Resección hepática segmentaria: técnica quirúrgica y supervivencia en pacientes con tumores hepáticos primarios y metastásicos

 

 

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2025.16.66.001

 

 

 

 

AUTORES

1. Alberto Heinz Grijalva Gómez, Médico General Universidad de Guayaquil, Especialista en Cirugía General Universidad Especialidades Espíritu Santo, MSP Hospital General Monte Sinaí Especialista en Cirugía General, https://orcid.org/0009-0002-4933-0900
2. Daniel Ismael Astudillo Pinos, Médico General, Universidad del Azuay, Médico Residente Terapia Intensiva, https://orcid.org/0000-0002-7853-4032
3. Christian Alexander Paguay Gaibor, Universidad Nacional de Chimborazo, Médico General, https://orcid.org/0009-0003-7245-540X
4. Steban Alejandro Vaca Ortiz, Médico Cirujano por la Universidad Regional Autónoma de Los Andes, https://orcid.org/0000-0001-8067-4782
5. Kevin Ariel Guillen Vanegas, Médico Universidad Estatal de Guayaquil, Médico Ocupacional Grupo Corporativo Fajardo, https://orcid.org/0009-0000-4884-6943

 

RESUMEN

Introducción: La resección hepática sigue siendo el tratamiento curativo de elección para tumores hepáticos primarios y metastásicos seleccionados. La resección segmentaria (anatomica limitada) ha ganado relevancia frente a las hepatectomías mayores, impulsada por el concepto de preservación del parénquima, especialmente en hígados cirróticos o con esteatosis post-quimioterapia.

Objetivos: Analizar la técnica quirúrgica de la resección segmentaria, evaluar la morbimortalidad asociada y determinar las tasas de supervivencia global (SG) y libre de enfermedad (SLE) a 1, 3 y 5 años.

Método: Revisión retrospectiva y descriptiva de la literatura actual combinada con análisis de técnica quirúrgica estandarizada (abordaje glissoniano y ecoguiado). Se incluyen pacientes con Carcinoma Hepatocelular (CHC) y Metástasis Hepáticas de Cáncer Colorrectal (MHCCR).

Resultados: La segmentectomía ofrece tasas de complicaciones menores (Clavien-Dindo I-II) comparables o inferiores a las resecciones mayores. La supervivencia a 5 años se sitúa entre el 50-70% para CHC temprano y el 40-55% para MHCCR, dependiendo de la biología tumoral.

Conclusiones: La resección segmentaria es una técnica oncológicamente segura que maximiza el remanente hepático, fundamental para permitir futuros retratamientos en caso de recurrencia.

PALABRAS CLAVE

Segmentectomía hepática, carcinoma hepatocelular, metástasis colorrectales, técnica de glisson, supervivencia, preservación de parénquima.

ABSTRACT

Introduction: Hepatic resection remains the treatment of choice for selected primary and metastatic liver tumors. Segmental resection (anatomically limited) has gained relevance compared to major hepatectomies, driven by the concept of parenchymal preservation, particularly in cirrhotic livers or those with post-chemotherapy steatosis.

Objectives: To analyze the surgical technique of segmental resection, evaluate associated morbidity and mortality, and determine overall survival (OS) and disease-free survival (DFS) rates at 1, 3, and 5 years.

Method: Retrospective and descriptive review of the current literature combined with analysis of a standardized surgical technique (Glissonian approach and ultrasound guidance). Patients with Hepatocellular Carcinoma (HCC) and Colorectal Liver Metastases (CRLM) were included.

Results: Segmentectomy offers rates of minor complications (Clavien-Dindo I-II) comparable to or lower than those of major resections. Five-year survival ranges from 50–70% for early HCC and 40–55% for CRLM, depending on tumor biology.

Conclusions: Segmental resection is an oncologically safe technique that maximizes liver remnant, which is crucial for enabling future re-treatments in case of recurrence.

KEY WORDS

Hepatic segmentectomy, hepatocellular carcinoma, colorectal metastases, Glissonian technique, survival, parenchymal preservation.

INTRODUCCIÓN

El hígado es un órgano segmentado funcionalmente, una realidad anatómica descrita brillantemente por Claude Couinaud, quien dividió el hígado en ocho segmentos independientes basados en su vascularización portal y drenaje biliar. Históricamente, la cirugía hepática se inclinaba hacia las grandes resecciones anatómicas (hemihepatectomías derecha o izquierda) debido a la facilidad técnica para controlar el sangrado en los pedículos principales. Sin embargo, la evolución de la cirugía moderna ha girado hacia el concepto de «cirugía preservadora de parénquima»^1,2.

