AUTORES
- Ana Belén Arranz Álvarez. Fisioterapeuta-Osteópata. FISIOART: Osteopatía integral y Consciencia Corporal. Zaragoza. España.
- Paula López Bergua. Fisioterapeuta. Huesca. España.
- Laia León Rodrigo. Fisioterapeuta en Salud Pélvica. Huesca. España.
- Alberto Roche Gotor. Fisioterapeuta. Huesca. España.
- Sara Pérez Puyuelo. Fisioterapeuta. Huesca. España.
RESUMEN
Introducción: El diafragma constituye el principal músculo inspiratorio y participa, además, en la regulación de las presiones toracoabdominales y en el control postural. La función respiratoria mantiene una estrecha relación con la musculatura cervicotorácica, especialmente cuando aumenta la participación de la musculatura respiratoria accesoria. En pacientes con dolor cervical se han descrito alteraciones de la función respiratoria y, más recientemente, de determinados parámetros de función diafragmática.
Objetivo: Analizar la evidencia científica disponible sobre la relación entre función diafragmática, respiración y movilidad cervical, prestando especial atención a los mecanismos biomecánicos, posturales y neuromusculares propuestos y a los efectos de las intervenciones dirigidas al diafragma.
Metodología: Se realizó una revisión bibliográfica narrativa de la literatura científica disponible en bases de datos biomédicas, incluyendo estudios observacionales, estudios experimentales, ensayos clínicos y revisiones sistemáticas relacionados con diafragma, respiración, dolor cervical y movilidad cervical. Debido a la heterogeneidad de las poblaciones, intervenciones y variables estudiadas, se realizó una síntesis narrativa de los resultados.
Resultados: La evidencia disponible muestra una asociación entre dolor cervical crónico y alteraciones de diferentes parámetros respiratorios. Estudios ecográficos recientes han identificado también menor movilidad diafragmática y modificaciones de su contracción en pacientes con dolor cervical. Diferentes ensayos han observado mejoras del rango de movimiento cervical después de intervenciones de estiramiento diafragmático, reeducación respiratoria o tratamientos combinados. Sin embargo, los resultados frente a intervenciones placebo no son uniformes y los protocolos multimodales dificultan determinar el efecto específico del tratamiento diafragmático.
Conclusiones: Existe una interacción funcional entre el diafragma, la respiración y la región cervical, probablemente mediada por mecanismos mecánicos, respiratorios, posturales y neuromusculares. Sin embargo, la evidencia actual no permite afirmar que una alteración diafragmática constituya una causa directa de limitación del movimiento cervical ni que su tratamiento produzca por sí mismo un aumento específico del rango articular cervical. Son necesarios estudios controlados que relacionen cambios objetivamente medidos en la función diafragmática con modificaciones de la movilidad cervical.
PALABRAS CLAVE
Diafragma, respiración, dolor de cuello, vértebras cervicales, rango del movimiento articular, modalidades de fisioterapia.
ABSTRACT
Introduction: The diaphragm is the main inspiratory muscle and also contributes to thoracoabdominal pressure regulation and postural control. Respiratory function is closely related to the cervicothoracic musculature, particularly when accessory respiratory muscles become more involved. Alterations in respiratory function and, more recently, diaphragmatic function have been described in patients with neck pain.
Objective: To analyze the available scientific evidence regarding the relationship between diaphragmatic function, respiration and cervical mobility, focusing on the proposed biomechanical, postural and neuromuscular mechanisms and on the effects of diaphragm-directed interventions.
Methods: A narrative literature review was conducted using biomedical scientific literature, including observational studies, experimental studies, clinical trials and systematic reviews concerning the diaphragm, respiration, neck pain and cervical mobility. Due to substantial heterogeneity among populations, interventions and outcome measures, a narrative synthesis was performed.
Results: Available evidence indicates an association between chronic neck pain and alterations in several respiratory parameters. Recent ultrasound studies have also identified reduced diaphragmatic mobility and altered diaphragmatic contraction in patients with neck pain. Several clinical trials have reported improvements in cervical range of motion following diaphragmatic stretching, breathing retraining or combined interventions. However, results compared with placebo interventions are inconsistent, and multimodal protocols make it difficult to determine the specific contribution of diaphragmatic treatment.
