Queratitis por Acanthamoeba. Un artículo monográfico

AUTORES

1. Isabel López Raymundo. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.
2. Marina Martínez Moliner. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.
3. Sandra Casbas Callaved. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.
4. Isabel de Francisco Castejón. Graduada en Enfermería. Hospital Royo Villanova.
5. María Domingo Zaera. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.
6. Lavinia Elena Fintoui. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.

RESUMEN

La Acanthamoeba spp es un protozoo ameboide capaz de sobrevivir como microorganismo libre y como patógeno en un huésped. Si este microorganismo infecta la córnea provocará su inflamación, generando una queratitis por Acanthamoeba. La infección suele producirse por traumatismos o contacto con agua, suelo o superficies contaminadas como pueden ser las lentes de contacto.

Esta patología poco frecuente se manifiesta en forma de síntomas oculares inespecíficos como secreción, fotofobia o sensación de cuerpo extraño. Su detección temprana disminuye el riesgo de que la infección provoque síntomas más graves. Estos ocurren cuando se alcanza el estroma corneal, en este caso se puede generar una perforación corneal o incluso ceguera. Actualmente su diagnóstico y tratamiento se presentan como un reto ya que el diagnóstico suele demorarse y no existe un tratamiento específico.

PALABRAS CLAVE

Queratitis, Acanthamoeba, córnea, infecciones.

ABSTRACT

Acanthamoeba spp is an amoeboid protozoan capable of surviving as a free microorganism and as a pathogen in a host. If this microorganism infects the cornea it will cause its inflammation, generating Acanthamoeba keratitis. The infection is usually caused by trauma or contact with water, soil or contaminated surfaces such as contact lenses.

This rare pathology manifests itself in the form of non-specific ocular symptoms such as discharge, photophobia or foreign body sensation. Early detection reduces the risk of the infection causing more severe symptoms. These occur when the corneal stroma is reached, in which case corneal perforation or even blindness may occur. Currently its diagnosis and treatment is a challenge, diagnosis is often delayed and there is no specific treatment.

KEY WORDS

Keratitis, Acanthamoeba, cornea, infections.

DESARROLLO DEL TEMA

QUERATITIS POR ACANTHAMOEBA:

La córnea se sitúa en la parte frontal del ojo, lo envuelve con su forma de cúpula transparente para protegerlo y ejercer su función refractaria. Si esta estructura se inflama se produce una patología conocida como queratitis. Esta inflamación puede deberse a numerosos factores, entre ellos las infecciones por virus, bacterias, hongos o protozoos^1,2.

La Acanthamboeba spp es un protozoo ameboide del filo Amoebozoa que se engloba entre las amebas de vida libre. Es anfizoica, por lo que puede sobrevivir como microorganismo libre y como patógeno en el interior de un huésped, originando infecciones tanto en organismos inmunodeprimidos como en aquellos que no lo están. Su ubiquidad hace que se haya podido aislar en casi todo tipo de superficies naturales y artificiales como polvo, agua, aire, instrumental médico, mucosa nasofaríngea de humanos o lentes de contacto^3,4.

En la vida de Acanthamboeba spp se pueden distinguir dos etapas, una en la que el trofozoíto se alimenta y se reproduce de forma activa, y otra etapa de quiste latente cuando las condiciones exteriores son adversas como cambios en el pH, osmolaridad, o temperatura. Esta última permite su supervivencia en ambientes hostiles, por ejemplo es capaz de sobrevivir al proceso de cloración tradicional de aguas o a temperaturas entre -20ºC y 56ºC. Actualmente se conocen 22 genotipos de de Acanthamboeba spp, dependiendo de la secuencia del ARN ribosómico 18S de la subunidad pequeña. La mayor parte de estos genotipos han sido identificados en infecciones en humanos y las especies que más frecuentemente causan queratitis por Acanthamoeba son Acanthamoeba castellani y Acanthamoeba polyphaga^3,4,5.