La resección hepática segmentaria implica la extirpación de uno o más segmentos de Couinaud, respetando los planos anatómicos y preservando el tejido hepático sano circundante. Esta técnica es particularmente crítica en dos escenarios:

1. Pacientes con Carcinoma Hepatocelular (CHC): Generalmente asentado sobre un hígado cirrótico con reserva funcional limitada, donde una resección mayor podría desencadenar una insuficiencia hepática postoperatoria (IHPO).
2. Pacientes con Metástasis Hepáticas de Cáncer Colorrectal (MHCCR): Donde la enfermedad se considera sistémica y crónica, con altas tasas de recurrencia hepática, lo que obliga a «ahorrar hígado» para futuras reintervenciones.

 

Este artículo desglosa la técnica quirúrgica precisa, desde el control vascular hasta la transección del parénquima, y correlaciona este abordaje con los resultados oncológicos a largo plazo.

OBJETIVOS

Objetivo General:

Evaluar la eficacia, seguridad y resultados oncológicos de la resección hepática segmentaria en el tratamiento de tumores primarios y metastásicos.

Objetivos Específicos:

1. Describir detalladamente las maniobras técnicas para la segmentectomía anatómica (abordaje intrafascial vs. extrafascial).
2. Comparar la morbilidad perioperatoria (sangrado, fístula biliar) de la segmentectomía frente a resecciones mayores.
3. Analizar la supervivencia global y libre de enfermedad a 5 años estratificada por patología (CHC vs. MHCCR).
4. Determinar el impacto del margen quirúrgico (R0 vs. R1 vascular) en la recurrencia local tras una resección segmentaria.

 

MÉTODO

Se ha realizado una revisión exhaustiva de la técnica quirúrgica y los datos clínicos, estructurando el análisis en:

1. Selección de Pacientes:
   • Criterios de inclusión: Pacientes con función hepática preservada (Child-Pugh A/B seleccionados), volumen del futuro remanente hepático (FLR) >30-40% (según la calidad del parénquima), y ausencia de enfermedad extrahepática irresecable.
2. Evaluación Preoperatoria:
   • Volumetría hepática por TC/RMN.
   • Pruebas de función hepática (Test de verde de indocianina – ICG R15).
3. Técnica Quirúrgica:
   • Descripción del abordaje por laparotomía o laparoscopia.
   • Uso de ecografía intraoperatoria (EIO) para mapeo vascular.
   • Técnicas de transección parenquimatosa (CUSA, Ligasure, Staplers).

 

Técnica Quirúrgica:

La resección segmentaria es técnicamente más exigente que una hemihepatectomía debido a la necesidad de una disección precisa en la profundidad del parénquima y la identificación de los límites intersegmentarios, que no son visibles en la superficie hepática.

1. Preparación y Control Vascular

La cirugía comienza con la movilización del hígado (ligamentos falciforme, triangular y coronario) para exponer adecuadamente el campo. Aunque el control vascular total (Maniobra de Pringle) es estándar para reducir el sangrado durante la transección, en segmentectomías selectivas se prefiere el control selectivo del pedículo segmentario^3,4.

2. Delimitación del Segmento (Demarcación):

Existen dos abordajes principales para identificar el segmento a resecar:

• Abordaje Glissoniano (Extrafascial): Se busca la vaina de Glisson que envuelve la triada portal del segmento específico en el hilio hepático o dentro de las fisuras principales. Tras pinzar el pedículo, se observa la isquemia (cambio de color) en la superficie del hígado, delimitando el área a resecar.
• Abordaje por Ecografía y Tinte (Intrafascial): Bajo guía ecográfica, se punciona la rama portal del segmento objetivo y se inyecta índigo carmín o azul de metileno. El segmento se tiñe de azul, marcando los límites de resección (positive staining). Alternativamente, se usa la técnica de negative staining con verde de indocianina intravenoso tras clavar el pedículo selectivo, visualizándolo con cámaras de fluorescencia.

 

3. Transección del Parénquima:

Se sigue la línea de demarcación isquémica.

• Disección: Se utiliza preferentemente el Aspirador Ultrasónico (CUSA) o la disección por chorro de agua (Water-jet), que permiten fragmentar los hepatocitos aspirándolos mientras preservan las estructuras vasculares y biliares, que luego se ligan o clipan selectivamente.
• Hemostasia: Las venas suprahepáticas que drenan el segmento deben ser identificadas y ligadas. Es crucial preservar las venas de drenaje de los segmentos adyacentes para evitar congestión venosa del remanente.

