Recomendaciones anestésicas en el paciente consumidor de drogas de abuso

AUTORES

1. María Jiménez Trasobares, R3 de Anestesiología y Reanimación (Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa). España.
2. Sonia Delgado García. R2 de Anestesiología y Reanimación (Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa). España.
3. Sergio Lacámara Laborda. R1 de Anestesiología y Reanimación (Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa). España.
4. María Abadía Labena. R2 de Anestesiología y Reanimación (Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa). España.
5. Teresa Gorgojo Molinero.R2 de Anestesiología y Reanimación (Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa). España.
6. María Blesa Miedes. R3 de Anestesiología y Reanimación (Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa). España.

RESUMEN

El incremento reciente del consumo de sustancias psicoactivas supone un reto anestésico ya que el consumo de dichas sustancias puede actuar a nivel farmacocinética y farmacodinámico, tanto potenciando como inhibiendo los fármacos más frecuentemente utilizados durante la anestesia. Es por esto que es fundamental identificar a los pacientes consumidores de drogas de abuso, conocer los efectos que estas pueden producir y el manejo de dichos pacientes tanto en el intra como en el postoperatorio.

PALABRAS CLAVE

Anestesia, drogas ilícitas, efectos adversos, factores de riesgo, drogas de abuso.

ABSTRACT

The recent increase in psychoactive substance use poses an anesthetic challenge, as their use can act pharmacokinetically and pharmacodynamically, both potentiating and inhibiting the most frequently used drugs during anesthesia. Therefore, it is essential to identify patients who abuse drugs, understand their potential effects, and manage these patients both intraoperatively and postoperatively.

KEY WORDS

Anesthesia, illicit drugs, adverse effects, risk factors, drugs of abuse.

DESARROLLO DEL TEMA

Durante los últimos años ha aumentado el consumo de drogas y sustancias psicoactivas, pese a los intentos de los distintos gobiernos de erradicar el consumo en la actualidad se estima que el 5.8% de la población mundial entre 15 y 64 años consume algún tipo de droga de abuso¹. El consumo de dichas sustancias tanto de forma aguda como crónica ha de tenerse en cuenta durante el manejo anestésico ya que las drogas de abuso pueden actuar tanto potenciando como inhibiendo algunos de los fármacos anestésicos más frecuentemente utilizados. Por otra parte, el abuso de estas sustancias no solo interfiere con la farmacocinética y farmacodinamia sino también producen efectos fundamentalmente a nivel del sistema nervioso central y del sistema cardiovascular. Todo esto puede desencadenar terribles consecuencias durante el manejo perioperatorio. Es por esto que es fundamental que tanto el personal médico como el de enfermería estén concienciados en la importancia de identificar a aquellos pacientes consumidores de drogas de abuso, así como que estén familiarizados con los efectos de estas, tanto en consumo crónico como agudo y tanto en cirugía urgente como electiva².

El creciente aumento el consumo de estas sustancias es debido en parte a que se han abaratado al combinar la droga con otras sustancias, lo que se conoce como “cortar la droga”, por lo que cuando un paciente es consumidor de drogas de abuso hay que considerar no sólo los efectos que la sustancia pura pueda producir, sino también el efecto que puedan tener las sustancias con las que la droga esté mezclada.

Clasificación:

Las drogas clásicamente se han clasificado en legales o ilegales; siendo las legales las aceptadas tanto por la ley como socialmente (alcohol, tabaco), y las ilegales aquellas cuyo consumo no está aceptado por la ley y que por tanto se obtienen en el mercado negro, sin receta y para consumo no médico (opioides, benzodiacepinas, cocaína, LSD…). Sin embargo, resulta más interesante clasificarlas en función de los efectos que producen a nivel del SNC, en depresoras (psicoléticas), estimulantes (psicoanaléticas), o alucinógenas (psicodislépticas). Por otra parte, la Organización Mundial de la Salud (OMS) las clasifica en 9 grupos: opiáceos, psicodepresores, alcohol, psicoestimulantes, alucinógenos, cannabis y derivados, inhalantes, psicoestimulantes menores y nuevas drogas de diseño ³. En cualquier caso, es fundamental conocer los efectos tanto farmacocinéticos como farmacodinámicos que produce la droga de abuso que consume nuestro paciente para poder solventar los problemas que puedan surgir durante el perioperatorio.

Preoperatorio:

Durante el preoperatorio se debe realizar el preoperatorio básico interrogando en este caso al paciente acerca de las sustancias de abuso que consume, la frecuencia de consumo de las mismas, la vía de administración, casos de sobredosis y la fecha en la que las consumió por última vez. Sin embargo, en muchas ocasiones podemos encontrarnos con que el paciente lo niegue, especialmente en casos de abuso crónico; en este caso deberemos apoyarnos en el testimonio de la familia y la historia clínica previa. En caso de no disponer de familiares o que el paciente lo niegue se debe sospechar abuso de sustancias ante comportamiento inusual (agresividad, letargia o agitación), arritmias, cambios bruscos en la tensión arterial (hiper o hipotensión), variaciones clínicamente significativas del tamaño pupilar (midriasis o miosis) u olor característico.

En caso de encontrarse bajo los efectos del consumo de sustancias de abuso lo aconsejable es demorar la cirugía, sin embargo, esto no siempre será posible. En el caso de las intoxicaciones agudas lo más frecuente es que el paciente sea derivado desde urgencias por problemas traumatológicos (accidentes de tráfico o traumatismos), mientras que en los casos de abuso crónico puede tratarse de patología urgente relacionada con el consumo (sangrado o isquemia), urgente no relacionada con el consumo (apendicitis, colecistitis…) o no urgente. Además de considerar si la cirugía es electiva o urgente, debe tenerse en cuenta el nivel de conciencia, el tipo de sustancia de abuso consumida y sus efectos (tanto neurológicos, como cardiovasculares, alteraciones de la coagulación, presencia de infecciones…).