Conclusions: There is a functional interaction between the diaphragm, respiration and the cervical region, probably mediated by mechanical, respiratory, postural and neuromuscular mechanisms. Nevertheless, current evidence does not demonstrate that diaphragmatic dysfunction directly causes restricted cervical motion or that diaphragmatic treatment alone produces a specific increase in cervical range of motion. Controlled studies combining objective measurements of diaphragmatic function and cervical mobility are needed.
KEY WORDS
Diaphragm, respiration, neck pain, cervical vertebrae, range of motion, articular, physical therapy modalities.
INTRODUCCIÓN
El dolor cervical constituye un problema frecuente dentro de la práctica clínica musculoesquelética y puede asociarse a alteraciones del movimiento, control motor, postura y función de la región cervicotorácica. La valoración tradicional se ha centrado principalmente en las estructuras locales; sin embargo, en los últimos años ha aumentado el interés por la interacción entre la región cervical y otros sistemas funcionalmente relacionados.
La respiración constituye uno de estos sistemas. El diafragma es el principal músculo inspiratorio y presenta una disposición anatómica que le permite participar simultáneamente en la ventilación y en el control de las presiones toracoabdominales. Su función se integra con la musculatura abdominal, torácica y axial, por lo que su actividad no puede considerarse exclusivamente desde una perspectiva respiratoria¹.
La relación entre respiración y región cervical adquiere especial relevancia cuando aumenta la participación de la musculatura respiratoria accesoria. Los músculos escalenos, esternocleidomastoideo y trapecio superior pueden contribuir a la inspiración, especialmente cuando aumentan las demandas ventilatorias o se modifica la estrategia respiratoria. De este modo, una alteración del patrón respiratorio podría modificar el comportamiento funcional de la región cervicotorácica.
Esta hipótesis ha recibido apoyo de estudios que han identificado alteraciones respiratorias en personas con dolor cervical. Una revisión sistemática y metaanálisis encontró disminución de la fuerza inspiratoria y espiratoria y alteraciones de diversos parámetros de función pulmonar en pacientes con dolor cervical crónico².
Posteriormente, estudios realizados mediante ultrasonografía han permitido analizar directamente el comportamiento del diafragma. Hii et al. observaron menor movilidad diafragmática, menor variación del grosor diafragmático y alteraciones de diferentes parámetros respiratorios en pacientes con dolor cervical crónico³. Resultados similares fueron descritos por Yalçinkaya Colak et al., quienes identificaron diferencias en la contracción diafragmática entre mujeres con dolor cervical crónico y controles asintomáticos⁴.
Estos hallazgos permiten establecer una asociación entre función cervical y función respiratoria, pero no determinan cuál es la dirección de dicha relación. El dolor cervical podría modificar el patrón respiratorio, pero también una alteración respiratoria podría contribuir a modificar la estrategia muscular cervicotorácica.
La investigación experimental ha aportado información adicional. González-Álvarez et al. observaron que una intervención de estiramiento diafragmático producía cambios inmediatos en determinados movimientos cervicales, flexibilidad posterior y excursión costal en sujetos sanos⁵. Estos resultados resultan interesantes porque sugieren que una intervención localizada sobre el diafragma puede acompañarse de cambios en regiones anatómicamente alejadas.
Sin embargo, estos hallazgos no demuestran necesariamente una transmisión directa de fuerzas desde el diafragma hasta la columna cervical. La movilidad puede modificarse mediante mecanismos mecánicos, respiratorios, neuromusculares, posturales o neurofisiológicos.
También se han observado efectos tras programas de reeducación respiratoria. Yeampattanaporn et al. encontraron cambios en la movilidad cervical y en la actividad de determinados músculos respiratorios accesorios después de una intervención respiratoria⁶. Posteriormente, Anwar et al. observaron mejoras en diferentes variables cervicales y respiratorias mediante un programa de reeducación respiratoria en pacientes con dolor cervical crónico⁷.
En el ámbito de la terapia manual, una revisión sistemática encontró efectos inmediatos de las intervenciones dirigidas al diafragma sobre determinadas variables musculoesqueléticas, aunque destacó la heterogeneidad de los protocolos y la necesidad de estudios de mayor calidad⁸.
