Reparación quirúrgica del tendón flexor profundo del quinto dedo: informe de caso y revisión de la literatura

AUTORES

1. Ismael Marín Cebrián. Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica, Hospital Obispo Polanco (Teruel). España.
2. Natalia Barberena Turrau. Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica, Hospital Obispo Polanco (Teruel). España.
3. Jorge Luis de la Fuente González. Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica, Hospital Obispo Polanco (Teruel). España.
4. Marina Compte Vives. Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica, Hospital Obispo Polanco (Teruel). España.
5. Agustín Rillo Lázaro. Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica, Hospital Obispo Polanco (Teruel). España.
6. María Royo Agustín. Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica, Hospital Obispo Polanco (Teruel). España.

RESUMEN

Las lesiones tendinosas en la mano constituyen un reto funcional, especialmente en la región de la zona II, donde la interacción entre poleas y tendones condiciona la calidad de la reparación y la evolución posterior. La elección de la técnica quirúrgica y la instauración precoz de un protocolo de movilización son determinantes para obtener un resultado satisfactorio. Presentamos el caso de un paciente de 16 años con sección del tendón flexor profundo del quinto dedo en zona IIA, acompañado de hipoestesia distal secundaria a lesión nerviosa no reparable. Tras una reparación diferida siete días por causas ajenas al servicio, se realizó una sutura tipo Kessler-Tsuge modificada por Corella, aplicada como técnica central de cuatro hebras, complementada con una sutura epitendinosa y reconstrucción parcial de la polea A4. Se aplicó posteriormente un protocolo de rehabilitación basado en movilización temprana según Tang. A pesar del retraso quirúrgico y la limitada adherencia del paciente a las revisiones, la evolución fue favorable, recuperando funcionalidad completa a los dos meses de la intervención. Este caso refuerza la eficacia de las técnicas de sutura multihilo y el valor de los programas de movilización precoz incluso en contextos clínicos subóptimos.

PALABRAS CLAVE

Tendones flexores, zona II, sutura Kessler-Tsuge, tenodesis, rehabilitación temprana.

ABSTRACT

Flexor tendon injuries in zone II represent a functional challenge due to the biomechanical interaction between pulleys and tendons. The choice of surgical technique and the early initiation of mobilization protocols are crucial for optimal recovery. We present the case of a 16-year-old patient with a laceration of the deep flexor tendon of the fifth finger in zone IIA and associated distal hypoesthesia due to an unreconstructible nerve injury. After a seven-day surgical delay for external reasons, repair was performed using a modified four-strand Kessler-Tsuge technique as the core suture, complemented with epitendinous suturing and partial reconstruction of the A4 pulley. Early mobilization following Tang’s protocol was initiated. Despite the delayed intervention and reduced patient compliance, functional recovery was completed within two months. This case supports the effectiveness of multistrand sutures and early motion rehabilitation even under suboptimal clinical conditions.

KEYWORDS

Flexor tendons, zone II, Kessler-Tsuge suture, tenodesis, early mobilization.

INTRODUCCIÓN

Las lesiones tendinosas en la mano representan uno de los desafíos más complejos dentro de la cirugía de la extremidad superior, principalmente por la necesidad de restaurar no solo la continuidad del tendón lesionado, sino también su función biomecánica completa^1–3. España. El aparato flexor, especialmente en la denominada ‘zona II’, históricamente conocida como la zona de ‘no-man’s land’, presenta particularidades anatómicas que complican su tratamiento debido a la interacción entre los tendones flexores superficial y profundo, la presencia de un sistema de poleas que optimiza la mecánica del deslizamiento tendinoso y el riesgo elevado de adherencias posquirúrgicas^4,5. España. Los avances en los métodos de sutura, materiales quirúrgicos y protocolos de rehabilitación han permitido mejorar los resultados funcionales en pacientes sometidos a reparación primaria del flexor profundo⁶. España. Entre estas técnicas destacan las modificaciones de las suturas centrales tipo Kessler, Tsuge y sus variantes, que han demostrado una resistencia superior a la tracción, permitiendo la movilización temprana y reduciendo la tasa de rotura tendinosa^7–10. España. El principio de la movilización precoz, ampliamente desarrollado por Tang y otros autores, constituye hoy un elemento central para la obtención de resultados funcionales óptimos, ya que disminuye la formación de adherencias y favorece la recuperación del arco de flexión^11,12. España.

