Recuperación postquirúrgica de un paciente intervenido de un aneurisma de aorta abdominal mediante prótesis endovascular en unidad de cuidados intensivos. Caso clínico.

18 febrero 2022

AUTORES

  1. Rubén Serrano Estella. Enfermero en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  2. Sandra Penella Barba. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  3. Marta Ballarin Gazol. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  4. Jorge Sanjuán Puy. Enfermero en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  5. Elsa Toribio Torres. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  6. Elvira Ibáñez Blázquez. Enfermera en CS Rebolería (Zaragoza).

 

RESUMEN

El aneurisma de la arteria aorta abdominal (AAA) es una patología grave que puede ocasionar un riesgo vital en el paciente si no se diagnostica a tiempo. La AAA consiste en un engrosamiento de la arteria aorta en el territorio abdominal de más del 50%. Si no se diagnostica a tiempo y el aneurisma se rompe, la tasa de mortalidad es muy alta. Durante los últimos años se han desarrollado nuevas técnicas para el tratamiento de la AAA, como la inserción de prótesis endovasculares en la zona engrosada del vaso. Sin embargo, son tratamientos novedosos y son procedimientos arriesgados. En este caso clínico se muestra la evolución de un paciente que sufre un AAA y su recuperación postquirúrgica.

 

PALABRAS CLAVE

Aneurisma, procedimientos quirúrgicos operativos, unidades de cuidados intensivos, atención de enfermería.

 

ABSTRACT

An abdominal aortic aneurysm (AAA) is a serious pathology that can be life-threatening for the patient if it is not diagnosed on time. The AAA is described as enlargement of the walls of the aortic artery over a 50% of its original state. If the aneurysm is not diagnosed early and the artery breaks, the mortality rate is very high. For the last years, new techniques of treatment have been developed such as the insertions of endovascular prosthesis in the enlarged area. However, these treatments are quite new and they are not riskless. In this clinical case it’s shown the evolution and the post-surgical recuperation of a patient who suffers from an AAA.

 

KEY WORDS

Aneurysm, surgical procedures, operative, intensive care units, nursing care.

 

INTRODUCCIÓN

El aneurisma de aorta abdominal (AAA) se define como un aumento anormal del diámetro de la arteria aorta en el territorio abdominal de al menos un 50% más que su tamaño normal1.

Está enfermedad es más prevalente en hombres que en mujeres y suele aparecer a partir de los 65 años. Se estima que un 2-4% de varones mayores de 65 años son portadores de un aneurisma de aorta abdominal. Respecto a las estadísticas generales, en el mundo se estima que alrededor del 0.5% al 3% de la población desarrollará una AAA1, 2, 3.

Este problema médico conlleva una urgencia y una emergencia para la salud, ya que la rotura de este ensanchamiento puede conllevar la muerte del paciente hasta en un 90% de los casos. Cuanto mayor es el tamaño del engrosamiento, mayor es el riesgo de que se produzca esta ruptura, siendo muy elevado cuando el diámetro alcanza los 5 cm. Además, cuánto mayor es el engrosamiento, mayor es la probabilidad de desarrollar otros aneurismas secundarios. Un AAA de 5 cm tiene un porcentaje de ruptura del 20% al año, mientras que uno de 6 cm presenta un 40%1, 2, 4.

Entre los posibles factores desencadenantes de la enfermedad se han estudiado causas inflamatorias produciendo el aumento de la actividad proteolítica y de la degradación de elastina y colágeno, infecciosas al descubrir herpes virus, Chlamydia pneumoniae o anticuerpos contra la clamidia hasta en el 50% de los casos de AAA o hereditarias habiendo hasta un 28% de correlación en familiares de primer grado1.

La causa de esta patología no se conoce con exactitud, pero se produce una pérdida de la fuerza del músculo liso del vaso, así como una degeneración de los elementos estructurales de la pared, lo que produce que la pared de la arteria se adelgace y se expanda1.

Los factores de riesgo de presentar un AAA se pueden dividir en modificables y no modificables1.

Entre los factores de riesgo no modificables encontramos la herencia, el sexo, la edad o haber sufrido patologías previas como la cardiopatía isquémica o arteriopatía periférica1.

Entre los factores de riesgo modificables encontramos la HTA, el tabaquismo, el sedentarismo, la obesidad, la diabetes, la dieta rica en ácidos grasos y colesterol o la aterosclerosis1, 2.

Los AAA se pueden clasificar en dos grupos diferenciados, aneurisma sacular y aneurisma fusiforme. Este segundo grupo engloba al 90% de los aneurismas que se producen3.