Los ensayos clínicos más recientes han estudiado además intervenciones combinadas. Tatsios et al. observaron en 90 pacientes con dolor cervical crónico que la combinación de terapia cervical, intervención manual diafragmática y reeducación respiratoria podía producir mayores mejoras del rango de movimiento que la fisioterapia convencional⁹. Un estudio posterior del mismo grupo amplió el análisis a variables musculoesqueléticas, respiratorias y psicofisiológicas¹⁰.
A pesar de estos resultados, la evidencia continúa siendo insuficiente para establecer una relación causal directa entre movilidad diafragmática y movilidad cervical.
OBJETIVOS
Objetivo principal: Analizar la evidencia científica disponible sobre la relación entre función diafragmática, respiración y movilidad cervical.
Objetivos secundarios: analizar los mecanismos biomecánicos y neuromusculares potencialmente implicados; estudiar la relación entre función respiratoria y dolor cervical; analizar las alteraciones de la función diafragmática descritas en pacientes con dolor cervical; revisar los efectos de las intervenciones dirigidas al diafragma sobre la movilidad cervical; analizar los efectos de la reeducación respiratoria sobre variables cervicales; identificar las principales limitaciones de la evidencia actual; y plantear futuras líneas de investigación.
METODOLOGÍA
Se realizó una revisión bibliográfica narrativa de la literatura científica relacionada con la función diafragmática, respiración y movilidad cervical.
La búsqueda bibliográfica se realizó en bases de datos biomédicas, incluyendo PubMed/MEDLINE, PEDro, Scopus, Web of Science y Cochrane Library.
Se utilizaron diferentes combinaciones de los siguientes términos: diaphragm, diaphragmatic, cervical spine, cervical range of motion, neck pain, respiration, breathing, respiratory mechanics, breathing reeducation, diaphragm manual therapy, diaphragm release y diaphragm stretching.
Se consideraron estudios observacionales, estudios experimentales, ensayos clínicos y revisiones sistemáticas publicados en relación con la cuestión planteada.
Se priorizaron aquellos estudios que analizaran función diafragmática, función respiratoria, movilidad cervical, dolor cervical, actividad de musculatura respiratoria accesoria, efectos de intervenciones diafragmáticas y efectos de programas de reeducación respiratoria.
Debido a la heterogeneidad existente entre los estudios en cuanto a población, intervenciones, instrumentos de medición y variables de resultado, no se realizó un metaanálisis y se efectuó una síntesis narrativa crítica. Al tratarse de una revisión narrativa, no se aplicó un protocolo de revisión sistemática ni un procedimiento formal de evaluación del riesgo de sesgo.
RESULTADOS
Función respiratoria y dolor cervical:
La evidencia disponible muestra una asociación entre dolor cervical crónico y alteraciones de la función respiratoria. La revisión sistemática y metaanálisis realizada por López-de-Uralde-Villanueva et al. encontró reducciones de la fuerza inspiratoria y espiratoria y de determinados parámetros de función pulmonar en personas con dolor cervical crónico². Estos resultados han sido respaldados por revisiones anteriores que señalaban alteraciones de la fuerza respiratoria, ventilación y mecánica torácica en esta población¹¹.
Función diafragmática en pacientes con dolor cervical:
Los estudios ecográficos recientes aportan información especialmente relevante. Hii et al. analizaron 54 participantes y observaron que los pacientes con dolor cervical crónico presentaban menor movilidad diafragmática y menor variación de su grosor, además de peores parámetros respiratorios³. Yalçinkaya Colak et al. encontraron igualmente diferencias en parámetros de contracción diafragmática entre pacientes con dolor cervical crónico y sujetos asintomáticos⁴. Estos resultados indican que la alteración respiratoria observada en pacientes con dolor cervical puede acompañarse de modificaciones objetivas de la función diafragmática. No obstante, ambos estudios son observacionales y no permiten determinar si la alteración diafragmática es causa, consecuencia o factor asociado al dolor cervical.
Efectos del estiramiento diafragmático:
González-Álvarez et al. realizaron un ensayo aleatorizado en 80 sujetos sanos y observaron cambios inmediatos en extensión y flexión lateral cervical, flexibilidad de la cadena posterior y excursión costal después de una intervención de estiramiento diafragmático⁵. Este estudio constituye una evidencia experimental relevante para la hipótesis planteada, especialmente por la utilización de un grupo placebo. Sin embargo, la población estaba constituida por sujetos sanos, se analizó únicamente el efecto inmediato y no se estudiaron pacientes con dolor cervical. Por tanto, sus resultados deben interpretarse como evidencia de un posible efecto agudo y no como demostración de una relación causal entre restricción diafragmática y limitación cervical.
