AUTORES
- Ana López Lezcano. Fisioterapeuta de la Fundación Los Pueyos.
- María Fatás Cantín. Fisioterapeuta de Fundación Dfa.
- Florencia Marina García. Fisioterapeuta de la Fundación Ozanam.
- Belén Álvaro de Thomas. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
- Montserrat Moreno Rabanaque. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
- Elisa Hernández Castañer. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
RESUMEN
La cirugía del menisco es uno de los procedimientos ortopédicos más comúnmente realizados en todo el mundo. Una reparación exitosa implica técnicas quirúrgicas precisas, rehabilitación postoperatoria controlada y el posible uso de agentes biológicos adicionales para promover la curación. Lamentablemente no existe un consenso sobre protocolos de rehabilitación estandarizados para los distintos tipos de reparación de la rotura de menisco.
Se ha realizado una búsqueda en la base de datos Pubmed, utilizando una estrategia de búsqueda utilizando términos MESH y operadores booleanos. Se han obtenido 3 artículos para su análisis, que su tratamiento incluye cirugía artroscópica con sutura de menisco y rehabilitación postoperatoria.
La evidencia justifica que a día de hoy la literatura es muy heterogénea y que sigue sin existir un consenso en la rehabilitación de las suturas de menisco.
PALABRAS CLAVE
Menisco, sutura, fisioterapia y protocolos clínicos.
ABSTRACT
Meniscus surgery is one of the most commonly performed orthopedic procedures worldwide. Successful repair involves precise surgical techniques, controlled postoperative rehabilitation, and the possible use of additional biologic agents to promote healing. Unfortunately, there is no consensus on standardized rehabilitation protocols for the various types of meniscal tear repair.
A search of the Pubmed database was performed using a search strategy using MESH terms and Boolean operators. Three articles were obtained for analysis, whose treatment included arthroscopic surgery with meniscal suture and postoperative rehabilitation.
The evidence justifies that to date the literature is very heterogeneous and that there is still no consensus on the rehabilitation of meniscal sutures.
KEY WORDS
Meniscus, sutures, physical therapy modalities, clinical protocols.
INTRODUCCIÓN
El menisco juega un papel importante en la articulación de la rodilla. La tendencia actual en las lesiones del menisco es reparar el menisco tanto como sea posible para evitar el daño persistente en el cartílago y la osteoartritis1.
Los desgarros de menisco son comunes, con una incidencia anual de 60 a 70 por 100.000 habitantes. La pérdida de tejido de menisco predispone a la articulación de la rodilla a cambios degenerativos y síntomas de dolor de rodilla relacionado con la actividad que pueden desarrollarse durante un período de tiempo variable2.
La cirugía del menisco es uno de los procedimientos ortopédicos más comúnmente realizados en todo el mundo. En Estados Unidos, se realizan casi 850.000 cirugías de menisco al año, lo que representa entre el 10% y 20% de la totalidad de los procedimientos quirúrgicos ortopédicos cada año3.
Históricamente, la reparación de dentro hacia fuera con suturas de colchón verticales se consideraba la técnica gold-standard para tratar las roturas de menisco. Sin embargo, a medida que se han ido introduciendo nuevos dispositivos artroscópicos sin necesidad de incisiones quirúrgicas adicionales, la técnica que utiliza cánulas específicas de zona es cada vez menos frecuente su uso. La técnica más usada actualmente consiste en introducir dos agujas espinales a través de la cápsula y dentro de la articulación para suturar por el lugar de la rotura de menisco. Se atan las suturas a la cápsula para asegurar la reparación del menisco. Esta técnica ha resultado muy favorable en el tratamiento de las roturas de menisco debido a las incisiones pequeñas, el bajo riesgo de lesiones neurovasculares y las altas tasas de éxito4.
Una reparación exitosa implica técnicas quirúrgicas precisas, rehabilitación posoperatoria controlada y el posible uso de agentes biológicos adicionales para promover la curación. Se requiere un enfoque integrado de la cirugía de meniscos como parte de una estrategia general para preservar y restaurar la función de la rodilla, preservando el tejido del menisco siempre que sea posible2.