Una vez que el microorganismo consigue una puerta de entrada al huésped se produce la infección. Entre las patologías más graves que puede causar la Acanthamboeba spp se encuentra la encefalitis amebiana granulomatosa que ataca al sistema nervioso central ocasionando graves consecuencias, pero también puede causar infecciones en riñón, pulmones, hígado, corazón, huesos o a las estructuras oculares. La queratitis es la infección extracerebral más frecuente de este protozoo⁴.

La queratitis por Acanthomoeba es por tanto una enfermedad poco frecuente de la córnea provocada por la infección de dicho parásito que afecta gravemente al ojo, y con ello al sentido de la vista pudiendo llegar a perderla. Esto coincide con el hecho de que las queratitis infecciosas constituyen una causa muy importante de ceguera y discapacidad visual a nivel mundial^6,7.

El factor de riesgo más importante es la utilización de lentes de contacto, y entre aquellos que no las usan, los traumatismos oculares o aquellas personas expuestas a suelo o aguas contaminadas⁸.

Centrándonos en la principal causa, el uso de las lentes de contacto ha aumentado inmensamente entre la población mundial ya que son capaces de suplir alteraciones de la vista con un formato cómodo, estético y funcional. Pero sus ventajas no les exime de ser un cuerpo extraño para nuestro ojo. Una de las complicaciones derivadas de su uso son las infecciones y los traumatismos, por lo que constituyen una puerta de entrada para la Acanthomoeba spp. Esto suele ocurrir en contexto de limpieza deficiente o inadecuada, uso muy prolongado de las lentes o contaminación tanto de las lentes de contacto como de la solución limpiadora o el dispositivo de almacenamiento^8,9.

Una vez el patógeno llega a la superficie corneal por cualquiera de los mecanismos vistos este se adhiere a la córnea. Los trofozoítos serán los encargados de romper la barrera epitelial mediante fagocitosis, inducción de la apoptosis o citólisis directa. Una vez ocurre esto, la ameba penetra hacia las capas corneales más profundas degradando sus células. En dependencia de las estructuras que se lleguen a afectar se provocará mayor o menor daño corneal. Una vez se alcanza el estroma de la córnea las consecuencias serán potencialmente graves para la visión del paciente, esto se asocia con estadios avanzados de la enfermedad¹⁰.

Con poca frecuencia esta infección afecta a ambos ojos ya que suele ser una infección unilateral. La sintomatología inicial es muy similar a la de cualquier irritación o infección menor, siendo los síntomas más comunes el dolor, en ocasiones muy intenso, enrojecimiento o sensación de cuerpo extraño. También puede aparecer lagrimeo, secreción, fotofobia o incluso pérdida de visión. Cuando se infiltra en el estroma profundo puede perforar la córnea, aparecer lesiones en satélite o hipopión^3,7.

Debido a la sintomatología tan inespecífica en muchos casos los pacientes son diagnosticados erróneamente, lo cual permite al parásito progresar hacia capas más internas. Este mismo resultado ocurre cuando los pacientes tardan en buscar asistencia médica, en muchas ocasiones por creer que se trata de una infección leve, sobre todo en pacientes que utilizan lentes de contacto en su vida diaria, puesto que las irritaciones son frecuentes^11,12.

El diagnóstico se sospecha por la clínica y se confirma mediante raspado corneal y cultivo, pero existen otros métodos que indican que está infección está presente. Otros de los métodos diagnósticos en auge son, la determinación de la Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR), tinción o microscopía confocal in vivo (IVCM) que detectará los quistes^11,12.

Actualmente el tratamiento se centra en disminuir la inflamación, controlar los síntomas y eliminar los quistes y trofozoítos. Cabe destacar que el pronóstico de los pacientes mejora cuando el diagnóstico es temprano ya que en estos casos el tratamiento lo será también¹³.

Generalmente el tratamiento supone un reto y un proceso largo ya que el patógeno es altamente resistente y en forma de quistes puede sobrevivir largos periodos de tiempo quedándose latente ante situaciones arduas como supone el ataque por un fármaco. Es por esto que el tratamiento inicial deberá ser agresivo, con biguanida tópica con o sin la combinación de diamidina tópica. El polihexametileno biguanida y la clorhexidina suelen ser los fármacos de elección respecto a las biguanidas mientras que el isetionato de propamidina por parte de las diamidinas^3,11,13.