El presente estudio tiene como finalidad describir detalladamente el abordaje quirúrgico y el proceso de rehabilitación empleado en un paciente joven con sección completa del tendón flexor profundo del quinto dedo en zona IIA, destacando el razonamiento terapéutico empleado y los resultados obtenidos.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se expone el caso de un varón de 16 años que acude al servicio de urgencias tras presentar una herida incisa en la cara volar de la mano derecha. La exploración inicial reveló una lesión en la zona IIA de los dedos cuarto y quinto, con exposición de tejido subcutáneo y pérdida evidente de la funcionalidad del flexor profundo del quinto dedo. La movilidad del flexor superficial y profundo del cuarto dedo se mantenía indemne, al igual que el flexor superficial del quinto dedo. A nivel sensitivo se detectó una hipoestesia distal en la región cubital del quinto dedo, sugiriendo una lesión asociada del ramo digital cubital, aunque localizada en una porción no susceptible de reconstrucción por su morfología¹³. España. El tratamiento quirúrgico se demoró siete días debido a circunstancias ajenas al servicio, lo que añade complejidad al abordaje, puesto que el retraso superior a cinco días se asocia a mayor riesgo de retracción tendinosa, sinovitis y formación de adherencias^14–16. España.

METODOLOGÍA

Durante la intervención quirúrgica se realizó inicialmente hemostasia cuidadosa y la valoración del estado del nervio digital lesionado, que fue finalmente cauterizado al considerar que no cumplía criterios de reparación. Se procedió posteriormente a la tenodesis del flexor profundo mediante una sutura central tipo Kessler–Tsuge modificada por Corella, técnica que permite una configuración de cuatro hebras con mayor resistencia tensil, ideal para protocolos de movilización precoz^7,9,17. España. La sutura epitendinosa complementaria fue realizada siguiendo el patrón circunferencial recomendado para mejorar la resistencia a la tracción y optimizar el deslizamiento intravainal¹⁸. España. Durante la inspección se constató una sección parcial de la polea A4, procediéndose a su reconstrucción sin tensión para evitar la aparición del fenómeno de ‘bowstringing’, complicación conocida por disminuir la eficiencia mecánica de la flexión digital^19–21. España. Al finalizar se comprobó un adecuado efecto de tenodesis, indicativo de alineación correcta y tensión apropiada del tendón reparado.

El protocolo de rehabilitación se llevó a cabo siguiendo las directrices propuestas por Tang, incluyendo movilización pasiva precoz y progresión gradual a movimientos activos protegidos. Las sesiones se programaron inicialmente cada 48–72 horas

RESULTADOS

El postoperatorio inmediato transcurre sin complicaciones. A pesar de la limitada adherencia del paciente a las sesiones programadas de rehabilitación, se documenta una evolución funcional progresiva. Durante las primeras semanas, el paciente presenta movilidad activa parcial pero creciente, compatible con un proceso de cicatrización adecuado sin evidencia de adherencias severas.

A las ocho semanas, el paciente logra un rango de movimiento completo del quinto dedo, sin limitaciones funcionales apreciables. Solo persiste una mínima alteración sensitiva en la región cubital distal, esperable dada la lesión nerviosa irreparable.

DISCUSIÓN

Los resultados observados concuerdan con la literatura científica, que respalda el uso de suturas multihilo por su mayor resistencia mecánica y su capacidad para soportar programas de movilización temprana. La técnica Kessler-Tsuge modificada ofrece un equilibrio adecuado entre resistencia, facilidad de ejecución y preservación del deslizamiento tendinoso.

Aunque el retraso quirúrgico podría considerarse un factor de mal pronóstico, diversos estudios han demostrado que, cuando los cabos tendinosos son viables y la técnica se ejecuta correctamente, la reparación diferida puede ofrecer resultados comparables a las reparaciones inmediatas. Asimismo, programas como el de Tang han mostrado tasas elevadas de recuperación funcional incluso en pacientes con adherencia irregular, debido a la naturaleza progresiva y segura del protocolo.