En la literatura se han descrito varios métodos diferentes de reparación meniscal. En consecuencia, los programas prescriptivos de rehabilitación posquirúrgica implementan diversos períodos de inmovilización de la articulación de la rodilla o restricción de la amplitud de peso, progresiones de ejercicio terapéutico, duración del seguimiento, mediciones de los resultados comunicados por el paciente, calendario/criterios de vuelta al deporte y tasa/criterios de fracaso. Los protocolos de rehabilitación tras la reparación meniscal deben ajustarse en función del tipo de desgarro, la localización de la reparación y el método quirúrgico. Lamentablemente no existe un consenso sobre protocolos de rehabilitación estandarizados para los distintos tipos de reparación de la rotura de menisco5.
OBJETIVOS
El objetivo principal de este artículo es localizar un protocolo estandarizado para la rehabilitación de una lesión de menisco tras una intervención quirúrgica de artroscopia con suturas, debido a la inexistencia de un consenso en el tratamiento actual del mismo. Como objetivo secundario se busca unificar la bibliografía actual relacionada con el tema descrito, ya que es amplia pero no específica.
MATERIAL Y MÉTODO
Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en la base de datos Pubmed de ensayos clínicos aleatorizados (ECAS), que incluyeran los descriptores tipo MESH, que se han identificado como palabras claves, «Meniscus»[Mesh], «Sutures»[Mesh], «Physical Therapy Modalities»[Mesh], «Clinical Protocols»[Mesh], unidos por el conector booleano “AND”.
La estrategia de búsqueda se ha basado en la fórmula PICO (población, intervención, comparación y Outcomes/variables):
- Población: personas adultas que han sufrido una lesión de menisco y han sido intervenidos quirúrgicamente con artroscopia y suturas.
- Intervención: tratamiento quirúrgico de artroscopia con suturas y tratamiento fisioterápico, basado en la rehabilitación postoperatoria de la misma.
- Comparación: artroscopia con suturas de menisco y rehabilitación postoperatoria, frente a intervención quirúrgica de artroscopia con suturas de menisco sin rehabilitación postoperatoria.
- Outcomes/variables: dolor, ROM, vuelta al deporte.
Se han incluido aquellos artículos que fueran ensayos clínicos aleatorizados (ECAS), publicados entre 2012 y 2024, redactados en inglés y/o español, que incluyeran a personas adultas con lesiones de menisco y que hubieran sido intervenidos quirúrgicamente mediante artroscopia con suturas, y que, además, recibiera rehabilitación postoperatoria guiada por fisioterapeutas. Se han excluido los artículos que no tuvieran el texto completo libre, que no especificarán la rehabilitación postoperatoria que recibían, que se tratase de personas menores de edad, o que no midieran al menos una de las variables previamente descritas.
RESULTADOS
Se hizo una búsqueda inicial con una estrategia de búsqueda muy amplia, y se obtuvieron 158 artículos. Se acotó la estrategia de búsqueda y se obtuvieron 97 artículos relacionados con el tema. Se aplicaron como filtros la fecha de publicación (2012-2024), el tipo de artículo (ensayos clínicos aleatorizados) y el idioma de publicación (inglés o español), y se obtuvieron 20 artículos para el análisis. Tras analizar dichos artículos y aplicar los criterios de inclusión y exclusión, finalmente se han incluido 3 artículos para su estudio en esta revisión.