• Intoxicación aguda:

En caso de intoxicación aguda suele ser preciso someter a los pacientes a anestesia general ya que no cooperan para la realización de una técnica locorregional o es complicado mantener la vía aérea permeable. En caso de optar por este tipo de anestesia hay que saber que sustancias tales como el alcohol enlentecen el vaciamiento gástrico, lo que aumenta el riesgo de broncoaspiración.

• Consumo crónico:

Muchas de las sustancias de abuso actúan como potentes inductoras enzimáticas, especialmente a nivel hepático, en el citocromo P450, que es una de las enzimas implicadas en la metabolización de muchos de los fármacos utilizados; es por esto que los pacientes con historia de abuso de sustancias tóxicas necesitan mayores dosis de fármacos. Del mismo modo que aumenta el metabolismo hepático, puede verse alterado el aclaramiento plasmático, así como otros mecanismos de metabolización farmacológica.

En los casos de pacientes con historia de consumo crónico que han consumido drogas recientemente puede haber sinergismo entre los fármacos anestésicos empleados y las sustancias de abuso, lo que potencia el efecto, pudiendo desencadenar una mayor depresión del sistema nervioso, por lo que precisarían dosis menores de dicho fármaco. Mientras que en los casos de abuso crónico lo más frecuente es que haya inducción enzimática y que por tanto los requerimientos anestésicos sean mayores.

Intraoperatorio:

En cualquier caso, en pacientes con historia de consumo de drogas de abuso se recomienda el uso de fármacos cardioestables y con escaso metabolismo hepático. Como inductor anestésico se usa con frecuencia el etomidato, de relajantes neuromusculares se prefieren el cisatracurio y el atracudio (por ser metabolizados por la vía de Hoffman) a pesar de ser histaminoliberadores y para el mantenimiento anestésico se recomienda usar gases halogenados por su bajo metabolismo hepático. En casos de historia de consumo de sustancias de abuso con efecto simpaticomimético, tales como la cocaína, está contraindicado el uso de succinilcolina (por el riesgo de hipertermia maligna, alteraciones cardiovasculares y muerte súbita) y de ketamina, pancuronio, halotano y enfluorano^2,4.

Durante la fase intraoperatoria ha de realizarse una monitorización hemodinámica estricta, por ser pacientes susceptibles a grandes variaciones cardiovasculares (bien sea del electrocardiograma, la frecuencia o la tensión arterial), el control analítico prestando especial atención a la bioquímica y la coagulación.

La anestesia locorregional está indicada en caso de que el paciente colabore o se pueda realizar una sedación para la colaboración (sin que esto comprometa la vía aérea), siempre que no exista neuropatía periférica ni alteraciones de la coagulación. La anestesia locorregional permite un mejor manejo del dolor postoperario disminuyendo la necesidad de fármacos endovenosos, de ahí que deba valorarse la posibilidad de realizar la misma. En caso de optarse por realizar una anestesia neuroaxial, hay que tener en cuenta que esta técnica anestésica aumenta el riesgo de hipotensión y que el uso de vasopresores puede tanto desencadenar arritmias como agravar las ya existentes, por lo que han de emplearse con precaución ⁵.

Postoperatorio:

En lo que respecta al postoperatorio hay que tener en cuenta que suele tratarse de pacientes con altos requerimientos analgésicos, lo más recomendable es optar por una analgesia multimodal empleando técnicas locorregionales en caso de no estar contraindicadas y tratando de evitar en la medida de lo posible el uso de fármacos que generan gran dependencia, tales como el fentanilo o la dolantina ².

CONCLUSIÓN

El abuso de sustancias de abuso es muy frecuente en la sociedad actual, por lo que debemos conocer los efectos de las sustancias más frecuentes tanto a nivel del sistema nervioso central como cardiovascular.

Las principales complicaciones en estos pacientes son la broncoaspiración, la hemorragia y los trastornos relacionados con la elevación y disminución de la tensión arterial, es por ello que es recomendable realizar una anestesia locorregional siempre que el paciente colabore y no esté contraindicada por alteraciones analíticas o la patología subyacente, y en caso de realizar una anestesia general (con secuencia rápida en caso de intoxicación aguda), empleando fármacos cardioestables y con una monitorización hemodinámica estricta.

BIBLIOGRAFÍA

1. El Informe Mundial sobre las Drogas 2023 de UNODC advierte sobre crisis convergentes a medida que los mercados de drogas ilícitas siguen expandiéndose [Internet]. Naciones Unidas : Oficina de las Naciones Unidas contra la Droga y el Delito en México. Available from: https://www.unodc.org/lpomex/noticias/junio-2023/el-informe-mundial-sobre-las-drogas-2023- de-unodc-advierte-sobre-crisis-convergentes-a-medida-que-los-mercados-de-drogas-ilicitassiguen-expandindose.html
2. Pham-Tourreau, Nizard V, Pourriat JL. Anestesia en pacientes drogadictos. In: Alhomme P, Bunodière M, Guidon C, et al. Eds. Encycl Méd Chir. Anestesia Reanimación. Elsevier SAS 2001;36- 659-A-10:1-12.
3. Organización Mundial de la Salud (OMS). CIE-10. Ed. Meditor. Trastornos Mentales y del Comportamiento. Madrid, España. 1992.
4. Zacny J, Galinkin JL. Psychotropic drugs used in anesthesia practice: Abuse liability and epidemiology of abuse. Anesthesiology 1999;90:269-88.
5. Voigt L. Anesthetic management of the cocaine abuse patient. AANA-J 1995;63(5):438-43.