Manejo perioperatorio del paciente anticoagulado a propósito de un caso clínico.

AUTORES

1. Gabriel Guijarro Moraga. Médico especialista en Anestesiología y Reanimación Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
2. Myriam Royo Ruiz. Médico especialista en Anestesiología y Reanimación Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
3. María Jiménez Trasobares. Médico especialista en Anestesiología y Reanimación Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
4. María Blesa Miedes. Médico especialista en Anestesiología y Reanimación Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
5. Claudia Gracia Criado. Médico especialista en Anestesiología y Reanimación Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
6. Marta Larraga Lagunas. Médico especialista en Anestesiología y Reanimación Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.

RESUMEN

El manejo de los fármacos anticoagulantes en pacientes que van a ser intervenidos quirúrgicamente es un tema cada vez más presente en la práctica clínica diaria, debido a la gran cantidad de la población que se encuentra anticoagulada, ya sea por profilaxis o por tratamiento de fenómenos trombóticos.

La decisión de mantener o retirar estos fármacos debe estar basada principalmente en el balance entre el riesgo trombótico y el riesgo hemorrágico, de manera individualizada.

El caso clínico propuesto describe una fractura de cadera en una paciente añosa que se encuentra anticoagulada con un fármaco antivitamina K (Sintrom) hasta el momento del ingreso. La manera de valorar el estado de coagulación de la paciente es mediante el INR. Pasadas 48 horas del momento del ingreso, la paciente fue intervenida quirúrgicamente, teniendo previamente un INR de 1,3 que permitió llevar a cabo una anestesia locorregional. No se requirió del uso de los concentrados de hematíes y no hubo ninguna complicación durante ni tras la intervención. A las 24 horas del final de la cirugía se reanudó el tratamiento anticoagulante con la dosis habitual.

PALABRAS CLAVE

Anticoagulantes, periodo perioperatorio, heparina.

ABSTRACT

The management of anticoagulant drugs in patients undergoing surgery is an issue that is increasingly present in daily clinical practice, due to the large number of the population that is anticoagulated, either for prophylaxis or for treatment of thrombotic phenomena.

The decision to maintain or withdraw these drugs should be based primarily on the balance between thrombotic and hemorrhagic risk, on an individualized basis.

The proposed clinical case describes a hip fracture in an elderly patient who is anticoagulated with an antivitamin K drug (Sintrom) up to the time of admission. The way to assess the patient’s coagulation status is based on the monitorization of the INR. Forty-eight hours after admission, the patient underwent surgery, having previously had an INR of 1.4, which allowed locoregional anesthesia to be performed. The use of red blood cell concentrates was not required and there were no complications during or after the operation. Twenty-four hours after the end of surgery, anticoagulation treatment was resumed at the usual dose.

KEY WORDS

Anticoagulants, perioperative period, heparin.

INTRODUCCIÓN

El número de pacientes que toman tratamiento antitrombótico ha aumentado considerablemente en los últimos años¹. Estos pacientes se encuentran anticoagulados ya sea por profilaxis por riesgo de padecer un fenómeno trombótico, o a modo de tratamiento si ya lo han padecido².

Existen distintos tipos de terapia anticoagulante, pudiéndose separar principalmente en dos grupos según la vía de administración: parenteral y oral^3,4.

Cada vez es más común en la práctica clínica diaria que cirujanos y anestesistas se encuentren con pacientes anticoagulados que deben someterse a intervenciones quirúrgicas².

Por ello, es necesario llevar a cabo un correcto manejo perioperatorio de estos fármacos. Se decidirá de manera individualizada el mantenimiento o retirada de los mismos tras haber evaluado el riesgo trombótico y el riesgo hemorrágico¹.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 82 años independiente para las actividades de la vida diaria, sin alergias medicamentosas conocidas es traída al servicio de urgencias del hospital tras caída accidental en domicilio. No refiere pérdida de conciencia ni sangrado aparente. Consulta por dolor e impotencia funcional en cadera derecha explicando que la caída ha sido desde su propia altura.

Como antecedentes la paciente nos cuenta que sufrió un fenómeno trombótico hace tres años, estando anticoagulada desde entonces con Sintrom.

Tras el triaje y ser vista por un primer médico en urgencias hospitalarias, se le pauta analgesia inicial (paracetamol intravenoso de 500 mg y cloruro mórfico en bolos lentos de 3mg hasta alcanzar el efecto analgésico deseado), se comprueba que el ECG realizado no tiene ninguna alteración reseñable y se procede a una extracción de sangre para la realización de un hemograma, coagulación y bioquímica. La coagulación de la paciente se encuentra alterada por la toma de la medicación anticoagulante, presentando un INR de 2.

Es visitada por los adjuntos del servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica, los cuales exploran a la paciente y evidencian un acortamiento y rotación externa del miembro inferior derecho. Éstos solicitan que se le realice una radiografía de cadera en distintas proyecciones.