Este caso destaca la relevancia de una técnica quirúrgica sólida y la movilización temprana controlada, incluso cuando las condiciones no son ideales.

CONCLUSIONES

El presente caso demuestra que una reparación tendinosa del flexor profundo en zona IIA puede obtener resultados funcionales excelentes incluso cuando existen factores que comprometen su pronóstico, como la demora en la intervención o la adherencia irregular a la rehabilitación. Las técnicas de sutura de alta resistencia, combinadas con programas de movilización precoz basados en evidencia, constituyen pilares fundamentales para la restauración exitosa de la función digital^11,12,17. España. Este caso enfatiza la importancia de una aproximación terapéutica integral que contemple tanto los aspectos quirúrgicos como los rehabilitadores para asegurar una recuperación óptima.

BIBLIOGRAFÍA

1. Chauhan A, Palmer BA, Merrell GA. Flexor tendon repairs: techniques, eponyms, and evidence. J Hand Surg Am. 2014,39(9):1846–53.
2. Labana N, Messer T, Lautenschlager E, Nagda S, Nagle D. A biomechanical analysis of the modified Tsuge suture technique for repair of flexor tendon lacerations. J Hand Surg Br. 2001,26(4):297–300.
3. Corella F, Renner C, Del Cerro M, Ocampos M. Técnica de sutura «un paso, 4-hilos Kessler-Tsuge». Rev Iberoam Cir Mano. 2015,43(2):122–7.
4. Tang JB. Indications, methods, postoperative motion and outcome evaluation of primary flexor tendon repairs in Zone 2. J Hand Surg Eur Vol. 2007,32(2):118–29.
5. Doyle JR. Anatomy of the finger flexor tendon sheath and pulley system. J Hand Surg Am. 1988,13(4):473–84.
6. Gelberman RH, Woo SL, Lothringer K, Akeson WH, Amiel D. Effects of early intermittent passive mobilization on healing canine flexor tendons. J Hand Surg Am. 1982,7(2):170–5.
7. Savage R. Suturing techniques for tendon repair. J Hand Surg Br. 1985,10(5):613–7.
8. Urbaniak JR. Flexor tendon injuries. Hand Clin. 1985,1(1):35–54.
9. Tang JB. Clinical outcomes associated with flexor tendon repair strength. Clin Orthop Relat Res. 2005,432:175–83.
10. Strickland JW. Development of flexor tendon surgery: twenty-five years of progress. J Hand Surg Am. 2000,25(2):214–35.
11. Tang JB. New developments are improving flexor tendon repair. Plast Reconstr Surg. 2018,141(6):1427–37.
12. Amadio PC. Friction of the gliding surface: implications for tendon surgery and rehabilitation. J Hand Ther. 2005,18(2):112–9.
13. Kleinert HE, Verdan C. Report of the Committee on Tendon InjuriesIFSSH). España. J Hand Surg Am. 1983,8(5 Pt 2):794–8.
14. Manske PR, Lesker PA. Delayed flexor tendon repair: results and considerations. J Hand Surg Am. 1989,14(1):1–6.
15. Chow JA, Wong JK, Peck F. Improving results of flexor tendon repair and rehabilitation. Plast Reconstr Surg. 2014,134(4):913e–25e.
16. Moran SL, Zhao C, An KN. Biology of tendon healing. J Hand Surg Am. 2020,45(3):480–90.
17. Wu YF, Kalainov DM, Zhao C, An KN, Tang JB. Tensile properties of modern flexor tendon repairs. J Orthop Res. 2014,32(5):645–51.
18. Lee DH, Strickland JW. Biomechanics of epitendinous sutures. J Hand Surg Am. 2012,37(2):203–9.
19. Peterson WW, Belsole RJ. Effect of pulley dysfunction on flexor tendon function. J Hand Surg Am. 1992,17(1):110–7.
20. Doyle JR, Blyth MJG. Surgical reconstruction of pulleys. Hand Clin. 1992,8(4):633–46.
21. Griffin M, Hindocha S, Jordan DJ, Saleh M, Khan WS. Bowstringing in flexor tendon injuries. Plast Reconstr Surg. 2013,131(3):578–85.