Enfermería

Qué es la hemodiafiltración. Artículo monográfico

24 febrero 2025

AUTORES

Isabel Florido Forero. Grado en Enfermería. Hospital Royo Villanova. Zaragoza. España.
María Pérez Galindo. Grado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
Sara Fabregat Ruiz. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

RESUMEN

La hemodiafiltración (HDF) es una terapia de reemplazo renal avanzada que combina los principios de la hemodiálisis y la hemofiltración. Esta técnica se utiliza principalmente en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) que requieren diálisis para mantener el equilibrio metabólico y de líquidos en su cuerpo. A diferencia de la hemodiálisis convencional, que se basa principalmente en la difusión para eliminar los productos de desecho de la sangre, la hemodiafiltración utiliza tanto la difusión como la convección para lograr una eliminación más eficiente de una gama más amplia de solutos, incluidos aquellos de tamaño mediano y grande que son eliminados de manera ineficaz solo por difusión.

PALABRAS CLAVE

Hemodiafiltración (HDF), terapia de reemplazo renal, difusión, convección.

ABSTRACT

Hemodiafiltration (HDF) is an advanced renal replacement therapy that combines the principles of hemodialysis and hemofiltration. This technique is used primarily in patients with chronic kidney disease (CKD) who require dialysis to maintain their body’s metabolic and fluid balance. Unlike conventional hemodialysis, which primarily relies on diffusion to remove waste products from the blood, hemodiafiltration uses both diffusion and convection to achieve a more efficient clearance of a broader range of solutes, including middle and large molecules that are poorly cleared by diffusion alone.

KEY WORDS

Hemodiafiltration (HDF), renal replacement therapy, diffusion, convection.

DESARROLLO DEL TEMA

La Hemodiafiltración, abreviada HDF, es una técnica de diálisis que combina la hemodiálisis convencional con la hemofiltración.

–Hemodiálisis convencional (HD): la sangre es transportada desde un acceso periférico del paciente por un circuito extracorpóreo hasta el dializador, donde se depuran los productos de desecho del organismo, así como el exceso de líquidos retenidos, retornando la sangre limpia por el acceso periférico. El intercambio de sustancias en esta técnica se realiza mediante un proceso de difusión.

La difusión consiste en un transporte pasivo de los solutos a través de la membrana del dializador desde donde hay mayor concentración (sangre) a donde menos (líquido de diálisis). Es un transporte eficaz para las moléculas de bajo peso molecular.

–Hemofiltración (HF): se diferencia de la hemodiálisis en que el intercambio de sustancias se realiza por transporte convectivo.

La convección, también llamada comúnmente ultrafiltración consiste en el transporte de solvente (agua plasmática) y solutos a través de la membrana del dializador gracias a una presión hidrostática.

Para realizar la HF se precisan dializadores de alta permeabilidad y al retirar gran parte de agua plasmática es preciso reponer parte de este volumen con un líquido de reposición. Tiene la capacidad de retirar moléculas de mediano y gran tamaño de la sangre con gran efectividad, sin embargo, para aquellas de pequeño tamaño es escasa.

La Hemodiafiltración convencional proporciona una depuración de moléculas de bajo peso molecular superior a la hemofiltración y una eliminación de moléculas de mediano y gran peso molecular intermedia entre hemodiálisis y hemofiltración gracias a la combinación de difusión y convección.

Se debe destacar que ambos transportes se interfieren entre sí, es decir, la difusión disminuye la concentración de moléculas en el plasma según avanza la sangre por el dializador y disminuye su eliminación por transporte convectivo. Y al contrario sucede con la convección, aumenta la concentración de moléculas en el baño de diálisis disminuyendo el gradiente de concentración transmembrana y la eliminación por difusión.

Para realizar una adecuada Hemodiafiltración es preciso disponer de membranas de alta permeabilidad y un buen acceso vascular que permita flujos elevados. En esta técnica se extraen alrededor de unos 8-10 litros, siendo también necesario reponer parte del líquido que se ha ultrafiltrado^1,2.

TIPOS DE HEMODIAFILTRACIÓN:

Se conocen tres tipos de Hemodiafiltración, estos son los siguientes:

–Paired Filtration Dialysis (PDF): es una técnica en la que la convección y la difusión tienen lugar por separado para evitar la interferencia entre ambos transportes. Sucede de forma consecutiva en dos dializadores, en uno se realiza una ultrafiltración de 9-12 litros y en el otro una hemodiálisis tradicional.

