Fisioterapia en impingement subacromial. Artículo monográfico.

AUTORES

1. Andrea Cuello Ferrando. Fisioterapeuta en el Hospital de Barbastro. Servicio Aragonés de la Salud.
2. Nuria Blasco Pérez. Fisioterapeuta en el Centro de Salud de Barbastro. Servicio Aragonés de la Salud.
3. Mª Isabel Buil Mur. Fisioterapeuta en el Hospital de Fraga. Servicio Aragonés de la Salud. 
4. Ester Lacuey Barrachina. Fisioterapeuta en el Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de la Salud.
5. Vanesa Náger Obón. Fisioterapeuta en el Hospital de Barbastro. Servicio Aragonés de la Salud. 
6. María Pilar Cuartero Usan. Hospital La Defensa. Servicio Aragonés de la Salud.

RESUMEN

El dolor de hombro es un problema frecuente, siendo el síndrome de impingement subacromial la patología más desencadenante de ello. La clínica más frecuente es dolor en parte anterior del hombro y a la abducción del hombro entre los 80⁰ y 120⁰, suele desencadenarse en personas con una actividad en la que mantienen el brazo elevado por encima de la cabeza. Según Neer se clasifican en tres estadios según la afectación de las estructuras. El tratamiento conservador es el más utilizado con el fin de disminuir el dolor, recuperar el rango articular y evitar el tratamiento quirúrgico. El ejercicio terapéutico es la base del tratamiento, incluyendo ejercicios de fortalecimiento, estiramiento y control motor. Actualmente el tratamiento conservador está evitando el paso por el quirófano, según la evidencia científica.

PALABRAS CLAVE

Rehabilitación, síndrome impingement subacromial, impingement subacromial, fisioterapia, ejercicio.

ABSTRACT

Shoulder pain is a frequent problem, with subacromial impingement syndrome being the most triggering pathology. The most frequent symptom is pain in the anterior part of the shoulder and at shoulder abduction between 80 and 120⁰, it is usually triggered in people with an activity in which they keep the arm elevated above the head. According to Neer, they are classified into three stages according to the affectation of the structures. Conservative treatment is the most used in order to reduce pain, regain joint range and avoid surgical treatment. Therapeutic exercise is the basis of treatment, including strengthening exercises, stretching and motor control. Conservative treatment is currently avoiding surgery, according to scientific evidence.

KEY WORDS

Rehabilitation, subacromial impingement syndrome, subacromial impingement, physiotherapy, exercise.

DESARROLLO DEL TEMA

La causa más frecuente de dolor de hombro es el síndrome de impingement subacromial (SIS), el cual se define como el pinzamiento de las estructuras que se encuentran en el espacio subacromial durante el movimiento de abducción del hombro.

Dicho espacio se encuentra delimitado por la cabeza humeral, el borde anterior del acromion, la cara inferior del acromion, el ligamento coracoacromial y la articulación acromioclavicular; y las estructuras que lo conforman que son: el tendón del músculo supraespinoso, la bolsa subacromial, el tendón de la cabeza larga del músculo bíceps braquial y la cápsula articular glenohumeral.

El SIS abarca desde la inflamación de las estructuras subacromiales hasta su degeneración, pudiendo evolucionar hacia la rotura de los tendones de los músculos que forman el manguito rotador.¹

El dolor de hombro tiene una alta prevalencia. De todas las patologías más frecuentes, el dolor de hombro ocupa el segundo lugar tras la lumbalgia, y afecta aproximadamente al 16-21% de la población.^2-4

En España se han descrito cifras de prevalencia de 78 casos por 1.000 habitantes, siendo un tercio de la población la que tenderá a padecer la enfermedad a lo largo de su vida.⁵

La enfermedad del manguito rotador con frecuencia se observa en atletas y trabajadores manuales por sobrecarga repetitiva. El aumento de fuerzas y sobrecargas por movimientos repetitivos puede causar cambios de desgaste en la parte distal del tendón del manguito rotador, que está en riesgo debido a un suministro deficiente de sangre.^6,7

ETIOLOGÍA:

Existen múltiples teorías sobre la etiología primaria del SIS, como la deformidad anatómica de las estructuras que forman el arco coracoacromial, la tensión por sobrecarga e isquemia del tendón, la alteración de la biomecánica de la articulación del hombro, o la degeneración de los tendones del manguito rotador.^6,8

El dolor, la inflamación de las estructuras del espacio subacromial, la debilidad de los músculos del manguito rotador, la rotura del tendón del manguito rotador y la alteración de la biomecánica, pueden empeorar el problema. El pinzamiento que suele deberse a la falta de suficiente espacio libre para el manguito rotador al realizar abducción de la articulación del hombro, es el principal mecanismo de lesión del SIS.⁶ La principal actividad de riesgo es la actividad repetida de elevación mantenida de la mano por encima de la cabeza.

