AUTORES
- Gisela Karlsruher Riegel. Servicio de Oftalmología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
- Laura Peiro Muntadas. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
- Carla Iglesia Lázaro. Servicio de Oftalmología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
- Eugenia Mercedes Sanz Valer. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
- Inmaculada Herrero Sánchez. Servicio de Oftalmología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
- Eva Josefina Núñez Moscarda. Servicio de Oftalmología. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
RESUMEN
Introducción: La enfermedad ocular por virus del herpes simple (VHS) constituye una de las principales causas de ceguera corneal infecciosa en los países desarrollados. Aunque la queratitis epitelial suele manifestarse como una única úlcera dendrítica, existen formas menos frecuentes cuyo reconocimiento puede retrasarse cuando la afectación corneal está precedida por lesiones palpebrales.
Caso clínico: Mujer de 84 años con antecedentes de hipertensión arterial, hipotiroidismo, gonartrosis bilateral, pseudofaquia bilateral y ojo seco leve, que consultó por molestias en el ojo derecho de diez días de evolución. Inicialmente presentaba úlceras superficiales en el borde libre de ambos párpados derechos, sin afectación corneal, por lo que recibió oxitetraciclina e hidrocortisona tópicas. Cinco días después presentó empeoramiento clínico. La exploración mediante lámpara de hendidura mostró múltiples lesiones ulceradas palpebrales, conjuntivitis folicular y varias lesiones dendríticas corneales periféricas independientes con tinción positiva con fluoresceína. Se diagnosticó clínicamente una queratitis herpética epitelial multifocal, sin precisar confirmación mediante PCR. Se suspendieron los corticoides tópicos e inició tratamiento con valaciclovir oral, pomada oftálmica de aciclovir, tobramicina tópica y lubricación intensiva, con resolución completa tras diez días.
Conclusiones: La blefaritis herpética puede preceder a la queratitis epitelial y retrasar su diagnóstico. Ante un ojo rojo unilateral con epífora, reacción folicular o lesiones ulceradas del borde palpebral, debe considerarse la infección por VHS antes de iniciar corticoterapia tópica.
PALABRAS CLAVE
Queratitis herpética, virus del herpes simple, blefaritis, córnea.
ABSTRACT
Introduction: Herpes simplex virus (HSV) ocular disease is a leading cause of infectious corneal blindness in developed countries. Although epithelial herpes simplex keratitis usually presents as a single dendritic ulcer, atypical presentations may delay diagnosis, particularly when corneal involvement is preceded by eyelid lesions.
Case presentation: An 84-year-old woman with hypertension, hypothyroidism, bilateral knee osteoarthritis, bilateral pseudophakia and mild dry eye disease presented with a 10-day history of right ocular discomfort. Initial examination revealed superficial ulcerative lesions of the upper and lower eyelid margins without corneal involvement, and topical oxytetracycline/hydrocortisone was prescribed. Five days later, symptoms worsened. Slit-lamp examination showed multiple ulcerative eyelid lesions, follicular conjunctivitis and several independent peripheral dendritic corneal lesions with positive fluorescein staining, consistent with multifocal epithelial herpes simplex keratitis. The diagnosis was established clinically, without polymerase chain reaction (PCR) testing. Topical corticosteroids were discontinued and treatment with oral valacyclovir, topical acyclovir ointment, topical tobramycin and intensive lubrication was initiated, achieving complete resolution after 10 days.
Conclusions: Herpetic blepharitis may precede epithelial keratitis and delay diagnosis. HSV infection should be considered in patients with unilateral red eye, epiphora, follicular conjunctivitis or ulcerative eyelid margin lesions before initiating topical corticosteroid therapy.
KEY WORDS
Herpes simplex keratitis, herpes simplex virus, blepharitis, cornea.
INTRODUCCIÓN
La enfermedad ocular causada por el virus del herpes simple (VHS) constituye una de las principales causas de ceguera corneal de origen infeccioso en los países desarrollados¹. Tras la primoinfección, habitualmente adquirida durante la infancia, el virus permanece en estado de latencia en el ganglio trigémino y puede reactivarse a lo largo de la vida, originando episodios recurrentes de enfermedad ocular. Diversos factores, como la edad, el estrés, la fiebre, la exposición a radiación ultravioleta, los traumatismos o la inmunosupresión, pueden favorecer dicha reactivación²˒³.
Las manifestaciones oculares del VHS comprenden un amplio espectro clínico que incluye blefaritis, conjuntivitis, queratitis epitelial, queratitis estromal, endotelitis, uveítis anterior y queratopatía neurotrófica. La queratitis epitelial es la forma de presentación más frecuente y se produce por replicación viral activa en el epitelio corneal. Habitualmente se manifiesta como una única úlcera dendrítica con extremos terminales bulbosos y tinción positiva con fluoresceína, hallazgo que permite establecer el diagnóstico clínico en la mayoría de los casos¹⁻⁴.