En el primer artículo analizado, se describen dos grupos, un grupo experimental que recibe un programa de ejercicios como método de rehabilitación postquirúrgica y un grupo control que no recibe rehabilitación después de la intervención quirúrgica. Se midió el dolor a través de la escala EVA, y la función de la rodilla a través del cuestionario KOOS, realizando 3 mediciones, una al inicio, otra a los tres meses y la última al año de la operación. La intervención se realizó durante 12 semanas, con 4 días a la semana de fisioterapia. El objetivo principal era realizar alta carga de repeticiones buscando la modulación del dolor a través del mecanismo de la puerta de entrada. Los ejercicios se adaptaron a las características y sintomatología de cada persona. Se realizaron 3 series de 30 repeticiones por ejercicio. Se combinaron ejercicios aeróbicos (10-20 minutos de cicloergómetro/ cinta de correr) con ejercicios de fuerza (escalón descargado, flexión y extensión de rodilla, poleas de pared y cuádriceps, y fuerza de isquiotibiales). A mitad de tratamiento se aumentó la resistencia/fuerza de los ejercicios. Se trabajó durante toda la intervención al 70-80% de la frecuencia cardíaca máxima. Los resultados fueron favorables con respecto a la disminución del dolor y aumento de la función de la rodilla en el grupo de intervención, pero los sujetos no retomaron de manera temprana el deporte, lo que se considera la principal limitación del protocolo de rehabilitación6.
El segundo artículo que se ha incluido en esta revisión se basa en un programa de ejercicios neuromusculares realizados desde casa y guiados por un fisioterapeuta y sesiones en la clínica, con el objetivo de mantener la alineación correcta de los segmentos musculares mientras se realizan ejercicios de fuerza. El grupo de intervención es el que recibe esta rehabilitación y el grupo control no recibe fisioterapia postoperatoria. se mide el momento de aducción externa de la rodilla, que es un indicador de la carga de la rodilla, y, por lo tanto, de la función de la misma, medidas adicionales de la distribución de la carga de la articulación de la rodilla, resultados informados por los pacientes, fuerza muscular máxima de la rodilla y la cadera y medidas de la función física. Se basa en un programa que tiene una duración de 12 semanas, realizando 8 sesiones individuales en clínica (2 veces en la semana 1, 1 vez en la semana 2 y quincenalmente desde la semana 3), la primera sesión duró 45 minutos y el resto 30 minutos. Se pidió a los pacientes que realizaran ejercicios en su casa 3 veces a la semana durante las 12 semanas. Los participantes realizaron seis ejercicios (abdominales sobre fitball, puente glúteo, zancadas, apoyos monopodales con rotación, patada glútea y sentadillas) con el objetivo de mantener la alineación mediolateral neutra de la extremidad inferior mientras se tonificaba los músculos del tronco durante los ejercicios funcionales. La progresión se realizó de manera individual, realizando inicialmente 2 series de 12 repeticiones, 2 series de 15 repeticiones, 3 series de 12 repeticiones y finalizando con 3 series de 15 repeticiones. Además, el fisioterapeuta aumentó la intensidad del ejercicio a través de un aumento de carga, aumento de la duración de fase de sujeción del ejercicio y/o cambiando la superficie de apoyo. El grupo de intervención consiguió mejores resultados generales en la calidad de movimiento y función de la rodilla7.
El último artículo analizado se basa en un programa de rehabilitación basado en biorretroalimentación electromiográfica (EMG- BFB), que se compara con un grupo control cuyos diagnósticos y tratamientos eran similares, pero sin incluir este programa de rehabilitación. Este programa se realizó diariamente durante las primeras 8 semanas después de la intervención quirúrgica, con una duración de 20 minutos por sesión. Se recogió las señales del vasto medio, vasto lateral, semimembranoso y bíceps femoral. Se utilizó una señal acústica para iniciar la respuesta fisiológica del músculo seleccionado. Tras escuchar la primera señal acústica debían realizar una contracción isométrica intentando mantener el valor más alto posible y al oír la siguiente señal acústica debían relajar. En la primera semana se realizó un protocolo de trabajo- descanso de 5 segundos, se fue progresando, llegando a la 8ª semana con un protocolo de trabajo-descanso de 20-5. El protocolo que establecieron para ambos grupos se basa en:
- Semana 1-2: movilización articular 0º-90º, ejercicios sin carga, trabajo de la cicatriz, crioterapia, estiramientos, isométricos de cuádriceps e isquiotibiales, aducción y abducción de cadera y propiocepción.
- Semana 3-4: movilización articular 0º-90º, ejercicios con el 25% del peso corporal, tratamiento de la cicatriz, estiramientos, isométricos de cuádriceps e isquiotibiales, aducción y abducción de cadera, bicicleta estática y propiocepción.