Tras este primer ataque de 48-72 horas el tratamiento se prolongará como mantenimiento pero en menor medida. Cabe destacar que estos fármacos pueden resultar tóxicos para la córnea por lo que en ocasiones el tratamiento deberá disminuirse o cesar por las posibles complicaciones derivadas. La aplicación de esteroides es un tema controvertido, pero cuando hay gran inflamación y dolor suele utilizarse^3,12.

El fracaso del tratamiento inicial es frecuente ya que no es específico contra la Acanthomoeba spp. En algunos casos se requiere una mayor agresividad como realizar un desbridamiento epitelial para permitir que los fármacos penetran. Si aún así el tratamiento no es efectivo las consecuencias graves como la pérdida de visión aparecen. En últimos casos se procede a la queratoplastia penetrante (trasplante de córnea) o queratoplastia lamelar anterior profunda (DALK)^12,13.

BIBLIOGRAFÍA

1. Maghsoudlou P, Sood G, Akhondi H. Cornea Transplantation [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls; 2023 [consultado 22 mayo 2023]. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK539690/
2. Singh P, Gupta A, Tripathy K. Keratitis [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls; 2023 [consultado 24 mayo 2023]. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559014/
3. Somani SN, Ronquillo Y, Moshirfar M. Acanthamoeba Keratitis [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls; 2023 [consultado 20 mayo 2023]. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK549863/
4. Diehl MLN, Paes J, Rott MB. Genotype distribution of Acanthamoeba in keratitis: a systematic review. Res de parasitol [Internet] 2021 [consultado 20 mayo 2023]; 120(9): 3051-3063. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8339388/
5. Instituto Nacional de Seguridad y Salud en el Trabajo. Acanthamoeba spp [Internet]. Portal INSST. 2022 [consultado 24 mayo 2023]. Disponible en: https://www.insst.es/agentes-biologicos-basebio/parasitos/acanthamoeba-spp
6. Niederkorn JY. The biology of Acanthamoeba keratitis. Exp Eye Res [Internet] 2021 [consultado 20 mayo 2023]; 202:108365. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7856181/
7. Cabrera-Aguas M, Khoo P, Watson SL. Infectious keratitis: A review. Clin Exp Ophthalmol [Internet] 2022 [consultado 24 mayo 2023]; 50(5): 543-562. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9542356/
8. Graffi S, Peretz A, Jabaly H, Naftali M. Acanthamoeba Keratitis. IMAJ [Internet] 2013 [consultado 25 mayo 2023]; 15(4): 182-185. Disponible en: https://www.ima.org.il/FilesUploadPublic/IMAJ/0/64/32138.pdf
9. Gurnani B, Kaur K. Contact Lens-Related Problems and Complications [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls; 2023 [consultado 21 mayo 2023]. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK587443/
10. Fanselow N, Sirajuddin N, Yin XT, Huang AJW, Stuart PM. Acanthamoeba Keratitis, Pathology, Diagnosis and Treatment. Pathogens [Internet] 2021 [consultado 18 mayo 2023]; 10(3):323. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7998329/
11. Lorenzo-Morales J, Khan NA, Walochnik J. An update on Acanthamoeba keratitis: diagnosis, pathogenesis and treatment. Parasite [Internet] 2015 [consultado 24 mayo 2023]; 22:10. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4330640/
12. Varacalli G, Di Zazzo A, Mori T, Dohlman TH, Spelta S, Coassin M, Bonini S. Challenges in Acanthamoeba Keratitis: A Review. J Clin Med [Internet] 2021 [consultado 20 mayo 2023]; 10(5):942. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7957573/
13. Alkharashi M, Lindsley K, Law HA, Sikder S. Medical interventions for acanthamoeba keratitis. Cochrane Database Syst Rev [Internet] 2015 [consultado 21 mayo 2023]; 2015(2). Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4730543/