Revisión bibliográfica: hemorragia digestiva alta en el servicio de urgencias

AUTORES

1. Virginia Lausín Morales. Graduada en enfermería. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
2. Lydia Concepción Roy Asensio. Graduada en enfermería. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
3. Jorge González Gil. Graduado en enfermería. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
4. Irene Loras Quintana. Graduada en enfermería. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
5. Noelia Alustiza Lozano. Graduada en enfermería. Hospital Universitario Materno Infantil Miguel Servet. Zaragoza.
6. Thelma Marisela Fonseca Castillo. Graduada en enfermería. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.

 

RESUMEN

Introducción: Se considera hemorragia digestiva (HD) a toda pérdida de sangre que proceda del tubo digestivo. La hemorragia digestiva alta (HDA) es una condición médica que se encuentra de forma habitual en la práctica clínica.

Según el origen del sangrado se puede clasificar en: alta (HDA) o baja (HDB). La HDA suele presentarse como melena o hematemesis, pero también puede presentarse como hematoquecia o rectorragia.

Representa el 75% de todos los casos de hemorragia gastrointestinal (GI) aguda. Es un problema común cuya incidencia anual es de aproximadamente de 80 a 150 de cada 100,000 personas cada año y una tasa de ingreso hospitalario anual de 100 por cada 100.000 ingresos.

Objetivos: Favorecer información actualizada y contrastada para adquirir las habilidades necesarias para saber abordar la hemorragia digestiva alta, incrementando y actualizándolos conocimientos que se tienen acerca de ella.

Metodología: Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en distintas bases de datos y páginas web para obtener información actualizada y adecuada con la que realizar una Revisión Bibliográfica de tipo monográfico acerca de la hemorragia digestiva alta en el servicio de Urgencias.

Conclusión: Constituye un reto diagnóstico y terapéutico para el equipo interdisciplinar que lo enfrenta, es fundamental que los profesionales sanitarios que atienden esta patología estén bien coordinados para poder realizar un abordaje apropiado a la hora de manejar la situación de forma adecuada.

PALABRAS CLAVE

Hemorragia digestiva alta, sangrado, evaluación endoscópica, escalas pronósticas.

ABSTRACT

Introduction: Gastrointestinal bleeding (GI bleeding) is defined as any blood loss from the gastrointestinal tract. Upper gastrointestinal bleeding (UGH) is a medical condition commonly encountered in clinical practice.

Depending on the origin of the bleeding it can be classified as either high (HDA) or low (HDB). HDA usually presents as melena or hematemesis, but can also present as hematochezia or rectorrhagia.

It accounts for 75% of all cases of acute gastrointestinal (GI) bleeding. It is a common problem with an annual incidence of approximately 80 to 150 per 100,000 persons each year and an annual hospital admission rate of 100 per 100,000 admissions.

Objectives: To promote updated and contrasted information to acquire the necessary skills to know how to deal with upper gastrointestinal bleeding, increasing and updating knowledge about it.

Methodology: Bibliographic search was carried out in different databases and web pages to obtain updated and adequate information with which to carry out a monographic Bibliographic Review on upper gastrointestinal bleeding in the emergency department.

Conclusion:It is a diagnostic and therapeutic challenge for the interdisciplinary team dealing with it, and it is essential that the healthcare professionals dealing with this pathology are well coordinated in order to be able to take an appropriate approach to manage the situation properly.

KEY WORDS

Upper gastrointestinal bleeding, bleeding, endoscopic evaluation, prognostic scales.

INTRODUCCIÓN

La hemorragia digestiva alta (HDA) es una emergencia médico quirúrgica muy frecuente que presenta una elevada morbimortalidad, a pesar de los avances terapéuticos de los últimos años, sigue constituyendo la principal urgencia gastroenterológica. Se considera como HDA a toda pérdida de sangre que proceda del tubo digestivo, entre el esófago y el ángulo de Treitz^1,2,3,4,5,6.

Podemos clasificar según el origen del sangrado en:

Alta (HDA) desde el esófago hasta la porción del ángulo de Treitz.

Baja (HDB) desde el ángulo de Treitz hasta el orificio rectal^2,3.

Según la visibilidad de la causa:

Hemorragia visible: Se evidencia este tipo de hemorragia cuando el paciente presenta hematemesis, melena y hematoquecia. Es reconocida por la intervención de exámenes rutinarios.

