Isquemia arterial aguda de extremidades inferiores

11 mayo 2024

 

AUTORES

  1. Cristina Muniesa Urbistondo. Médico de Atención Primaria. Centro de Salud Híjar (Teruel).
  2. Bárbara Pérez Moreno. FEA Servicio de Urgencias Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
  3. Alicia Pueyo Úcar. Médico de Atención Primaria. Centro de Salud Aliaga (Teruel).
  4. Nuria Alegre Villarroya. Médico de Atención Primaria. Centro de Salud Monreal del Campo (Teruel).
  5. Nerea Frías Aznar. Médico de Atención Primaria. Centro de Salud Valdefierro (Zaragoza Sector III).
  6. Pedro Isarre García de Jalón. Médico de Atención Primaria. Centro de Salud de Jaca (Huesca).

 

RESUMEN

La isquemia arterial aguda de miembros inferiores supone una disminución brusca de la perfusión en la extremidad afectada que pone en peligro la viabilidad de la misma en un corto periodo de tiempo. La presentación clínica se resume en las denominadas 6 “p”: dolor (pain), palidez, ausencia de pulsos, paresia, parestesias y poiquilotermia. La sospecha clínica precoz es fundamental para realizar un diagnóstico y tratamiento rápidos. Ésta puede ir acompañada de estudio mediante pruebas complementarias como puede ser el Doppler, las cuales no son imprescindibles, pero pueden ser de ayuda a la hora de localizar la lesión y trazar la estrategia terapéutica a seguir. Las opciones terapéuticas abarcan desde el uso de heparina y la fibrinolisis hasta tratamientos quirúrgicos como la embolectomía o la amputación.

PALABRAS CLAVE

Isquemia aguda, embolismo, embolectomía.

ABSTRACT

Acute lower limb arterial ischaemia is the result of a sudden decrease in perfusion in the affected limb that threatens the viability of the limb within a short period of time. The clinical presentation is summarized by the 6 «p’s»: pain, pallor, absence of pulses, paralysis, paraesthesia and poikilothermia. Early clinical suspicion is essential for rapid diagnosis and treatment. This may be associated with complementary tests such as Doppler, which are not essential but can be helpful in localizing the lesion and outlining the therapeutic strategy to be followed. Therapeutic options range from the use of heparin and fibrinolysis to surgical treatment such as embolectomy or amputation.

KEYWORDS

Acute ischaemia, embolism, embolectomy.

INTRODUCCIÓN

La isquemia arterial aguda de miembros inferiores es una disminución brusca del flujo sanguíneo de la extremidad que puede poner en riesgo tanto la viabilidad de la misma como la vida del paciente. La incidencia exacta no se conoce, aunque se estima en Europa en 3,5-15 pacientes por cada 100000 habitantes cada año. Excluyendo los cuadros causados por yatrogenia o traumatismos, las dos causas fundamentales de isquemia arterial aguda son la embólica (la mayoría por fibrilación auricular o infarto agudo de miocardio) y la trombótica (la cual supone el 80-85% de los casos)1.

La presentación clínica se resume en la regla mnemotécnica de las 6 p: pain (dolor), pallor (palidez), pulselessness (ausencia de pulsos), paralysis (paresia), poikilothermy (frialdad) y paresthesia (parestesias). La detección de estos signos y síntomas nos ayuda a realizar el diagnóstico clínico de forma precoz. De la misma forma, la velocidad de instauración de los mismos nos orientará respecto a la precocidad con la que aplicar el tratamiento2. La realización de pruebas complementarias como el Doppler arterial o la angiografía pueden aportar datos sobre la localización de la lesión y son de utilidad en la clasificación clínica, lo que orientará el tratamiento a llevar a cabo. En este sentido, cabe destacar que la realización de dichas pruebas complementarias puede ser prescindible si es preciso un tratamiento revascularizador urgente y el llevarlas a cabo va a conllevar un retraso en el mismo.