–Acetate Free Biofiltration (AFB): es una técnica caracterizada por realizar una ultrafiltración extra de 6-12 litros, utilizar un fluido de diálisis completamente libre de tampón (ni acetato ni bicarbonato), un hemodializador altamente biocompatible, y un fluido de sustitución de bicarbonato de sodio infundido al paciente en modo de postdilución. A diferencia de otras terapias de diálisis difusivo-convectiva, la ausencia de un tampón de diálisis hace que la corrección del equilibrio ácido-base se realice mediante controles de la concentración de bicarbonato en sangre pre y postdiálisis y también si cambian las condiciones de la diálisis. Se debe ajustar la conductividad del baño de diálisis.

–Hemodiafiltración en línea, online hemodiafiltration (OL-HDF): es una técnica que utiliza el baño de diálisis como líquido de reposición. El cual se va infiltrando directamente según se va produciendo en el monitor. Este baño debe tener unas características para poder ser usado como líquido de sustitución, debe ser ultrapuro. Esta técnica permite utilizar grandes volúmenes de reposición sin aumentar los costes^1,3.

ANTECEDENTES HISTÓRICOS:

La hemodiafiltración (HDF) surgió en un esfuerzo por combinar lo mejor de la HD y la HF, es decir, conseguir una mayor eliminación de las moléculas de desecho de la sangre tanto de pequeño como de gran tamaño en relación con lo que se podía eliminar con cualquiera de las dos terapias por separado. El objetivo principal era mejorar la supervivencia de los pacientes en diálisis.

Lee Henderson presentó por primera vez la hemodiafiltración (HDF) en los EE. UU. en 1973. Posteriormente, la generación de líquido de sustitución en línea se implementó en Europa a mediados de la década de 1980, marcando un importante avance en la evolución de la HDF. La primera experiencia clínica con la HDF fue realizada en 1977, por Leber y su grupo en Giessen, Alemania. En el estudio se utilizaron membranas de alto flujo con una presión transmembrana de 300 a 500 mmHg y un flujo de dializado de 900 mL/min. Observaron que, debido a la combinación de los transportes por convección y difusión, el paso de moléculas pequeñas y grandes fue significativamente mayor que durante la HF o la HD solas con la misma membrana. La eliminación del exceso de agua del paciente fue mejor tolerada. El exceso de líquido eliminado se sustituyó por una solución estéril de composición similar a la del líquido de diálisis, pero que contenía lactato en lugar de acetato.

En el mismo año, Kunitomo y su grupo demostraron la viabilidad de la de la HDF con innovaciones tecnológicas más recientes, como los sistemas de control de la UF, las fibras huecas altamente permeables, dializadores de fibra hueca y soluciones de sustitución preparadas en bolsas. Estos avances hicieron posible la difusión de la técnica que ganó popularidad en Europa y abrió el camino a la moderna tecnología de HDF y su aplicación como terapia de sustitución renal de rutina.

En octubre de 1981, el grupo de Giessen organizó un simposio, invitando a todas las personas con experiencia e interés en la HDF. Las actas de la reunión confirmaron el aclaramiento superior de la HDF para una serie de toxinas urémicas y marcadores urémicos, desde la urea hasta la inulina, en comparación con la HD y la HF en condiciones similares. Este grupo cambió el aumento de la eficacia por la reducción del tiempo de tratamiento y trató a sus pacientes de HDF con sesiones de 2,5 a 3 horas 3 veces por semana, y en 1981 introdujeron un nuevo protocolo HDF ultracorta con sesiones de 2 horas 3 veces por semana. Pero pasado un tiempo se realizaron varios estudios que evidenciaron que los pacientes tenían problemas de sobrehidratación, así como mayor necesidad de fármacos antihipertensivos y eran hospitalizados con más frecuencia que los pacientes tratados con sesiones de 4 horas.

La mayor limitación de la HDF era el elevado coste de los líquidos de sustitución preparados comercialmente en bolsas. Para solucionar esto se desarrolló una nueva técnica de HDF llamada HDF en línea (OLHDF), en la que el líquido de reposición se consigue ultrafiltrando el propio líquido de diálisis gracias a una membrana altamente permeable con gran adherencia de endotoxinas. De esta forma logra un líquido de reposición de forma económica.

