Rehabilitación en esguinces del ligamento lateral externo del tobillo e inestabilidad crónica de tobillo. Caso clínico

AUTORES

1. Antonio Berbel Jiménez. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud. Aragón.
2. Jose Antonio Gascón-Navarro. Fisioterapeuta Osasunbidea. Navarra.
3. Fátima Jaldo Asenjo. Fisioterapeuta.
4. Álvaro Alba Rueda. Fisioterapeuta Docente en la Universidad de Cádiz. Andalucía.
5. Cristian Fe Sánchez. Fisioterapeuta.
6. Eva Sánchez Ruiz. Fisioterapeuta.

RESUMEN

El esguince en el ligamento lateral externo del tobillo es una lesión frecuente tanto en deportistas como en la población en general. Requiere de una correcta rehabilitación, basada, sobretodo, en el método “PRICE” (protección, reposo, hielo, compresión y elevación), movilización, terapia manual, estiramientos, punción seca y ejercicios de fortalecimiento y propiocepción. De no ser así, existe una gran probabilidad de que el sujeto desarrolle inestabilidad crónica de tobillo, facilitando la aparición de futuras esguinces.

PALABRAS CLAVE

Tobillo, ligamentos laterales del tobillo, inestabilidad articular.

ABSTRACT

Ankle sprain in the lateral ligament is a common injury among athletes and the general population. It requires proper rehabilitation, primarily based on the «PRICE» method (protection, rest, ice, compression, and elevation), mobilization, manual therapy, stretching, dry needling, and strengthening and proprioception exercises. Without these, there is a high probability of the individual developing chronic ankle instability, which increases the likelihood of future sprains.

KEY WORDS

Ankle, ankle lateral ligaments, joint instability.

INTRODUCCIÓN

La lesión musculoesquelética más frecuente en el miembro inferior, en deportistas y personas que realizan actividades físicas recreativas, es el esguince del ligamento lateral externo del tobillo¹. El ligamento lateral externo está formado por tres ligamentos: el ligamento peroneoastragalino anterior, el fascículo peroneocalcáneo y el fascículo peroneoastragalino, que se afectan de manera secuancial a la intensidad del traumatismo. Cabe destacar que 70% de la población general indica haber padecido una lesión de tobillo en algún momento de su vida².

Las lesiones por esguinces del ligamento lateral externo del tobillo, tienen la tasa de reincidencia más alta de todas las lesiones musculoesqueléticas del miembro inferior, llegando a duplicarse la probabilidad de padecer otro esguince en el tobillo durante un año tras haberse producido la lesión³. En torno a un 40% de las personas que sufren un esguince lateral del tobillo sufrirán otra junto a síntomas residuales (como puede ser dolor e inestabilidad) durante al menos 12 meses⁴. Esto se debe a la inestabilidad crónica de tobillo, la cual aparece frecuentemente como un síntoma residual tras haberse producido un esguince de tobillo lateral⁵.

La inestabilidad crónica de tobillo se puede describir como una combinación de un incorrecto funcionamiento en cuanto a la mecánica y a la función del propio tobillo, que suele ir acompañada de síntomas como pueden ser: hinchazón, dolor, debilidad y la aparición de inestabilidad. Todo ello puede llevar al cese de ciertas actividades en los pacientes que han padecido esta lesión, lo cual disminuye su calidad de vida, además, promueve la aparición diversos problemas, como pueden ser el sedentarismo, la obesidad por falta de actividad física, etc. Esto nos da la idea de la importancia sobre la necesidad de llevar a cabo una correcta rehabilitación en pacientes que sufren un esguince de tobillo, debido a que son susceptibles a volver a lesionarse⁵.

Los esguinces recurrentes se relacionan con la falta de control neuromuscular, pérdida en el control postural, fuerza y propiocepción. El déficit en el control postural se debe a una propiocepción alterada junto a la pérdida del control neuromotor, los cuales ocurren comúnmente en personas que padecen inestabilidad crónica de tobillo.

La propiocepción es una señal aferente somatosensorial en la que se incluye el sentido de la posición articular y la cinestesia. Esta posición articular se origina debido a la entrada de información aferente en el sistema nervioso central, la cual viene determinada por la actividad de los husos musculares, receptores capsulares y articulares. y receptores cutáneos, junto a los receptores ligamentosos en respuesta a diversos estímulos. A su vez, el conocimiento de la posición articular puede definirse como la capacidad de determinar la posición pasiva o activa de la extremidad, incluyendo la reproducción y la predicción de un ángulo articular⁶.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 36 años, que refiere dolor en la zona lateral del tobillo derecho desde hace dos días, tras una inversión forzada del tobillo al bajar un escalón. El dolor aumenta al realizar el movimiento de inversión, después de varios minutos caminando y en superficies irregulares. Finalmente, indica que en el periodo de un año ya ha sufrido otros dos esguinces en el mismo tobillo, sospechándose que padece inestabilidad crónica de tobillo.