 

4. Manejo de Márgenes:

El objetivo es siempre R0 (margen microscópico negativo). En metástasis de colon, la tendencia actual acepta márgenes de <1mm (incluso contacto vascular si el vaso se preserva y no está invadido) gracias a la quimioterapia eficaz (quimioterapia neoadyuvante con oxaliplatino/irinotecán). En CHC, se busca un margen anatómico más amplio (1-2 cm) para eliminar las micro-metástasis satélites peritumorales a través de las ramas portales.^5,6

 

RESULTADOS

La literatura y la experiencia clínica agregada muestran los siguientes resultados clave:

1. Morbilidad y Mortalidad:

• Mortalidad: La mortalidad perioperatoria en centros de alto volumen es <1-2% para resecciones segmentarias.
• Morbilidad: Las complicaciones mayores (Clavien-Dindo III-IV) ocurren en el 10-15% de los casos. Las más frecuentes son la fístula biliar (fugas desde la superficie de corte) y la ascitis postoperatoria en pacientes cirróticos.
• La resección segmentaria muestra una menor tasa de insuficiencia hepática postoperatoria comparada con la hemihepatectomía, especialmente en pacientes con fibrosis avanzada.

 

2. Datos de Supervivencia en Carcinoma Hepatocelular (CHC):

La resección anatómica (segmentectomía) es superior a la resección en cuña (no anatómica) en términos de supervivencia libre de enfermedad.

• Supervivencia a 5 años: Oscila entre el 50% y el 70% en estadios tempranos (BCLC A).
• Recurrencia: La tasa de recurrencia a 5 años sigue siendo alta (>50-60%), debido a la carcinogénesis de campo en el hígado cirrótico restante, pero la segmentectomía permite que muchos de estos pacientes sean candidatos a una segunda resección o ablación.

 

3. Datos de Supervivencia en Metástasis Colorrectales (MHCCR):

• Supervivencia a 5 años: Se sitúa entre el 40% y 55% tras resección R0.
• Factores pronósticos: La supervivencia está fuertemente influenciada por la biología molecular (mutación RAS/BRAF) y la respuesta a la quimioterapia, más que por el tipo de resección (mayor vs. segmentaria), siempre que se consiga margen negativo.

 

DISCUSIÓN

La elección entre una resección hepática mayor (ej. hemihepatectomía derecha) y múltiples resecciones segmentarias es un debate central.

Ventajas de la Resección Segmentaria:

1. Ahorro de Parénquima: Vital en la era de la «onco-cirugía crónica». Los pacientes con MHCCR a menudo recurren; si se realiza una hemihepatectomía inicial, las opciones futuras se agotan. La segmentectomía permite re-resecciones.
2. Menor estrés hemodinámico: Al no manipular grandes pedículos vasculares ni comprimir la vena cava inferior de forma agresiva.

 

Desventajas y Retos:

1. Mayor riesgo de Fístula Biliar: Al exponer una mayor superficie de corte en el parénquima profundo.
2. Complejidad Técnica: Requiere un conocimiento tridimensional de la anatomía hepática y destreza en la ecografía intraoperatoria.
3. Márgenes: En tumores grandes (>5cm), una segmentectomía puede comprometer el margen. En estos casos, una resección mayor puede ser obligatoria.

 

El papel de la laparoscopia ha transformado este procedimiento. La segmentectomía laparoscópica de los segmentos anteriores (S4b, S5, S6) es estándar, mientras que la de los segmentos posterosuperiores (S7, S8) requiere una curva de aprendizaje experta, aunque ofrece beneficios claros en recuperación postoperatoria y menor formación de adherencias (clave para futuras cirugías).

 

CONCLUSIONES

1. La resección hepática segmentaria es una técnica segura y efectiva, asociada con baja mortalidad y preservación óptima de la función hepática.
2. Desde el punto de vista oncológico, no compromete la supervivencia en comparación con las resecciones mayores, siempre que se garantice un margen R0.
3. En pacientes con cirrosis (CHC), la segmentectomía anatómica reduce el riesgo de descompensación hepática y elimina eficazmente las micrometástasis portales del segmento afectado.
4. En metástasis colorrectales, facilita la estrategia de tratamientos secuenciales, permitiendo abordar la enfermedad como una condición crónica manejable quirúrgicamente.
5. El dominio de la ecografía intraoperatoria y el conocimiento exhaustivo de la anatomía de Laennec/Couinaud son requisitos indispensables para el cirujano hepatobiliar moderno^7,8

 

BIBLIOGRAFÍA

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