- Semana 5-6: movilización articular 0º-120º, ejercicios con el 50% del peso corporal, trabajo de la cicatriz, estiramientos, isométricos de cuádriceps e isquiotibiales, aducción y abducción de cadera, bicicleta estática, mini sentadillas, elevaciones del pie, pasos laterales, cadena cinética cerrada y propiocepción.
- Semana 7-8: movilización articular 0ª-130º, ejercicios con carga total, estiramientos, sentadillas, elevaciones del pie, pasos laterales, cadena cinética cerrada, cadena cinética abierta y propiocepción.
Los resultados más significativos fueron que el grupo de intervención mejoro en la velocidad de contracción del músculo y, por tanto, la capacidad de reaccionar más rápidamente ante situaciones que puedan resultar lesivas y provocar recidiva, con una mejor tasa de éxito para la vuelta al deporte8.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIÓN
El objetivo principal de esta revisión es localizar un protocolo estandarizado para la rehabilitación de una lesión de menisco tras una intervención quirúrgica de artroscopia con suturas. Además, como objetivo secundario se busca unificar la bibliografía existente, debido a su amplitud e inespecificidad.
Tal como explica el artículo de Mingke Tú et al., la lesión meniscal es una patología frecuente y el programa de rehabilitación postoperatoria es fundamental para los pacientes después de la cirugía. Sin embargo, el plan de rehabilitación óptimo después de la sutura de menisco aún es controvertido9.
Según describe Calanna F. et al., los desgarros de menisco pueden generar dolor residual, síntomas mecánicos y laxitud anteroposterior residual. La fisioterapia postoperatoria es importante para disminuir la tasa de atrofia muscular y el desarrollo de déficits de fuerza, pero es importante que los protocolos de rehabilitación sean específicos de los tipos de lesión de los meniscos, debido a que actualmente se han descubierto nuevos tipos de lesiones y formas intervenir quirúrgicamente10.
Generalmente, las restricciones en ROM y las limitaciones en carga de peso, debe proteger la reparación del menisco del aumento de carga mecánica, evitando sobrecargas de compresión y tensiones de corte en la reparación quirúrgica. Sin embargo, la evidencia biomecánica indica que los altos grados de flexión (90°) y el soporte de peso temprano podría ser seguro para tipos particulares de desgarro de menisco10.
En los artículos que se han analizado, el rango de movimiento articular inicial es alto, llegando en las primeras semanas de rehabilitación postoperatoria, a los 90º. Además, la carga que se ejerce sobre la rodilla aumenta, hasta llegar a un 100% de la carga, es decir, apoyo monopodal.
En el artículo de Mameri ES et al., se explica que, para asegurar una curación adecuada antes de someterse a fisioterapia, es crucial abstenerse de soportar peso y flexión profunda de la rodilla durante las primeras 6 semanas después de la cirugía11.
Los resultados que se obtuvieron en la revisión de Carder SL. et al., son que se debería conseguir el ROM completo de rodilla en la 7ª semana postquirúrgica. La carga total de la extremidad afecta se debería conseguir en torno a las 8 semanas después de la intervención. Y que la vuelta completa al deporte se debería conseguir aproximadamente en la semana 23 tras la operación12.
Todos los grupos de intervención de los estudios analizados obtienen mejoras especialmente en la función y movilidad de la rodilla y disminución del dolor, a pesar de que ninguno comporte un protocolo de rehabilitación que integre los mismos ítems, por lo que es complejo obtener conclusiones precisas. Ocurre lo mismo con la literatura actual ya que es muy heterogénea y no existe todavía un consenso en el protocolo de rehabilitación de suturas de menisco por artroscopia, siendo esta la principal limitación de esta revisión.
Las conclusiones obtenidas es que todavía es necesaria mucha investigación sobre este tema, para poder establecer los tiempos y logros correspondientes a una segura y exitosa recuperación de una lesión de menisco intervenida quirúrgicamente mediante suturas realizadas por artroscopia. Es necesario unificar los tratamientos de fisioterapia para lograr la mejor recuperación posible y la más efectiva a largo plazo.
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