La mayoría de casos de aneurisma aórtico se diagnostican de forma accidental durante la realización de pruebas de imagen como escáneres o ecografías que buscaban otros problemas de salud. Esto se debe a que la AAA suele ser asintomática hasta el momento que se rompe el aneurisma y el paciente por tanto no es consciente de que lo padece. A veces al palpar el abdomen se suele percibir una masa abdominal pulsátil1, 3.

Sin embargo, hay algunas veces que sí que aparecen síntomas en pacientes que presentan AAA como edemas en extremidades inferiores, síntomas urológicos, dolor abdominal o dolor lumbar1.

En un 25% de los casos la primera manifestación clínica es la rotura del aneurisma. Esta rotura puede producir desde un ligero sangrado hasta una hemorragia masiva, pudiendo desencadenar en un shock hipovolémico y en la muerte2, 3.

Si no se ha diagnosticado y se produce la rotura del aneurisma, suele presentarse una hemorragia retroperitoneal en el 90% de los casos con pérdida de volemia importante y colapso circulatorio1.

 

La ecografía permite visualizar el engrosamiento de la pared de la arteria, así como si se ha producido rotura, además el TC con contraste ofrece una visión tridimensional del vaso, siendo recomendada en el proceso preoperatorio1.

La mayoría de los AAA suelen localizarse en el territorio de la arteria aorta por debajo de las arterias renales. Sin embargo, también es común que se localicen cerca del tronco celíaco y la bifurcación de la arteria aorta. Como hemos comentado anteriormente, la tasa de mortalidad en un paciente con un AAA perforado puede llegar al 90%. En contrapunto, la tasa de mortalidad de un paciente con un AAA diagnosticado antes de que se rompa no llega al 10%. Es por esto que se hace crucial el diagnóstico de los aneurismas a tiempo 1, 4.

El tratamiento del AAA se basa en 3 criterios2:

  • Tamaño: indicado el tratamiento si el aneurisma es mayor de 5 cm.
  • Crecimiento: indicado el tratamiento si el aneurisma crece más de 1 cm al año.
  • Sintomatología: indicado el tratamiento si el aneurisma presenta síntomas en el paciente.

En los pacientes asintomáticos con aneurismas pequeños, se procederá a un tratamiento conservador, educación en los riesgos y control de los factores de riesgo modificables2.

En los pacientes en los que está indicado un tratamiento, se puede realizar de dos formas. La primera es un tratamiento quirúrgico convencional a través de una laparotomía media o mediante un abordaje retroperitoneal según la localización del AAA. Se implanta una prótesis1.

El segundo método consiste en la implantación de una prótesis endovascular (EVAR). Es una técnica más avanzada que permite abordar AAA más complejos, siendo el tratamiento de elección en muchos casos1.

La técnica endovascular es más utilizada por su mayor éxito terapéutico y por su menor número de complicaciones, entre las que destaca una gran disminución de la muerte perioperatoria1.

El EVAR busca la trombosis del saco excluido, disminuir el diámetro del AAA y eliminar el riesgo de rotura. No obstante, no está exento de complicaciones como fugas, migración, fatiga de materiales, oclusión protésica, infección…1

La complicación más frecuente son las fugas de sangre fuera de la EVAR que se puede producir en el 15-25 % de los pacientes que se someten a esta intervención. Esta fuga puede producir un desgarro que lleve a la ruptura de la aneurisma anterior5.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 68 años en seguimiento por cirugía vascular debido a aneurisma aórtico abdominal ya conocido. Es ingresado en el hospital para intervención quirúrgica programada de un by-pass subclavio-carotídeo y reparación endovascular de la arteria aorta torácica.

A su llegada al centro hospitalario se recoge la siguiente información. No presenta alergias medicamentosas conocidas.
Antecedentes médicos:

  • HTA.
  • Dislipemia.
  • EPOC.
  • Hiperuricemia.
  • Aneurisma aórtica abdominal infrarrenal.

Antecedentes quirúrgicos:

  • Reparación del tendón supraespinoso del hombro derecho.

Tratamiento habitual:

  • Atacand plus.
  • Amlodipino.
  • Omeprazol.
  • Mictonorm.
  • Ilmago.
  • Nolotil.

Enfermedad actual.

Aneurisma de la aorta abdominal a nivel infrarrenal.

Último TAC hace 5 meses con presencia de placa ulcerada en el cayado aórtico con dirección endotelial asociada estable (26×6 mm), aneurisma aórtico abdominal de morfología fusiforme estable (45×44 mm), pequeño aneurisma sáculo-iliaco primitivo izquierdo (9x9mm), estenosis suboclusiva cerca de la arteria renal derecha, estenosis en el origen del tronco celíaco y estenosis suboclusiva a 7 mm del tronco celiaco.

