Abordaje rehabilitador en paciente Covid-19: a propósito de un caso.

AUTORES

1. Belén Gil Pardos. Diplomatura Universitaria en Terapia Ocupacional. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
2. Laura Berges Borque. Grado Universitario en Terapia Ocupacional. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
3. Álvaro Marzal Rubio. Grado Universitario en Terapia Ocupacional. Cruz Roja Illes Balears.
4. María Blázquez Rubio. Grado Universitario en Fisioterapia. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
5. Ana Isabel Andrés Martínez. Diplomatura Universitaria en Fisioterapia. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
6. Elisa Martínez Santamaría. Grado Universitario en Terapia Ocupacional. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

RESUMEN

A continuación, se presenta un caso clínico de rehabilitación durante y tras el ingreso debido a una neumonía por el virus SARS-CoV-2*, visto desde las disciplinas de terapia ocupacional y fisioterapia.

PALABRAS CLAVE

Infección por coronavirus, rehabilitación, terapia ocupacional, fisioterapia, neumonía.

ABSTRACT

The following is a clinical case of rehabilitation during and after admission due to pneumonia caused by the SARS-CoV-2 * virus, seen from the disciplines of occupational therapy and physical therapy.

KEY WORDS

Coronavirus infection, rehabilitation, occupational therapy, physical therapy, pneumonia.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad por coronavirus (COVID-19) es una infección causada por el síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2) el cual se informó por primera vez el 31 de diciembre de 2019 ¹. Después de la enfermedad grave por COVID-19, muchos pacientes experimentan una variedad de problemas con el funcionamiento normal y requerirán servicios de rehabilitación para superar estos problemas.² El enfoque de la terapia ocupacional en la cognición funcional ofrece un enfoque distinto para la evaluación y la intervención de los déficits de desempeño ocupacional que pueden seguir a la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19). Aunque la mayoría de las personas sobreviven al COVID-19, muchas personas experimentan secuelas cognitivas funcionales persistentes lo suficientemente graves como para interferir con el desempeño ocupacional³. La fisioterapia cardiorrespiratoria se centra en el tratamiento de afecciones respiratorias agudas y crónicas y tiene como objetivo mejorar la recuperación física después de una enfermedad aguda.⁴

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

ANTECEDENTES:

Varón, 79 años, con antecedentes de hipertensión arterial, ex-fumador y leve incontinencia de orina. El paciente previo al ingreso era autónomo en la realización de las actividades de la vida diaria (AVDs), y vivía sólo en su domicilio. Su principal actividad física era caminar unos 2 kilómetros unas 3 veces por semana.

VALORACIÓN Y TRATAMIENTO REHABILITADOR:

El paciente ingresó en planta covid de neumología el 9 de enero de 2021 con diagnóstico de neumonía bilateral por coronavirus con insuficiencia respiratoria leve precisando de oxigenoterapia en gafas nasales a 4 litros para mantener saturaciones de oxígeno óptimas. Aumentan sus requerimientos de oxígeno siendo necesaria una monitorización más exhaustiva y oxigenoterapia de alto flujo para mantener saturaciones de oxígeno óptimas. En una semana cambia a gafas nasales hasta estabilizarse la situación respiratoria de manera progresiva.

El paciente conserva el rango de movimiento y un balance muscular global 3/5 en la escala de Daniels.

Según L.M. Sheeley, “la fisioterapia debe comenzar en el entorno hospitalario agudo y continuar después del traslado a la rehabilitación hospitalaria. La movilización temprana debe incluir cambios posturales frecuentes, movilidad en la cama, sentarse o pararse, ejercicios simples en la cama y AVD, respetando los estados respiratorio y hemodinámico del paciente. Los ejercicios activos de las extremidades deben ir acompañados de un fortalecimiento muscular progresivo (programa sugerido: 8-12 repeticiones-carga máxima para 8-12 repeticiones, 1 a 3 series con 2 minutos de descanso entre series, 3 sesiones a la semana durante 6 semanas)”. Inicialmente, la actividad aeróbica debe mantenerse a menos de 3 equivalentes metabólicos de la tarea. Más tarde, el ejercicio aeróbico progresivo debe aumentarse a 20-30 minutos, 3-5 veces por semana. Debería incorporarse al trabajo de equilibrio. Los estudios sobre la eficacia de las intervenciones con ejercicio después del SARS mostraron beneficios para la resistencia, el consumo máximo de oxígeno y la fuerza¹

Desde prácticamente el inicio del ingreso el paciente ha recibido tratamiento de fisioterapia, se le pauta trabajo motor y respiratorio para aumentar el volumen pulmonar, mejorar la expansión a nivel de caja torácica, realizar ejercicios diafragmáticos y enseñar ejercicios respiratorios⁴. Se realizan sesiones diarias de lunes a domingo, de 20-30 minutos según tolerancia, y en la propia habitación del paciente. Se realiza inicialmente en decúbito supino y en sedestación, hasta que a los 15 días se consigue la deambulación sin desaturar.

