminación ambiental que pueda existir en ciudades, domicilios y determinados empleos⁶. Convendría llevar a cabo medidas políticas y sanitarias para reducir la prevalencia del consumo de tabaco, así como investigar otros factores de riesgo cuya modificación puede ser esencial en el tratamiento global de las personas con EPOC.

Las comorbilidades son muy frecuentes en la EPOC y pueden generar problemas en el diagnóstico y el tratamiento. Recientemente han aparecido estudios que aportan información acerca de la posible utilidad de la enzima de conversión de la angiotensina y se están llevando a cabo ensayos clínicos aleatorizados para demostrarlo⁷. En otros estudios se observó que el uso de estatinas durante más de 2 años redujo la mortalidad en un 78% en los pacientes con un nivel de polimerasa (PCR) de alta sensibilidad superior a 3 mg/l⁸.

A día de hoy, también se siguen realizando numerosos estudios que analizan las comorbilidades de la EPOC en diferentes circunstancias. Uno de ellos establece una asociación de la comorbilidad con la necesidad de ingreso, la duración de la estancia hospitalaria y los reingresos. Para ello se empleó el índice COTE, que emplea una metodología parecida a la utilizada para el cálculo del índice BODE para establecer el riesgo de fallecer o sobrevivir en un determinado intervalo de tiempo⁹.

Un artículo reciente establece que la presencia de ansiedad y depresión en pacientes con EPOC está asociada al aumento de la mortalidad, del número de exacerbaciones de la estancia hospitalaria, además de disminuir la calidad de vida y el estado funcional. La rehabilitación pulmonar favorece la disminución de ambas, aunque todavía existen discrepancias acerca de la forma más efectiva de actuar frente a ellas¹⁰.

Otros estudios se centran más en las comorbilidades asociadas a la EPOC. Además del tabaquismo, existen numerosas comorbilidades que suelen aparecer con frecuencia según indican los pacientes: enfermedades cardiacas, diabetes mellitus, hipertensión, osteoporosis y afecciones psicológicas. Actualmente, el estudio de dichas comorbilidades se tiene en consideración a la hora de establecer la prevalencia de la EPOC, aporta información general acerca de la enfermedad y es relevante para el desarrollo de estrategias efectivas de tratamiento¹¹.

El programa de atención a pacientes con EPOC del Salud¹² define la rehabilitación respiratoria (RR) como una intervención multidisciplinaria y global basada en la evidencia para los pacientes con enfermedades respiratorias crónicas que son sintomáticos y en los que a menudo ha disminuido su capacidad para realizar las actividades de la vida diaria (AVD). Mediante un programa, integrado en el tratamiento del paciente, la Rehabilitación Respiratoria se diseña para reducir los síntomas, optimizar la capacidad funcional y aumentar la participación estabilizando o revirtiendo las manifestaciones sistémicas de la enfermedad.

Los objetivos del programa son: reducir los síntomas, optimizar la capacidad funcional y aumentar la participación estabilizando o revirtiendo las manifestaciones sistémicas de la enfermedad.

Lo más importante dentro del programa es que permite una gran flexibilidad siempre que se cumplan estos objetivos principales. De esta manera es posible adaptar el programa de intervención fisioterápica a las necesidades y condiciones del paciente.

El programa de atención recomienda iniciar la rehabilitación respiratoria a partir del estadio II según la clasificación GOLD. De igual manera establece una serie de criterios de inclusión y exclusión:

• Criterios de inclusión: tratamiento farmacológico previo bien ajustado en sus dosis y con buena adherencia por parte del paciente, abandono del hábito tabáquico o, al menos, motivación adecuada para intentar el abandono en ese momento, pacientes con otras enfermedades respiratorias susceptibles de mejora con estos programas.
• Criterios de exclusión: existencia de enfermedades graves no controladas (insuficiencia cardiaca o hipertensión pulmonar grave). En el caso de patología cardiaca grave se valorará la inclusión del paciente en un programa específico de rehabilitación cardiaca.

Presencia de alteraciones cognitivas o psiquiátricas que impidan a los pacientes participar en programas de rehabilitación respiratoria.

Ni la edad ni el grado de afectación de la enfermedad son limitaciones para incluir a un paciente en un programa de rehabilitación respiratoria.

Los programas se organizan en tres niveles, hospitalario, ambulatorio y domiciliario, cada uno con su diferente indicación. La buena coordinación entre los tres niveles asistenciales garantiza un programa multidisciplinar de rehabilitación, eficaz, seguro y beneficioso para toda la población susceptible. Orientado, en función de la comorbilidad del paciente y el grado de afectación, hacia los recursos más idóneos.

En la EPOC el entrenamiento físico es el punto clave de la rehabilitación respiratoria. La duración y frecuencia de la RR nos la indican los resultados; se ha demostrado que los programas más largos producen efectos más amplios y duraderos. La recomendación habitual es 3 sesiones semanales presenciales en el hospital.

Recomendaciones basadas en la evidencia^13,14:

• La rehabilitación respiratoria (RR) mejora la disnea, la capacidad de ejercicio y la calidad de vida relacionada con la salud (Evidencia A).
• La RR disminuye la utilización de los servicios sanitarios y los ingresos hospitalarios es coste-efectiva (Evidencia B) y mejora el índice BODE.
• Los programas de rehabilitación que incluyen ejercicio y entrenamiento de las extremidades son los más eficaces (Evidencia A).
• La aplicación de programas domiciliarios de mantenimiento es una alternativa válida a la rehabilitación realizada en el hospital desde las fases iniciales de la enfermedad (Evidencia B).
• La actividad y el ejercicio físico diario son beneficiosos para los pacientes con EPOC (Evidencia B).
• Se debe recomendar la rehabilitación a todo paciente con EPOC que tras tratamiento optimizado siga estando limitado por la disnea para realizar sus actividades cotidianas (Evidencia A).
• Evitar el sedentarismo y estimular la actividad y el ejercicio físico cotidiano es beneficioso para el paciente con EPOC y debe recomendarse de manera generalizada (Evidencia B).
• La rehabilitación respiratoria mejora los síntomas, la calidad de vida y la capacidad de esfuerzo (Evidencia A). Por ello se recomienda su empleo cuando el paciente sigue limitado por síntomas a pesar de un tratamiento farmacológico óptimo. Además, la rehabilitación respiratoria disminuye el número de visitas al médico (Evidencia B), es coste-eficaz y mejora el índice BODE en la mayoría de los pacientes (Evidencia C).
• La aplicación de programas domiciliarios de mantenimiento es una alternativa válida a la rehabilitación realizada en el hospital desde las fases iniciales de la enfermedad (Evidencia B).
• Los programas de rehabilitación deben incluir entrenamiento de extremidades inferiores (Evidencia A) y superiores (Evidencia B) e incorporar componentes de educación.
• El entrenamiento de los músculos respiratorios no debe recomendarse rutinariamente, pero puede considerarse en situaciones de debilidad muscular respiratoria.

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