Ingresa para intervención quirúrgica programada. La intervención consistirá en un by-pass entre la arteria carótida y subclavia y en la reparación endovascular de la aneurisma aórtico-abdominal mediante EVAR. Durante la intervención presenta hipotensión brusca con evidencia de rotura aórtica a nivel de la aneurisma. Se implanta la prótesis vascular. Al finalizar la intervención no se objetiva sangrado activo. Durante la operación el paciente precisa transfusión de 3 concentrados de hematíes.

A la salida de quirófano el paciente se encuentra inestable hemodinámicamente y precisa cargas de volumen y se inicia perfusión de Noradrenalina, así como medidas de protección cerebral.

Pasa a servicio de reanimación con ventilación mecánica y bomba con perfusión de Noradrenalina. Tras estabilización del estado general se procede a la desintubación del paciente y a retirar la sedación. Paciente bradipsíquico, somnoliento y con disartria. Se valora por el servicio de neurología diagnosticando encefalopatía hipóxica leve, pendiente de realizar RMN.

Tras mejora del estado neurológico y hemodinámico se observa deterioro de la función renal con aumento de la creatinina hasta 2.5 con diuresis conservada. Buena respuesta a los diuréticos, distensión abdominal, ausencia de peristaltismo, presencia de drenajes cervical y femoral.

Debido a la complejidad del paciente se decide ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos para control hemodinámico (aún es necesario el uso de Noradrenalina), valoración de las posibles complicaciones asociadas y seguimiento del estado del paciente. A su llegada a la UCI paciente consciente, orientado, sin focalidad aparente, ligeramente bradipsíquico. Buen estado de las heridas quirúrgicas.

Constantes vitales:

  • TA: 140/62 mmHg (NAD a 0.1 microg/kg/min).
  • SatO2: 95% con gafas nasales a 4L/minuto.
  • FC: 85 lpm.
  • FR: 14 rpm.
  • Tª: 37.1 ºC.

 

VALORACIÓN INTEGRAL DE VIRGINIA HENDERSON Y LAS 14 NECESIDADES.

1. Respirar normalmente.

  • Manifestación de dependencia: Paciente fumador de 15 cigarrillos diarios. Hemodinámicamente inestable precisando perfusión de Noradrenalina.
  • Manifestación de independencia:
  • Datos a considerar: Precisa suplementación de oxígeno a 4L/minuto.

2. Comer y beber adecuadamente.

  • Manifestación de dependencia:
  • Manifestación de independencia:
  • Datos a considerar: Paciente en dieta absoluta por estado postoperatorio reciente. Se valorará el inicio de la tolerancia en los próximos días.

3. Eliminar por todas las vías corporales.

  • Manifestación de dependencia:
  • Manifestación de independencia:
  • Datos a considerar: Paciente con sonda vesical Foley 16 Fr y alteración real. Diuresis conservada, pero signos de insuficiencia renal aguda.

4. Moverse y mantener posturas adecuadas.

  • Manifestación de dependencia: Paciente encamado con reposo total debido al riesgo de complicaciones quirúrgicas.
  • Manifestación de independencia:
  • Datos a considerar: Se realiza higiene diaria y vigilancia de las zonas de presión.

5. Dormir y descansar.

  • Manifestación de dependencia:
  • Manifestación de independencia:
  • Datos a considerar: Duerme correctamente. Estado somnoliento.

6. Escoger ropa adecuada: Vestirse y desvestirse.

  • Manifestación de dependencia:
  • Manifestación de independencia:
  • Datos a considerar: Suplencia total del vestido en estado actual. Domiciliariamente paciente autónomo.

7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando y modificando el ambiente.

  • Manifestación de dependencia:
  • Manifestación de independencia:
  • Datos a considerar:

8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.

  • Manifestación de dependencia:
  • Manifestación de independencia:
  • Datos a considerar:

9. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas.

  • Manifestación de dependencia: Riesgo de complicaciones post quirúrgicas.
  • Manifestación de independencia:
  • Datos a considerar: Paciente monitorizado y vigilado las 24 horas del día.

10. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones.

  • Manifestación de dependencia: Paciente con tendencia a la somnolencia.
  • Manifestación de independencia:
  • Datos a considerar:

11. Vivir de acuerdo con las propias creencias y valores.

No valorable.

12. Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal.

No valorable.

13. Participar en actividades recreativas.

No valorable.

14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles.

No valorable.

 

DIAGNÓSTICOS NANDA-NIC-NOC

NANDA:

[00206] Riesgo de sangrado relacionado con alteración aórtica recién intervenida.

Susceptible de disminución del volumen de sangre, que puede comprometer la salud.

NIC:

[4010] Prevención de hemorragias.

• Vigilar de cerca al paciente para detectar signos y síntomas de hemorragia interna y externa.