El primer ensayo clínico de OLHDF se realizó con una máquina de diálisis A2008C modificada en 1984-85. Esto confirmó la viabilidad y el potencial del método de OLHDF. Canaud publicó los primeros resultados con la OLHDF en 1987. Desde ese momento, las máquinas de diálisis se modificaron para realizar la OLHDF incorporando filtros de seguridad y así garantizar la calidad del líquido de sustitución (ultrapuro). Hasta la actualidad se han producido numerosos avances tecnológicos y se han realizado estudios sobre los beneficios clínicos hasta el punto de plantear la HDF como el tratamiento convencional de hemodiálisis para los pacientes renales crónicos³.

¿CÓMO SE REALIZA LA HEMODIAFILTRACIÓN EN LÍNEA?:

En la OLHDF el líquido de reposición se produce simultáneamente a partir del líquido de diálisis. Para que ello tenga lugar son necesarios los siguientes elementos:

–Adecuado flujo de sangre: La fístula arterio-venosa es el acceso venoso de elección. En el caso que el paciente no posea fístula se realizará a través del catéter si permite buenos flujos. En caso de que el catéter no permita flujos altos se valorará de forma individualizada al paciente para ver qué tipo de diálisis es la más conveniente. El fujo de sangre es muy importante por qué.

–Dializador de Alto Flujo: Dentro de las características de un buen dializador para una OLHDF,

Coeficiente de Ultrafiltración (CUF o KUF): número de mililitros de volumen por hora que serán transferidos por milímetro de mercurio de gradiente de presión a través de la membrana (ml/h/mmHg). Nos indica que capacidad de soporte tiene la membrana que se utilizará para realizar el transporte convectivo durante la OLHDF. A mayor coeficiente de ultrafiltración más litros de transporte convectivo. Para realizar una OLHDF de calidad se recomienda usar dializadores con un KUF de al menos 40 ml/hora/mmHg.

KUF Bajo: < 8 ml/h/mmHg

KUF Medio: 8-20 ml/h/mmHg

KUF Alto: >20 ml/h/mmHg

Membranas biocompatibles, de alta permeabilidad hidráulica

La nueva generación de dializadores ha aumentado el diámetro interno de las fibras capilares >200 µm para disminuir la resistencia interna y por tanto conseguir aumentar el volumen convectivo. Para realizar tratamientos altamente convectivos se deben evitar dializadores con gran capacidad de adsorción, como los de polimetil-metacrilato.

–Agua Ultrapura: Se consigue mediante un pretratamiento y un tratamiento de agua capaz de eliminar las partículas y los iones. Pretratamiento: se usa un filtro que elimina las partículas de mayor peso molecular, los descalcificadores para eliminar el calcio y el magnesio, el carbón activado para eliminar el cloro y las cloraminas, un segundo filtro para eliminar las partículas medianas,

Tratamiento del agua: se realiza un proceso de ósmosis inversa tras el que solo un 5% se considera agua ultrapura, el 95% restante vuelve a pasar de nuevo el proceso de pretratamiento.

Para que el agua se considere ultrapura debe seguir unos criterios: conductividad del permeado menos de 5mcS/cm.

–Líquido de reposición: La HDF en línea utiliza el mismo líquido de diálisis como solución de reposición.

–Monitor adecuado: El circuito hidráulico del monitor incluye una cámara de balanzas, que asegura que no se van a producir desequilibrios entre el volumen ultrafiltrado y el volumen reinfundido, que podrían ocasionar accidentes hemodinámicos severos. El flujo de líquido de diálisis recomendado es de 400-500 ml/min más el volumen de substitución, aunque algunos monitores incluyen sistemas automáticos de ajuste del mismo, que permiten flujos más bajos.

–Mantenimiento adecuado: Desinfección del monitor, desinfección del anillo (1-2veces en semana), Sustitución filtros de endotoxinas (3 meses o 100 tratamientos), Control del agua ultrapura (semanas-mes), Controles diarios de cloraminas, dureza del agua y conductividad.

Una vez realizada la desinfección, es preciso asegurar la ausencia de restos del líquido desinfectante, para lo que se debe emplear un test colorimétrico manual, que habitualmente es suministrado por el fabricante. Esta comprobación debe realizarse antes de cada sesión. Por otro lado, previo al inicio de cada tratamiento, el monitor realiza de forma automática un test de integridad de las membranas de los ultrafiltros, sometiéndolas a altas presiones. Sin esta confirmación, la sesión de HDF en línea no puede dar comienzo^2,4.