Sin embargo, la enfermedad no siempre presenta esta forma típica. En ocasiones puede iniciarse con afectación palpebral aislada o con lesiones epiteliales múltiples, retrasando el diagnóstico y favoreciendo tratamientos iniciales inadecuados. Ante un ojo rojo unilateral, especialmente cuando se acompaña de epífora, reacción folicular o lesiones del borde libre palpebral, la infección por VHS debe formar parte del diagnóstico diferencial desde la primera valoración. La administración de corticoides tópicos sin haber descartado previamente una infección herpética epitelial activa puede favorecer la replicación viral y la progresión de las lesiones corneales, por lo que debe evitarse en esta situación5,6.
Presentamos el caso de una paciente con blefaritis herpética como manifestación inicial de la enfermedad, que desarrolló posteriormente una queratitis herpética epitelial multifocal tras la administración de corticoterapia tópica. El caso pone de manifiesto la importancia de considerar la infección herpética ante un ojo rojo unilateral antes de iniciar tratamiento con corticoides tópicos.
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PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Mujer de 84 años con antecedentes personales de hipertensión arterial, hipotiroidismo y gonartrosis bilateral. Como antecedentes oftalmológicos presentaba facoemulsificación con implante de lente intraocular en ambos ojos cinco años antes y síndrome de ojo seco leve tratado con lágrimas artificiales.
Consultó en el Servicio de Urgencias de Oftalmología por molestias en el ojo derecho de diez días de evolución, consistentes en molestias en el párpado superior, epífora e hiperemia ocular leve. Negaba disminución de la agudeza visual, secreción ocular, fotofobia o antecedente de traumatismo o entrada de cuerpo extraño.
Cinco días después del inicio del cuadro había sido valorada por su médico de Atención Primaria, quien objetivó dos pequeñas úlceras superficiales localizadas en el borde libre de los párpados superior e inferior derechos, sin evidencia de afectación corneal. Ante la sospecha de un proceso inflamatorio palpebral se inició tratamiento con una combinación tópica de oxitetraciclina e hidrocortisona (Terracortril®) tres veces al día.
Tras cinco días de tratamiento, la paciente presentó un empeoramiento progresivo de la sintomatología, con aumento de las molestias oculares y de la epífora, motivo por el que acudió nuevamente para valoración oftalmológica.
La agudeza visual mejor corregida era de 0,7 en el ojo derecho y de 0,9 en el ojo izquierdo. La presión intraocular fue de 18 mmHg en el ojo derecho y 19 mmHg en el izquierdo.
La exploración mediante lámpara de hendidura del ojo derecho (Figura 1) mostró múltiples úlceras superficiales distribuidas a lo largo del borde libre de los párpados superior e inferior asociadas a hiperemia conjuntival moderada y reacción folicular. La córnea presentaba dos lesiones dendríticas, localizadas aproximadamente a las cinco y siete horas, con extremos terminales bulbosos y tinción positiva con fluoresceína. Además, se observaron varias lesiones dendríticas satélite de menor tamaño distribuidas en el limbo, independientes entre sí y sin confluencia. No se objetivó infiltrado estromal, edema corneal ni reacción inflamatoria en cámara anterior (Tyndall negativo). La lente intraocular se encontraba correctamente posicionada. El ojo izquierdo no presentaba alteraciones.
La exploración del fondo de ojo, tras dilatación pupilar, mostró papila y mácula de aspecto normal, retina aplicada y ausencia de vitritis o lesiones retinianas.
Dada la morfología característica de las lesiones epiteliales, el diagnóstico de queratitis herpética epitelial multifocal se estableció de forma clínica, por lo que no se consideró necesaria la realización de pruebas microbiológicas complementarias, como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR).
Se suspendió inmediatamente el tratamiento con corticoides tópicos y se instauró tratamiento durante diez días con valaciclovir oral 500 mg cada 12 horas, pomada oftálmica de aciclovir al 3 % cinco veces al día, colirio de tobramicina tres veces al día y lubricación intensiva con lágrimas artificiales sin conservantes.
En la revisión realizada una semana después, la paciente refirió una mejoría clínica prácticamente completa. La agudeza visual mejor corregida del ojo derecho había aumentado hasta 0,9. Las lesiones palpebrales habían desaparecido por completo y persistía únicamente una discreta hiperemia conjuntival. En la exploración corneal ya no se observaban lesiones dendríticas ni captación patológica de fluoresceína.
Tras completar los diez días de tratamiento antiviral, acudió a una nueva revisión dos semanas después del diagnóstico. La paciente se encontraba completamente asintomática, con resolución clínica completa de las lesiones palpebrales y corneales, sin signos de actividad inflamatoria ni secuelas corneales residuales.