• Anotar los niveles de hemoglobina y hematocrito antes y después de la pérdida de sangre, según se indica.

• Monitorizar los signos y síntomas de sangrado persistente.

[6610] Identificación de riesgos.

• Instruir sobre los factores de riesgo y planificar la reducción del riesgo.

• Aplicar las actividades de reducción del riesgo.

• Planificar la monitorización a largo plazo de los riesgos para la salud.

NOC:

[0401] Estado circulatorio.

• [40101] Presión arterial sistólica.

• [40119] Ingurgitación de las venas del cuello.

• [40162] Aturdimiento.

[00246] Riesgo de retraso en la recuperación quirúrgica relacionado con deterioro de la movilidad física e intervención compleja.

Susceptible de requerir un aumento del número de días de postoperatorio necesarios para iniciar y realizar actividades para el mantenimiento de la vida, la salud y el bienestar, que puede comprometer la salud.

NIC:

[3660] Cuidados de las heridas.

• Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.

• Mantener una técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida.

• Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.

[6550] Protección contra las infecciones.

• Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.

• Inspeccionar la existencia de eritema, calor extremo, o exudados en la piel y las mucosas.

• Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica.

NOC:

[2305] Recuperación quirúrgica: postoperatorio inmediato.

• [230520] Drenado de los drenajes/tubos de la herida.

• [230522] Dolor.

• [230521] Sangrado.

[1924] Control del riesgo: proceso infeccioso.

• [192405] Identifica signos y síntomas de infección.

• [192402] Reconoce las consecuencias asociadas a la infección.

[00311] Riesgo de deterioro de la función cardiovascular relacionado con alteración hemodinámica.

Susceptible de alteración en el transporte de sustancias, homeostasis corporal, eliminación de los residuos metabólicos tisulares, y funciones orgánicas, que puede comprometer la salud.

NIC:

[6680] Monitorización de los signos vitales.

• Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, según corresponda.

• Observar las tendencias y fluctuaciones de la presión arterial.

• Identificar las causas posibles de los cambios en los signos vitales.

[4070] Precauciones circulatorias:

• Explorar las extremidades en busca de áreas de calor, eritema, dolor o tumefacción. Instruir al paciente sobre los signos y síntomas indicativos de la necesidad de cuidados urgentes.

• Instruir al paciente y la familia sobre los tratamientos farmacológicos para el control de la presión arterial, la anticoagulación y la reducción de los niveles de colesterol.

NOC:

[0401] Estado circulatorio.

• [40101] Presión arterial sistólica.

• [40102] Presión arterial diastólica.

• [40119] Ingurgitación de las venas del cuello.

[0400] Efectividad de la bomba cardíaca.

• [40001] Presión sanguínea sistólica.

• [40025] Presión venosa central.

• [40029] Deterioro cognitivo.

 

CONCLUSIÓN

Se decide ingreso en UCI para control hemodinámico (aún es necesario el uso de Noradrenalina), valoración de las posibles complicaciones asociadas y seguimiento del estado del paciente.

A su llegada a la UCI paciente consciente, orientado, sin focalidad aparente, ligeramente bradipsíquico. Buen estado de las heridas quirúrgicas. Se monitoriza y se vigilan posibles complicaciones postoperatorias agudas.

Tras terminar de estabilizar se retira Noradrenalina y se va vigilando la función renal.

Plan:

  • Control hemodinámico tras retirar fármacos vasoconstrictores.
  • Control analítico para ver cifras de hemoglobina, hematocrito y marcadores renales.
  • Continuar vigilancia de posibles complicaciones.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Riambau V, Guerrero F, Montañá X, Gilabert R. Aneurisma de aorta abdominal y enfermedad vascular renal. Revista Española de Cardiología. 2007;60(6):639-654.
  2. Aneurismas de aorta. Tipos, síntomas y tratamiento. Clínica Universidad de Navarra [Internet]. Cun.es. 2021 [cited 23 December 2021]. Available from: https://www.cun.es/enfermedades-tratamientos/enfermedades/aneurisma-aorta
  3. Shaw P, Loree J, Gibbons R. Abdominal Aortic Aneurysm. StatPearls. 2021.
  4. Clancy K, Wong J, Spicher A. Abdominal Aortic Aneurysm: A Case Report and Literature Review. The Permanente Journal. 2019.
  5. Caballero S, Calvo S, Franco S, Arranz S, Muñoz D. Complicaciones tras la reparación de aneurismas de aorta abdominal mediante prótesis endovascular. [Internet]. Piper.espacio-seram.com. 2021 [cited 23 December 2021]. Available from: https://www.piper.espacio-seram.com/index.php/seram/article/view/3839

 

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