TIPOS DE INFUSIÓN DE LA HEMODIAFILTRACIÓN EN LÍNEA:

–Hemodiafiltración post-dilucional: la reinfusión se realiza después del dializador. En una primera fase se realiza la ultrafiltración con lo que los solutos se concentran en la sangre dentro del dializador, esto aumenta la viscosidad de la sangre y a su vez de la presión transmembrana para conseguir la tasa de ultrafiltración fijada. Esto podría causar una disminución de la permeabilidad de la membrana, lo que dificultará el transporte difuso de las pequeñas moléculas.

–Hemodiafiltración pre-dilucional: la reinfusión sucede antes del dializador, esto hace que disminuyan las concentraciones de células y solutos. La dilución de estas moléculas provoca una menor viscosidad de la sangre lo que mejora la elasticidad de los capilares del dializador, pero al haber una menor concentración de solutos por hemodilución la eficacia disminuye.

–Hemodiafiltración mixta (pre y postdilucional simultáneamente) o Hemodiafiltración mid-dilucional/ dilución intermedia: es el tipo más reciente, se consigue gracias a un dializador por el que la sangre entra por las fibras centrales del dializador y regresa en sentido contrario por las fibras periféricas. La reinfusión sucede en dos tramos, el primero al final del dializador (HDF post-dilucional) y en el segundo tramo se produce una HDF pre-dilucional.

Se están desarrollando monitores que puedan combinar a la vez la infusión pre y post-dilución en base a los cambios de la presión transmembrana. Se han publicado estudios con resultados, pero el software definitivo no se ha incorporado a los monitores.

Puede llegar a ser una técnica muy útil por su alta eficacia para depurar toxinas urémicas, a la vez que evita los inconvenientes de los dos métodos anteriores^1,5.

BENEFICIOS DE LA HEMODIAFILTRACIÓN EN LÍNEA:

1. Mejor Eliminación de Toxinas:

Moléculas de Mediano y Alto Peso Molecular: A diferencia de la hemodiálisis convencional, la HDF en línea es más eficaz en la eliminación de toxinas de mediano y alto peso molecular, como la beta-2-microglobulina, que están asociadas con complicaciones a largo plazo como la amiloidosis.

Reducción de la Inflamación: La eliminación más eficiente de estas moléculas puede contribuir a una menor inflamación y a una mejoría general del estado de salud del paciente.

2. Mayor Estabilidad Hemodinámica:

Mejor Control de la Presión Arterial: La HDF en línea suele ofrecer un mejor control de la presión arterial durante la sesión, lo que reduce el riesgo de hipotensión intradialítica.

Menor Estrés Cardiovascular: Al permitir un mejor control del volumen de líquidos y una eliminación más suave de las toxinas, se reduce la carga sobre el corazón y los vasos sanguíneos.

3. Mejor Calidad de Vida:

Reducción de los síntomas relacionados con la Diálisis: Los pacientes en HDF en línea a menudo experimentan menos calambres, fatiga y síndrome de piernas inquietas en comparación con la hemodiálisis convencional.

Menor Pérdida de Proteínas: La HDF en línea puede resultar en una menor pérdida de albúmina y otras proteínas importantes durante la diálisis.

4. Mejor Control del Equilibrio Hídrico y Electrolítico:

Eliminación Eficiente de Líquidos: La combinación de difusión y convección en HDF online permite una eliminación más precisa y eficiente de los excesos de líquido, mejorando el control del volumen corporal.

Manejo de Electrolitos: Proporciona un mejor manejo del equilibrio de electrolitos como el sodio y el potasio.

5. Reducción de la Mortalidad:

Algunos estudios sugieren que la HDF en línea está asociada con una reducción de la mortalidad en comparación con la hemodiálisis convencional, debido a sus beneficios en la eliminación de toxinas y la estabilidad hemodinámica.

6. Mejor Estado Nutricional:

Conservación de Nutrientes Esenciales: Al minimizar la pérdida de aminoácidos y vitaminas durante el tratamiento, la HDF en línea puede ayudar a mantener un mejor estado nutricional en los pacientes.

En resumen, la HDF en línea ofrece mejoras significativas en la eliminación de toxinas, la estabilidad cardiovascular, la calidad de vida y la supervivencia de los pacientes en comparación con la hemodiálisis convencional, lo que la convierte en una opción de tratamiento preferida para muchos pacientes con insuficiencia renal crónica^5,6.

BIBLIOGRAFÍA

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ANEXOS