DISCUSIÓN
El interés de este caso reside en que la afectación palpebral precedió a la aparición de la queratitis epitelial. La ausencia de lesiones corneales durante la primera valoración dificultó el diagnóstico etiológico y motivó el inicio de tratamiento con corticoides tópicos antes de reconocerse la infección herpética. Aunque la queratitis epitelial representa la manifestación más frecuente de la enfermedad ocular por virus del herpes simple (VHS), las formas iniciales limitadas al borde libre palpebral son menos habituales y pueden retrasar el diagnóstico cuando no existe un alto índice de sospecha clínica¹⁻⁴.
La blefaritis herpética suele manifestarse mediante vesículas, erosiones o pequeñas úlceras superficiales localizadas en el borde libre palpebral y puede acompañarse de epífora y conjuntivitis folicular. Estas manifestaciones son inespecíficas y pueden confundirse con blefaritis bacterianas, procesos inflamatorios inespecíficos o pequeños traumatismos, especialmente cuando la córnea permanece indemne. En nuestro caso, la ausencia inicial de afectación corneal condicionó una interpretación clínica diferente y el inicio de un tratamiento que incluía corticoides tópicos¹⁻⁴.
Otro aspecto relevante fue la aparición posterior de múltiples lesiones dendríticas independientes entre sí, distribuidas en la periferia corneal y el limbo. La queratitis herpética epitelial suele presentarse como una única lesión dendrítica, mientras que las formas multifocales son infrecuentes y pueden plantear dificultades diagnósticas3-5. En nuestra paciente, la morfología característica de las lesiones, con extremos terminales bulbosos y tinción positiva con fluoresceína, permitió establecer el diagnóstico clínico de queratitis herpética epitelial multifocal sin necesidad de realizar pruebas microbiológicas complementarias. La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) se reserva habitualmente para presentaciones atípicas, pacientes inmunodeprimidos o situaciones en las que persistan dudas diagnósticas3-5.
La evolución clínica observada tras la administración de corticoides tópicos resulta especialmente ilustrativa. Aunque no es posible establecer una relación causal directa, la secuencia temporal es compatible con el efecto conocido de los corticoides sobre la infección herpética epitelial activa. La inmunosupresión local favorece la replicación viral y puede facilitar la progresión de las lesiones epiteliales, motivo por el que los corticoides tópicos están contraindicados en esta fase de la enfermedad. Su utilización debe reservarse para situaciones específicas, como determinadas formas de queratitis estromal o endotelitis, siempre asociada a tratamiento antiviral adecuado3,6,7.
La respuesta clínica fue rápida tras la suspensión del corticoide y el inicio del tratamiento con valaciclovir oral y aciclovir oftálmico. A la semana habían desaparecido completamente las lesiones palpebrales y las lesiones dendríticas corneales, y tras completar diez días de tratamiento antiviral la paciente permanecía completamente asintomática y sin secuelas corneales. Esta evolución pone de manifiesto la importancia del reconocimiento precoz de la enfermedad y del inicio inmediato del tratamiento antiviral.
Desde un punto de vista práctico, este caso recuerda que la infección por VHS debe considerarse siempre ante un ojo rojo unilateral de etiología no aclarada, especialmente cuando se acompaña de epífora, reacción folicular o lesiones ulceradas del borde libre palpebral. En estos pacientes resulta aconsejable realizar una exploración cuidadosa de la superficie ocular, incluyendo tinción con fluoresceína siempre que sea posible, antes de iniciar tratamiento con corticoides tópicos. Aunque en fases muy precoces la exploración corneal pueda ser normal, la persistencia o el empeoramiento de la sintomatología deben motivar una nueva valoración oftalmológica, ya que el diagnóstico precoz permite instaurar tratamiento antiviral de forma temprana y reducir el riesgo de progresión y de complicaciones visuales.
CONCLUSIONES
La blefaritis herpética puede constituir la manifestación inicial de la enfermedad ocular por virus del herpes simple y preceder al desarrollo de una queratitis epitelial, dificultando el diagnóstico en las fases precoces.
Ante un ojo rojo unilateral asociado a epífora, reacción folicular o lesiones ulceradas del borde libre palpebral, la infección por virus del herpes simple debe formar parte del diagnóstico diferencial antes de iniciar tratamiento con corticoides tópicos.
La identificación clínica de las lesiones dendríticas características permite instaurar precozmente el tratamiento antiviral, favoreciendo la resolución del cuadro y disminuyendo el riesgo de progresión y de complicaciones visuales.
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ANEXOS
Figura 1: Múltiples úlceras superficiales localizadas en el borde libre de los párpados superior e inferior derechos. La biomicroscopía del ojo derecho que muestra varias lesiones dendríticas independientes entre sí, con extremos terminales bulbosos y tinción positiva con fluoresceína, compatibles con queratitis herpética epitelial multifocal.