CLASIFICACIÓN:

• Según Neer^1,7

Desarrollada en el 1972, y basada en la clasificación según el grado de afectación de las estructuras:

• Estadio 1: edema e inflamación del tendón supraespinoso. Lesión reversible que cursa con dolor en la cara anterior y/o lateral del hombro de agudización nocturna. Existe dolor a la palpación sobre el troquíter y tendón del supraespinoso y sobre el acromion. En el movimiento de abducción está presente un arco doloroso entre los 70-120 grados
• Estadio 2: fibrosis y engrosamiento. En este estadio la bolsa serosa subacromiodeltoidea está engrosada aumentando la compresión del manguito de los rotadores. En la exploración encontramos crepitación y limitación de la movilidad activa y pasiva.
• Estadio 3: rotura del manguito. Podemos distinguir entre roturas agudas y roturas crónicas. Las roturas agudas son fruto de un traumatismo, caída sobre el hombro o levantamiento de peso. Existe dolor a la palpación del troquíter y debilidad para realizar la flexión y la abducción. El tratamiento depende de la gravedad de la lesión. En roturas leves se aplicará tratamiento conservador con inmovilización y el posterior tratamiento fisioterápico. En las roturas de mayor gravedad está indicado el tratamiento quirúrgico. Las roturas crónicas se producen por la degeneración y traumatismos del manguito.
• Según el mecanismo causal:^1,4
• Pinzamiento intrínseco: la rotura parcial o completa del tendón se produce como consecuencia de un proceso degenerativo, debido al desgaste producido por sobreuso, sobrecarga y traumatismos en los tendones.
• Pinzamiento extrínseco: una postura inadecuada, la alteración de la biomecánica de las articulaciones glenohumeral o escapulotorácica pueden producir inflamación y degeneración del tendón, desencadenando el SIS.

MANIFESTACIONES:

– Arco doloroso a la abducción de hombro entre 80º y 120º

– Instauración progresiva del dolor de forma insidiosa con período de semanas hasta meses

– Dolor localizado en la zona anterior y lateral del acromion que se irradia hasta la mitad de húmero – Dolor nocturno^4,9

DIAGNÓSTICO:

Se realiza mediante examen físico, los sujetos con SIS pueden dar positivo en distintas pruebas de pinzamiento, como la prueba de Jobe (patología del supraespinoso), la prueba de Neer (lesión subacromial), prueba de Hawkins (bursitis subacromial) y prueba de Yocum (lesión manguito rotador). Es frecuente detectar la existencia de debilidad muscular en la valoración muscular, sobre todo de los músculos supraespinoso, subescapular, infraespinoso y redondo menor.^10,11

EXPLORACIÓN:

• Inspección visual: se debe realizar una visión de la articulación del hombro para observar asimetrías, deformidades…
• Palpación: se debe realizar del tendón del supraespinoso, cápsula articular, bolsa subdeltoidea y bolsa subacromial.
• Movilidad activa: flexión, abducción, rotación interna y rotación externa de hombro.
• Movilidad pasiva: si aparece dolor puede ser una patología capsulo-ligamentosa.
• Dolor: en reposo, durante la noche o movimiento, mediante la escala visual analógica (EVA).
• Exploración manguito rotador: maniobras exploratorias del supraespinoso, infraespinoso y subescapular.

TRATAMIENTO:^3,7–9,12

El objetivo del tratamiento será:

• Reducción del dolor.
• Remitir la patología inflamatoria.
• Recuperar el rango articular.
• Evitar atrofia muscular.
• Evitar cambios degenerativos.
• Normalizar las estructuras músculo-tendinosas.

El tratamiento conservador será de gran relevancia para el tratamiento del síndrome subacromial en estadio I y II según la clasificación de Neer. En este tratamiento está incluida la fisioterapia, AINES o corticoides. La fisioterapia es efectiva en cuanto a la reducción del dolor y movilidad de pacientes con impingement subacromial llegando a evitar el tratamiento quirúrgico.