Reeducación respiratoria:
Los estudios de reeducación respiratoria ofrecen una explicación alternativa. Yeampattanaporn et al. observaron cambios en la movilidad cervical y disminución de la actividad de algunos músculos respiratorios accesorios después de un programa de reeducación respiratoria⁶. Anwar et al. encontraron posteriormente mejoras en determinadas variables cervicales y respiratorias tras un programa de reeducación respiratoria en pacientes con dolor cervical crónico⁷. Estos resultados son compatibles con la hipótesis de que la mejora de la estrategia respiratoria puede modificar el comportamiento de la musculatura cervicotorácica. Una posible secuencia fisiológica sería: mejora de la estrategia respiratoria → mayor eficiencia diafragmática → menor demanda de musculatura accesoria → modificación del comportamiento cervicotorácico → posible aumento del rango cervical. No obstante, esta secuencia debe considerarse una hipótesis fisiológica, no un mecanismo demostrado.
Terapia manual diafragmática:
La terapia manual dirigida al diafragma constituye otra línea de investigación. La revisión sistemática de Fernández-López et al. identificó efectos inmediatos sobre diferentes variables musculoesqueléticas y respiratorias, aunque señaló una considerable heterogeneidad metodológica y una evidencia limitada para establecer mecanismos específicos⁸. Simoni et al. estudiaron pacientes con dolor cervical crónico sometidos a fisioterapia cervical asociada a terapia manual diafragmática o a una intervención simulada. Aunque se observaron resultados favorables al tratamiento combinado, las diferencias específicas entre grupos fueron limitadas¹². Un ensayo piloto más reciente comunicó mejoras del dolor, discapacidad y función diafragmática después de dos semanas de intervención manual diafragmática; por su tamaño muestral, los resultados deben considerarse preliminares¹³.
Tratamientos combinados:
La investigación más reciente ha estudiado el tratamiento del diafragma como parte de un programa multimodal. Tatsios et al. compararon terapia cervical asociada a terapia manual diafragmática y reeducación respiratoria con terapia cervical asociada a intervención diafragmática simulada y con fisioterapia convencional. El grupo combinado presentó mayores mejoras globales en determinadas variables de movilidad cervical⁹. Un estudio posterior confirmó beneficios del abordaje combinado sobre variables de dolor, discapacidad y función respiratoria, con efectos mantenidos hasta cuatro meses¹⁰. Estos resultados son clínicamente interesantes porque sugieren que la incorporación del componente respiratorio puede aportar beneficios adicionales en determinados pacientes. Sin embargo, el diseño multimodal impide determinar qué proporción del efecto corresponde específicamente a la intervención diafragmática.
DISCUSIÓN
Los resultados de esta revisión permiten afirmar que existe una relación entre función respiratoria y región cervical, pero obligan a interpretar con cautela la naturaleza de dicha relación.
La hipótesis de una transmisión directa de fuerzas desde el diafragma hasta la columna cervical constituye una explicación excesivamente simplificada. Una interpretación más compatible con la evidencia actual sería considerar el diafragma como parte de un sistema integrado respiratorio, postural y musculoesquelético.
Desde el punto de vista mecánico, la contracción diafragmática modifica la dinámica de la caja torácica y las presiones toracoabdominales. Estas modificaciones pueden afectar al comportamiento del tronco y, secundariamente, a la región cervicotorácica.
Desde el punto de vista neuromuscular, una estrategia respiratoria alterada puede aumentar la participación de la musculatura accesoria cervical. Una modificación del patrón respiratorio podría reducir dicha participación y facilitar determinados movimientos cervicales.
Desde el punto de vista postural, el diafragma participa en la estabilización del tronco. Una modificación de la estrategia de estabilización podría alterar la organización global del movimiento.
Finalmente, la terapia manual puede producir efectos neurofisiológicos que no dependen exclusivamente de modificaciones mecánicas locales. Esto es especialmente importante al interpretar los estudios que muestran mejorías inmediatamente después de una intervención.
Por tanto, la hipótesis más razonable actualmente es multifactorial y bidireccional.
La relación podría representarse conceptualmente de la siguiente manera:
Función diafragmática <-> respiración <-> caja torácica <-> musculatura respiratoria accesoria <-> control cervicotorácico <-> movilidad cervical.