Las sesiones se monitorizan con pulsioxímetro y se valora la disnea según la escala de Borg. En cuanto al trabajo motor se realizan progresivamente ejercicios de fuerza, aeróbicos y de equilibrio.

Tras 15 días de ingreso se pauta terapia ocupacional. La terapia ocupacional debe centrarse en las AVD y en la orientación instrumental de las AV, así como en intervenciones dirigidas a facilitar la independencia funcional y preparar a los pacientes para el alta¹. Los objetivos en terapia ocupacional son que el paciente aprenda pautas de ahorro de energía aplicadas a las AVDs y conseguir la mayor autonomía posible en las actividades básicas de la vida diaria (ABVDs). Se parte de una puntuación en el índice de Barthel de 40.

Se comienza a trabajar en las transferencias, consiguiendo autonomía en la movilidad en cama y en el paso a sedestación a bipedestación. En la deambulación el paciente necesitará un andador, por lo menos temporalmente, ya que se advierten ligeras alteraciones en el equilibrio. Parte del tratamiento ha consistido en conseguir que el paciente sea más consciente en cuanto a las dificultades de equilibrio y marcha que presenta, ya que en este sentido la percepción que tenía sobre sus déficits no se ajustaba a la realidad, además de que se sentía avergonzado de tener que utilizar un andador, ya que alteraba su imagen personal.

En la alimentación es autónomo, aunque necesita realizarlo de manera lenta y con intervalos de descanso, sobre todo en los gestos que involucran mayor fuerza (por ejemplo, cortarse la carne). En ésta AVD, también presenta dificultades en cuanto a destreza y coordinación debido a que tiene temblor a nivel distal de miembros superiores. En este sentido el tratamiento va encaminado a mejorar los componentes de desempeño que involucran ésta AVD, consiguiendo una mejora en la alimentación al alta.

En cuanto a la AVD de ducha, se enseña al paciente a realizar la ducha sentada, para minimizar el gasto energético, y con productos de apoyo que le den la seguridad necesaria para prevenir una caída.

El paciente es autónomo en el vestido y en el aseo, pero aprende a realizarlo con las técnicas propias de ahorro de energía, haciendo un cambio en la rutina diaria.

Se dan las pautas de ahorro de energía por escrito y se asesora a la familia.

AL ALTA HOSPITALARIA:

En el periodo de un mes y dada la estabilidad clínica y hemodinámica se decide alta.

Desde el área de fisioterapia, de cara al alta se enseñan ejercicios respiratorios y motores para realizar en domicilio. En el alta el paciente puntúa 47 en la escala de Berg. Asimismo se dan pautas por escrito y se informa a la familia, ya que el paciente refiere tener algún problema de memoria.

Desde terapia ocupacional se observa que al alta el paciente tiene 85 puntos en el índice de Barthel y se evidencian alteraciones cognitivas, obteniendo una puntuación de 22 en el test de Moca. Según L.M. Sheehy, los terapeutas ocupacionales también deben abordar los cambios cognitivos¹.

Al mes de haber sido dado de alta tiene una nueva cita en consulta de rehabilitación, en la cual el paciente relata que se fatiga en determinados AVDs y con el habla. Necesita oxigenoterapia en el domicilio de 1-2 lpm por la noche y en ocasiones durante el día. La saturación durante la exploración es de 95-96%. Mantiene el equilibrio en tándem pero con ligera inestabilidad. Presenta tendencia a la antepulsión de tronco por sensación de inestabilidad durante la marcha. Pendiente de cita con neurología porque tiene una marcha que tiende a acelerarse (anterior al ingreso por neumonía).

El paciente refiere que apenas ha utilizado el andador tras el alta del hospital. El balance muscular global es 4/5 según la escala de Daniels. Se pautan dos sesiones semanales de fisioterapia respiratoria.