La prueba les proporciona el diagnóstico de fractura de cadera derecha pertrocantérea simple, no siendo necesaria la realización de un TAC, decidiéndo ingreso de la paciente. En la orden de ingreso se le suspende el tratamiento anticoagulante (Sintrom) y se solicita la reserva de dos concentrados de hematíes de su grupo sanguíneo.

El tratamiento previsto por los traumatólogos es quirúrgico, y consiste en la introducción de un Clavo Gamma Corto en la cadera derecha.

Se decide administrar Octaplex 500 UI y esperar a que el INR de la paciente se normalice, a expensas de las 48 horas recomendadas tras el ingreso para realizar la operación. Se preferirá llevar a cabo una anestesia locorreginal mediante una punción intradural a una anestesia general, si el INR lo permite.

Puesto que se le ha suspendido el Sintrom, una vez ingresada, la paciente comienza con la terapia puente, que en este caso consiste en dosis profilácticas de heparina de bajo peso molecular (HBPM). Las dosis de este tratamiento se mantienen hasta 12 horas antes de la intervención quirúrgica.

La analítica previa a la cirugía refleja un INR de 1,4.

Finalmente se realiza una anestesia locorregional, concretamente una punción intradural; no requiriendo así la anestesia general. No hubo complicaciones ni grandes sangrados durante la operación. Durante la intervención la tensión cardiaca osciló entre 125/80 y 104/60, y la frecuencia cardiaca entre 72 y 85 latidos por minuto. La saturación de oxígeno no bajó del 96% en ningún momento.

Tras finalizar la cirugía la paciente fue llevada a la unidad de reanimación postanestésica, donde fue seguida de manera estrecha durante 3 horas, hasta que se objetiva que la paciente había recuperado la movilidad de los miembros inferiores y que se encontraba estable hemodinámicamente y sin hemorragia activa. Seguidamente fue llevada a su habitación en planta de traumatología.

La reintroducción del antagonista de vitamina k se llevó a cabo 24 horas después de la intervención.

DISCUSIÓN

La anticoagulación de un paciente se puede llevar a cabo mediante distintos fármacos, pudiéndose agrupar principalmente en dos grandes grupos dependiendo de la vía de administración: orales y parenterales².

Dentro del primer grupo podemos encontrar los fármacos antivitamina K, también conocidos como cumarínicos, y los nuevos anticoagulantes orales. El acenocumarol⁵ y la warfarina pertenecen al primer subgrupo². Su mecanismo de acción se basa en la supresión de la síntesis de los factores de coagulación dependientes de Vitamina K (protrombina, VII, IX, y X) mediante la inhibición de la subunidad 1 del complejo enzimático de la vitamina K epóxido reductasa⁵.

La actividad anticoagulante de estos dos fármacos se puede medir utilizando el Tiempo de Protombina (TP), siendo más habitual usar en la práctica clínica su coeficiente estandarizado, conocido como Cociente Normalizado Internacional (INR). El INR es, pues, el cociente entre el TP del paciente y el valor del TP normal⁵.

El acenocumarol y la warfarina poseen vida media distinta, siendo la del primero de 8-11 horas y la de la segunda de 36-42 horas⁶.

Por otro lado, existen los nuevos anticoagulantes orales, también conocidos como anticoagulantes orales de acción directa. Estos son el Dabigatran (inhibidor directo de la trombina), Rivaroxaván y Apixaván (inhibidores del factor X activado)⁷.

Dentro de las ventajas que presentan estos fármacos destacamos que tienen un efecto anticoagulante predecible y que no es necesaria la monitorización de su efecto en la mayoría de los casos. Además, su uso no compromete su eficacia, ya que ésta es similar a la de los anticoagulantes clásicos^8,9.

En el segundo grupo de anticoagulantes se encuentran aquellos cuya administración es parenteral, en este se encuentran la heparina de bajo peso molecular (HBPM) y la heparina no fraccionada (HNF)¹⁰.

En cualquier paciente anticoagulado que se va a someter a un procedimiento quirúrgico es de gran importancia hacer un balance entre el riesgo trombótico y el riesgo hemorrágico, ya que del equilibrio de ambos va a depender la decisión de retirar o mantener los fármacos anticoagulantes¹¹. Esto tiene una importante implicación en la práctica anestésica⁷.

Por un lado, el riesgo trombótico se define como la probabilidad de que se produzca un fenómeno trombótico, ya sea venoso o arterial, de manera anual. Éste se valora en función de distintos parámetros en relación a la causa que obligó a la anticoagulación, y Las causas más frecuentes de anticoagulación son la Fibrilación Auricular, las Válvulas cardíacas mecánicas y la Enfermedad tromboembólica venosa. Se clasifica en bajo, moderado y alto. En el caso actual la paciente se encuentra anticoagulada por un episodio tromboembólico venoso que sucedió hace 3 años, por lo tanto, se catalogaría de riesgo tromboembólico bajo (TEV hace más de 12 meses)^11,12.