Este modelo evita atribuir al diafragma un papel causal aislado y permite integrar los diferentes resultados encontrados en la literatura.
IMPLICACIONES PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA
Los resultados de esta revisión no justifican considerar la intervención diafragmática como sustituto del tratamiento convencional del dolor cervical.
Sin embargo, sí parece razonable incorporar, cuando la exploración clínica lo indique, una valoración complementaria del patrón respiratorio y de la función del complejo torácico.
Podría resultar especialmente interesante en pacientes que presenten conjuntamente dolor cervical, alteración del patrón respiratorio, aumento de la actividad de musculatura respiratoria accesoria, disminución de expansión torácica, alteraciones posturales cervicotorácicas o disminución de movilidad torácica.
En estos pacientes, la reeducación respiratoria podría integrarse en un programa fisioterapéutico multimodal.
La terapia manual diafragmática también puede considerarse una herramienta complementaria, pero debe evitarse atribuir sus efectos exclusivamente a una supuesta liberación mecánica directa de las estructuras cervicales.
LIMITACIONES
La literatura analizada presenta varias limitaciones. En primer lugar, existe una considerable heterogeneidad entre estudios respecto a población, intervención y variables de resultado. En segundo lugar, varias investigaciones presentan tamaños muestrales reducidos. En tercer lugar, algunos estudios analizan sujetos sanos, mientras que otros incluyen pacientes con dolor cervical, dificultando la extrapolación directa. En cuarto lugar, los protocolos terapéuticos suelen ser multimodales, lo que impide aislar el efecto específico de la intervención diafragmática. Finalmente, parte de la evidencia analiza efectos inmediatos o a corto plazo, por lo que todavía existe poca información sobre la persistencia de los cambios observados. Estas limitaciones justifican interpretar los resultados como evidencia prometedora pero todavía insuficiente para establecer causalidad.
FUTURAS LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN
La principal cuestión pendiente consiste en determinar si existe una relación causal entre la modificación objetiva de la función diafragmática y el aumento de la movilidad cervical.
Un futuro ensayo clínico debería comparar al menos cuatro condiciones: intervención diafragmática, intervención cervical, intervención combinada e intervención placebo.
Además del rango de movimiento cervical, sería necesario medir objetivamente movilidad diafragmática mediante ecografía, variación del grosor diafragmático, presión inspiratoria máxima, expansión torácica, actividad electromiográfica de escalenos, esternocleidomastoideo y trapecio superior, dolor y discapacidad cervical.
Este diseño permitiría determinar si la modificación de la función diafragmática se acompaña sistemáticamente de cambios cervicales y, potencialmente, establecer una relación dosis-respuesta.
CONCLUSIONES
Existe evidencia científica que respalda una interacción funcional entre el diafragma, la respiración y la región cervical.
Los pacientes con dolor cervical crónico presentan con frecuencia alteraciones de la función respiratoria y, según investigaciones recientes, también alteraciones objetivables de la función diafragmática³˒⁴. Diferentes intervenciones dirigidas al diafragma o a la reeducación respiratoria han demostrado mejoras en determinadas variables de movilidad cervical⁵⁻⁷˒⁹.
Sin embargo, la evidencia disponible no permite afirmar que una restricción diafragmática constituya una causa directa de limitación del rango cervical ni que la intervención sobre el diafragma produzca por sí misma un aumento específico de la movilidad cervical.
Los mecanismos implicados probablemente sean multifactoriales e incluyan modificaciones de la mecánica torácica, actividad de la musculatura respiratoria accesoria, control postural y motor y mecanismos neurofisiológicos.
La función diafragmática puede, por tanto, considerarse un elemento complementario dentro de la valoración fisioterapéutica del paciente con disfunción cervical, especialmente cuando existen alteraciones respiratorias o cervicotorácicas asociadas.
Se necesitan estudios controlados que integren mediciones objetivas de función diafragmática y movilidad cervical para establecer la naturaleza causal de esta relación.
DECLARACIÓN DE CONFLICTOS DE INTERÉS
Los autores declaran no presentar conflictos de interés relacionados con el contenido de este trabajo.
FINANCIACIÓN
El presente trabajo no ha recibido financiación específica de organismos públicos, entidades privadas o instituciones sin ánimo de lucro.
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