Un mes después, la capacidad respiratoria parece haberse normalizado, ya no necesita oxígeno extra y el paciente ha comenzado a salir sólo a la calle. Acude al hospital de manera autónoma. Tiene fatiga en actividades más exigentes. Presenta una saturación de 97-98 %. Continúa en espera de cita con neurología.

A nivel cognitivo se presenta una menor alteración, obteniendo 24 puntos en el test de Moca, lo más significativo es la alteración de la memoria reciente y en la función ejecutiva, que afectan en las AVDs sobre todo en las instrumentales (en especial en la preparación de alimentos y en la organización del hogar) y avanzadas (en especial su afición por tocar la guitarra). Se pauta 12 sesiones de terapia ocupacional (tratamiento ambulatorio) para realizar una evaluación cognitiva con diferentes baterías que permitan una valoración más exhaustiva de los componentes cognitivos que influyen negativamente en su desempeño ocupacional.

Los resultados en la evaluación Lotca objetivan leves alteraciones en los ítems de organización visomotora y en las operaciones racionales. En el test conductual de memoria de Rivermead (RBMT) se evidencian fallos moderados en el recuerdo inmediato y demorado de una historia, y un fallo en el recuerdo inmediato y demorado de un recorrido. La puntuación obtenida es de 8 puntos.

Se inicia la intervención utilizando la actividad tanto como medio como fin, para conseguir una mayor autonomía en las actividades pactadas con el paciente. El paciente está muy involucrado en el tratamiento, y realiza en su domicilio actividades con componente cognitivo que se supervisan y se apoyan en las sesiones de terapia ocupacional.

Tras las 12 sesiones de tratamiento se consiguen mejores puntuaciones en todas las evaluaciones cognitivas: Lotca, completa de manera correcta todos los ítems. Rivermead: 11 puntos. Durante el tratamiento la familia está implicada en el tratamiento, lo cual favorece la transferencia de los aprendizajes a los entornos reales del paciente.

CONCLUSIÓN

Una evaluación rigurosa y un plan de tratamiento progresivo desde la fisioterapia y la terapia ocupacional, adaptado a las necesidades y capacidades del paciente y el regreso a la participación en la sociedad ayudarán a cada paciente a mejorar su autonomía y calidad de vida.

Dado que los diferentes pacientes tienen diferentes grados de disfunción, es necesario diseñar planes personalizados de acuerdo con la edad, el sexo, el estilo de vida, los hobbies, la ocupación y las condiciones físicas de los pacientes.

Debido a la reciente aparición del virus y a la escasez de investigación sobre el tema que nos concierne, es necesario continuar con los estudios que aporten mayor evidencia científica a la práctica clínica diaria.

BIBLIOGRAFÍA

1. Sheehy LM. Considerations for Post acute Rehabilitation for Survivors of COVID-19. JMIR Public Health Surveill. 2020 May 8;6(2):e19462. doi: 10.2196/19462. PMID: 32369030; PMCID: PMC7212817.
2. Wade DT. Rehabilitation after COVID-19: an evidence-based approach. Clin Med (Lond). 2020 Jul;20(4):359-365. doi: 10.7861/clinmed.2020-0353. Epub 2020 Jun 9. PMID: 32518105; PMCID: PMC7385804.
3. Watters K, Marks TS, Edwards DF, Skidmore ER, Giles GM. A Framework for Addressing Clients’ Functional Cognitive Deficits After COVID-19. Am J OccupTher. 2021 Jul-Aug;75(Supplement_1): 7511347010p1-7511347010p7. doi: 10.5014/ajot.2021.049308. PMID: 34405800.
4. Thomas P, Baldwin C, Bissett B, Boden I, Gosselink R, Granger CL et al. Physiotherapy management for COVID-19 in the acute hospital setting: clinicalpracticerecommendations. J Physiother. 2020 Apr;66(2):73-82. doi: 10.1016/j.jphys.2020.03.011. Epub 2020 Mar 30. PMID: 32312646; PMCID: PMC7165238.
5. Sun T, Guo L, Tian F, Dai T, Xing X, Zhao J, et al. Rehabilitation of patientswith COVID-19. Expert Rev Respir Med. 2020 Dec; 14(12):1249-1256. doi: 10.1080/17476348.2020.1811687. E pub 2020 Oct 12. PMID: 32799694.