También es necesario valorar el riesgo trombótico que depende del tipo del procedimiento quirúrgico que se va a realizar, siendo la intervención de cadera una intervención de alto riesgo trombótico¹³.

Por otro lado, el riesgo de sangrado se puede clasificar de la misma forma (bajo, moderado y alto), siendo el determinante principal el tipo de cirugía. En el presente caso, la cirugía ortopédica mayor está situada en un riesgo hemorrágico moderado¹⁴. Además del tipo de procedimiento quirúrgico, existen otros factores que influyen en menor medida en el riesgo de hemorragia. Entre ellos, hay que destacar la variabilidad del INR, ya que en este caso el paciente se encuentra coagulado con Antivitamina K, viéndose alterado de manera continua este parámetro^6,15,16.

Cuando el paciente toma fármacos antivitamina K, en general se recomienda suspender el acenocumarol 3 días antes del procediminto y la Warfarina 5 días antes si el INR se encuentra en rango terapéutico (INR 2-3)¹.

En pacientes con alto riesgo trombótico se debe considerar la terapia puente tras la suspensión del antagonista de vitamina k, que normalmente se lleva a cabo con anticoagulantes parenterales (HBPM o HNF)².

En cuanto a los anticoagulantes de acción directa, la decisión de mantenerlos o suspenderlos va a depender de la función renal del paciente, así como del riesgo hemorrágico del procedimiento a realizar. Esto se debe a que su farmacocinética es predecible y va a depender del aclaramiento de creatinina¹.

Para el dabigatrán el tiempo de suspensión previo a la cirugía debe de ser de 24-48 horas en intervenciones con bajo riesgo hemorrágico y de 48-96 horas en las que tengan un riesgo alto de sangrado².

El apixabán y rivaroxabán se deben suspender en procedimientos de bajo riesgo 24-36 horas antes, y en intervenciones de alto riesgo de sangrado con 48 horas de antelación^17,18.

En el caso de las heparinas, se recomienda que la última administración de HBPM sea 12 horas antes de la intervención si es dosis profiláctica y 24 horas si se trata de dosis terapéuticas. En cambio, si la heparina es no fraccionada, se puede dar la dosis previa a la intervención con 4-6 horas de anticipación¹.

Cuando se han suspendido los anticoagulantes orales, se debe controlar el INR el día previo a la operación. Si éste es menor de 1,5, se puede proceder a llevar a cabo la intervención; si es mayor de 1,5, es necesario que se revierta el efecto. Para ello se debe usar Vitamina K intravenosa u oral en las cirugías electivas, retrasando la operación entre 12 y 48 horas. Para cirugías de emergencia y urgencia, o pacientes con sangrado masivo, está indicado administrar Octaplex (concentrado de protrombina) o plasma fresco congelado².

Para la reintroducción de la terapia anticoagulante hay que tener en cuenta principalmente que se haya realizado una correcta hemostasia y que el paciente no presente sangrado activo tras la operación. Normalmente, la recomendación es volver a tomar los anticoagulantes a las 24 horas de la intervención, aunque si el paciente tiene un alto riesgo hemorrágico postoperatorio se pospone la reintroducción entre 48 y 72 horas¹.

CONCLUSIONES

-En el caso expuesto, la paciente presentaba una fractura de cadera pertrocantérea y requería de cirugía, por lo que a su ingreso se le suspendió el tratamiento anticoagulante y se pasó a HBPM como terapia puente hasta 12 horas antes de la intervención.

-El parámetro guía para valorar el estado de coagulación de la paciente fue el INR, el cual condiciona también el tipo de anestesia que se llevaría a cabo (locorregional o general).

-La decisión de suspender o no el tratamiento anticoagulante en pacientes que van a someterse a cirugía es individualizada y depende de la valoración del riesgo trombótico versus el riesgo de hemorragia.

-Tanto el riesgo trombótico como el hemorrágico dependen a su vez de distintos parámetros, subdividiéndose a su vez en 3 categorías: riesgo bajo, riesgo moderado y riesgo alto.

-La anticoagulación se puede llevar a cabo con distintos fármacos: orales (Warfarina, Acenocumarol y los nuevos anticoagulantes orales) y parenterales (HBPM y HNF).

-El acenocumarol se debe suspender 3 días antes de la cirugía. La warfarina requiere ser suspendida con 5 días de antelación.

-Para suspender los nuevos anticoagulantes orales hay que tener en cuenta el riesgo hemorrágico de la intervención, así como la función renal.

-Es necesario suspender la HNF con 4-6 horas de antelación. La HBPM se suspende 12 horas antes de la operación si es a dosis profilácticas y 24 horas antes si la dosis es terapéutica.

-La reintroducción de los anticoagulantes orales se suele llevar a cabo 24 horas tras la intervención, pudiendo prolongarse hasta las 48-72 horas si el paciente es de alto riesgo hemorrágico.

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