En cuanto al manejo terapéutico, se administrará heparina no fraccionada intravenosa a todos los pacientes. El tratamiento revascularizador (trombectomía, embolectomía, fibrinolisis) se llevará a cabo en pacientes cuya extremidad sea viable, mientras que en aquéllos en los que el daño sea irreversible se realizará amputación3.

Con la presentación de este caso clínico se pretende hacer énfasis en la importancia de la sospecha clínica precoz y la derivación urgente a un hospital en el que se pueda aplicar el tratamiento adecuado para así minimizar el riesgo de amputación, así como de morbilidad y mortalidad asociada a este proceso.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 85 años, sin alergias medicamentosas conocidas. Antecedentes de hipertensión arterial, dislipemia, artrosis y fibrilación auricular. En tratamiento con acenocumarol 4 mg, pravastatina 40 mg, bisoprolol 10 mg, valsartan/amlodipino 160/5 mg.

Acude al Centro de Salud por dolor en extremidad inferior derecha que ha comenzado hace una hora estando en reposo. Ha iniciado en región distal y ha ido progresando de forma proximal hasta la rodilla asociando parestesias sobre todo a nivel de pie. No ha presentado contusión ni caída.

Exploración: TA 145/85, frecuencia cardiaca 85, SatO2 87%. Normocoloreada y normohidratada. Eupneica en reposo. Auscultación pulmonar normal. Auscultación cardiaca con tonos arrítmicos a unos 85 latidos por minuto. Presenta palidez y frialdad de extremidad inferior izquierda hasta raíz de miembro con movilidad conservada y disminución de sensibilidad distal. Pulsos poplíteo, peroneo y pedio ausentes.
Ante sospecha de isquemia arterial aguda se deriva a Hospital de tercer nivel con guardia de Cirugía Vascular para valoración en vez de a su hospital de referencia.

En la exploración realizada por Cirugía Vascular a las 4 horas de inicio del dolor se objetiva un empeoramiento, asociando disminución de la movilidad y cianosis plantar.

DIAGNÓSTICO: isquemia aguda embólica por obstrucción femoropoplítea de extremidad inferior izquierda

Se plantea intervención quirúrgica urgente realizándose embolectomía femoro-poplítea distal de extremidad inferior izquierda con extracción de trombo carnoso de femoral superficial, sin apreciarse trombosis secundaria. En la exploración realizada tras la intervención, la paciente recupera el pulso pedio izquierdo.

El postoperatorio transcurre sin complicaciones y la paciente fue dada de alta totalmente asintomática y con cambio de acenocumarol a anticoagulantes orales de acción directa.

 

CONCLUSIONES

La isquemia arterial aguda de los miembros inferiores es una entidad en la que una disminución brusca de la perfusión compromete la viabilidad del miembro. Se trata de una urgencia médico-quirúrgica en la que la mortalidad temprana se estima en un 15-25% y la amputación en un 10-15%1. Debido a esto, la detección precoz, la derivación a un centro donde se pueda llevar a cabo el tratamiento y la aplicación del mismo de la forma más rápida posible son imprescindibles para evitar la pérdida de la extremidad y disminuir la mortalidad y morbilidad asociadas.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Moreno A, Martín E, Río J, F García. Patología vascular aguda, isquemia arterial aguda y síndrome aórtico agudo. Medicine. 2023;13(87):5146-54.
  2. Björck M, Earnshaw JJ, Acosta S, Bastos Gonçalves F, Cochennec F, Debus ES, et al. Editor’s Choice – European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2020 Clinical Practice Guidelines on the Management of Acute Limb Ischaemia. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2020;59(2):173-218. doi: 10.1016/j.ejvs.2019.09.006.
  3. Brizuela JA, San Norberto JA, Merino B, Vaquero C. Protocolo diagnóstico y terapéutico de la isquemia aguda de las extremidades inferiores. Medicine. 2013;11(45):2709-12.
  4. Lozano FS, Rubio C, Velasco P, Valverde S. Protocolo diagnóstico y terapéutico de la enfermedad arterial aguda. Medicine.2021;13(39):2270-74.

 

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