Algunas de las terapias utilizadas serán:

• Movilizaciones pasivas de la articulación glenohumeral (GH).
• Movilización activa con deslizamiento de la articulación GH.
• Movilizaciones activa-resistida mediante banda elástica o peso.
• Movilizaciones de la escápula.
• Corrección postural de la articulación GH y escapular.
• Tracción GH.
• Ejercicios de fortalecimiento concéntricos y excéntricos del manguito rotador y musculatura periarticular.
• Ejercicios estabilizadores de la escápula.
• Ejercicios propioceptivos.
• Estiramientos de la cápsula posterior.
• Estiramientos del manguito rotador.
• Ejercicios pendulares al finalizar.
• Punción seca superficial o profunda para el tratamiento musculotendinoso.
• Fibrólisis diacutánea.
• Kinesiotape en musculatura del manguito y periarticular.
• Crioterapia (10-15 minutos).
• Se puede complementar con electroterapia, siendo lo más frecuente el uso de TENS, ondas de choque, láser, ultrasonido o microondas.

Actualmente la base del tratamiento del impingement subacromial debe ser el ejercicio terapéutico, en el que incluiremos todos los ejercicios, estiramientos y control motor.

El tratamiento quirúrgico estará indicado para pacientes que se encuentren en el estadio III según Neer, aunque pasen por quirófano, la fisioterapia en el postoperatorio será de importante relevancia.

CONCLUSIONES

A pesar de que el síndrome de impingement subacromial es una de las patologías más comunes del dolor de hombro no existe un consenso en cuanto a su tratamiento, existiendo un amplio abanico de modalidades. Según las últimas evidencias científicas el tratamiento con más peso en cuanto a su beneficio en el dolor y movilidad es el ejercicio terapéutico, por lo que debería ser la base del tratamiento aunque se combine con otras técnicas.

BIBLIOGRAFÍA

1. Michener LA, McClure PW, Karduna AR. Anatomical and biomechanical mechanisms of subacromial impingement syndrome. Clin Biomech Bristol Avon. junio de 2003;18(5):369-79.

2. BL H, Riley G, C S. Soft tissue rheumatology. 2004.

3. Senbursa G, Baltaci G, Atay A. Comparison of conservative treatment with and without manual physical therapy for patients with shoulder impingement syndrome: a prospective, randomized clinical trial. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc Off J ESSKA. julio de 2007;15(7):915-21.

4. Michener LA, Walsworth MK, Burnet EN. Effectiveness of rehabilitation for patients with subacromial impingement syndrome: a systematic review. J Hand Ther Off J Am Soc Hand Ther. junio de 2004;17(2):152-64.

5. Marín-Gómez M, Navarro-Collado MJ, Peiró S, Trenor-Gomis C, Payá-Rubio A, Bernal-Delgado E, et al. [The quality of care in shoulder pain. A medical audit]. Gac Sanit. abril de 2006;20(2):116-23.

6. Ludewig PM, Cook TM. Alterations in shoulder kinematics and associated muscle activity in people with symptoms of shoulder impingement. Phys Ther. marzo de 2000;80(3):276-91.

7. Kachingwe AF, Phillips B, Sletten E, Plunkett SW. Comparison of manual therapy techniques with therapeutic exercise in the treatment of shoulder impingement: a randomized controlled pilot clinical trial. J Man Manip Ther. 2008;16(4):238-47.

8. Gutiérrez-Espinoza H, Araya-Quintanilla F, Cereceda-Muriel C, Álvarez-Bueno C, Martínez-Vizcaíno V, Cavero-Redondo I. Effect of supervised physiotherapy versus home exercise program in patients with subacromial impingement syndrome: A systematic review and meta-analysis. Phys Ther Sport Off J Assoc Chart Physiother Sports Med. enero de 2020;41:34-42.

9. Akhtar M, Karimi H, Gilani SA, Ahmad A, Raza A. The effectiveness of routine physiotherapy with and without neuromobilization in patients with shoulder impingement syndrome. JPMA J Pak Med Assoc. diciembre de 2020;70(12(B)):2322-7.

10. Brox JI. Regional musculoskeletal conditions: shoulder pain. Best Pract Res Clin Rheumatol. febrero de 2003;17(1):33-56.

11. Koester MC, George MS, Kuhn JE. Shoulder impingement syndrome. Am J Med. mayo de 2005;118(5):452-5.

12. Ravichandran H, Janakiraman B, Gelaw AY, Fisseha B, Sundaram S, Sharma HR. Effect of scapular stabilization exercise program in patients with subacromial impingement syndrome: a systematic review. J Exerc Rehabil. junio de 2020;16(3):216-26.