VALORACIÓN

Después de la entrevista clínica se realizó la valoración del paciente. Comparamos ambos tobillos, observándose inflamación en el derecho. El dolor aparecía principalmente al realizar el movimiento de inversión y al palpar el ligamento lateral externo. No se observaba hematoma.

En primer lugar, para descartar una fractura, valoramos si el paciente cumple lo establecido en las reglas de Ottawa⁷:

• Si existe dolor en la zona maleolar, además de haber dolor a la palpación 6 cm distales del borde posterior o punta del maléolo lateral, dolor a la palpación 6 cm distales del borde posterior o punta del maléolo medial o la incapacidad de caminar 4 pasos.
• Dolor en medio pie junto a la aparición de dolor al palpar la base del 5º metatarsiano o en la palpación del hueso navicular.

No se cumplen los criterios, con lo cual, se descartó una fractura.

Por otro lado, se realizaron maniobras dinámicas⁸, entre las que se incluyen:

• Prueba del cajón anterior. Se coloca el tobillo a 10º de flexión plantar, manteniendo la rodilla con una flexión de 90º. A su vez, se tracciona el calcáneo hacia anterior, manteniendo la tibia fija con la mano contraria. En caso de que exista una diferencia de 10 mm mayor que en el tobillo contralateral, se puede decir que existe una rotura del ligamento peroneoastragalino anterior.
• Prueba de inversión forzada. Se bascula el astrágalo, forzándose el varo de la articulación tibioperoneoastragralina. En caso de que se produzca una inclinación mayor de 20º o 10º, comparándose con el tobillo contralateral, indica que existe una rotura del ligamento peroneocalcáneo. En caso de la aparición de un surco, en la región infraperonea, respondería a una rotura del ligamento peroneoastragalino anterior.

Tras realizarlos, ninguno de los dos test anteriores indicó que existiera rotura del ligamento peroneoastragalino anterior o del ligamento peroneocalcáneo, no obstante, si que aparecía dolor al realizarlos, indicando que el paciente padece de un esguince de grado I del ligamento lateral externo del tobillo.

Por otro lado, para descartar la lesión de otras estructuras del tobillo se realizaron las siguientes pruebas⁸:

• Chunk test: la maniobra se realiza de manera similar a la anterior solo que se rota el pie hacia lateral. En caso de aparecer dolor puede indicar la existencia de una lesión en la sindesmosis de tobillo.
• Squeeze test: se comprime el tercio medio de la pierna. Si genera dolor a nivel distal, sugiere lesión de la sindesmosis.
• Test de Thompson: el paciente se coloca en decúbito prono, con los pies colgando en la camilla y se presiona el tercio medio de la pantorrilla. En caso de estar afectado el tendón de Aquiles, no se genera una flexión plantar y aparece dolor.

Todos estos test resultaron negativos.

Para finalizar, se realizó el test de Romberg modificado⁸, en el cual el paciente se mantiene de puntillas o sobre la extremidad afectada, si lo consigue, es indicativo de buen pronóstico. El paciente logra realizarlo con éxito.

TRATAMIENTO

Después de una adecuada valoración del paciente, se estableció un tratamiento de dos sesiones por semana durante un periodo de 6 semanas, teniendo en cuenta que el paciente padece de una inestabilidad crónica de tobillo, las primeras sesiones (1-4ª semana) estuvieron centradas en el esguince, mientras que las últimas sesiones (5-6ª semana) estuvieron centradas en la inestabilidad crónica de tobillo.

1ª semana:

• Drenaje antiinflamatorio.
• Instrucción y educación en cuanto a las medidas “PRICE” (protección, reposo, hielo, compresión y elevación).
• Vendaje compresivo⁹.
• Movilización temprana bajo tolerancia del paciente⁹.

2ª-4ª semana:

• Drenaje antiinflamatorio hasta que cese la inflamación.
• Terapia manual sobre el tobillo y la musculatura relacionada.
• Ejercicios isométricos¹⁰.
• Ejercicios propioceptivos conforme el dolor lo permita⁹.
• Movilización.

5ª-6ª semana:

• Ejercicios propioceptivos de mayor dificultad, como, por ejemplo, utilizar un bosu o aguantar a la pata coja con los ojos cerrados.
• Ejercicios excéntricos para el tobillo¹⁰.
• Realización de punción seca en el tibial anterior y en el peroneo largo¹¹.
• Estiramientos de la musculatura de tobillo¹².

Al finalizar el tratamiento, el dolor había desaparecido y el paciente no sentía inseguridad o inestabilidad en ninguna actividad.

CONCLUSIÓN

El esguince de tobillo es una lesión en la que, de no realizarse una correcta rehabilitación, existe una alta probabilidad de que el paciente desarrolle inestabilidad crónica de tobillo. Un abordaje temprano de la lesión, como pude ser el método “PRICE”, terapia manual y movilización, junto a la realización de ejercicios de fortalecimiento, estiramientos, ejercicios de propiocepción y punción seca en las siguientes semanas, ayuda a la recuperación completa y a evitar la aparición de la inestabilidad crónica de tobillo.

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