Hemorragia oculta: Este tipo de hemorragia se presenta en menor proporción, a diferencia de la visible no presenta ninguna patología. La causa por la que se podría detectar es mediante la revisión del intestino delgado si se localiza alguna lesión.

Según la cuantía de la hemorragia:(Teniendo en cuenta que el volumen sanguíneo total de un hombre promedio constituye aproximadamente el 8% de su peso corporal).

Grado I o leve: el paciente no presenta cambios hemodinámicos, la volemia de un paciente es menor al 15% (hasta 750 centímetros cúbicos), la presión y el pulso se mantiene estable. El método aplicado es la ingesta de líquido vía oral (VO).

Grado II o moderada: La pérdida sanguínea se encuentra del 15-30% (700 a 1500 centímetros cúbicos). Manifiesta un incremento de frecuencia cardiaca mayor a 100 pulsaciones por minuto, con bajo pulso, pérdida de líquidos de entre 20 a 30 milímetros por hora, trastornos hemodinámicos, ansiedad y mareo.

Grado III o grave: La volemia trasciende del 30 al 40 % determinando así 1500 a 2000 centímetros cúbicos. El paciente presenta ansiedad, confusión, pérdida anormal del color de la piel, frecuencia respiratoria elevada, mayor a 30 por minuto, la presión cardiaca elevada a mayor de 120 pulsaciones por minuto, presión arterial disminuida 40 milímetros más de lo normal en la diastólica o menos de 100 milímetros en sistólica.

Grado IV o masiva: La volemia es prevalente, mayor al 40% (mayor a 2000 centímetros cúbicos). El paciente se encuentra en un estado crítico; confuso o en coma, pérdida anormal del color de la piel, cianosis, la frecuencia cardiaca mayor a 140 pulsaciones por minuto; el pulso se encuentra débil de baja amplitud (filiforme), la presión arterial baja resultando así complicado querer establecer la diastólica^6,7.

Los autores dividen la HDA en dos grupos: no varicosa y varicosa, teniendo cada una presentación diferente⁸.

La mayoría de las HDA (80-90%) son de origen no varicoso, siendo la úlcera péptica la patología más frecuente (40-50%). Esta se desarrolla cuando el ácido del tubo digestivo se encuentra desequilibrado, ya sea que este se encuentre en la superficie interna del estómago o del intestino delgado, debilitando la capa mucosa que los protege contra el ácido, lo que genera el desarrollo de la úlcera, existen diferentes causas que la provocan entre la principal tenemos a AINES, EPOC, tabaquismo activo, sobresaliendo la bacteria Helicobacter Pylori.

Otra de las causas del desarrollo de la úlcera péptica es el consumo de analgésicos antiinflamatorios no esteroides como aspirinas y otros^3,4,6,8,9,10.

El segundo motivo principal por el que se produce una hemorragia digestiva es debido a la hipertensión portal (Origen varicoso). La vena porta es la encargada de llevar el flujo sanguíneo desde el intestino hasta el hígado, esta vena se ve afectada por la cicatrización causada por la cirrosis, este tipo de hipertensión conlleva a que el abdomen sufra de distensiones y malestar abdominal, confusión y sangrado del tracto digestivo⁶.

Otras causas menos frecuentes son las várices esófago-gástrica (del 5% al ​​30% dependiendo de si la población estudiada tiene una enfermedad hepática crónica), las lesiones agudas de la mucosa gástricas o duodenales (30%), el síndrome de Mallory-Weiss (del 5% al ​​15%), la esofagitis péptica (11%), las lesiones tumorales benignas y malignas y las lesiones vasculares (lesión de Dieulafoy, angiodisplasia, fístula aortoentérica… que suponen el 5%). Cabe señalar además que en un 5-8% de las ocasiones no se logra determinar la causa de la hemorragia, a pesar de las exploraciones pertinentes^3,4,8,10.

La hemorragia digestiva alta (HDA) se considera un problema de salud pública, tanto por su elevada mortalidad, como por su frecuencia; constituye una de las urgencias médicas más frecuentes. Representa el 75% de todos los casos de hemorragia gastrointestinal (GI) aguda. Es un problema común cuya incidencia anual es de aproximadamente 80 a 150 de cada 100,000 personas cada año y una tasa de ingreso hospitalario anual de 100 por cada 100.000 ingresos^3,4.

A pesar de los grandes avances en la atención a los pacientes, la mortalidad por esta entidad ha permanecido relativamente constante, entre el 5 y el 10% durante los últimos 50 años. Una posible explicación a este hecho, el aumento en la prevalencia de las comorbilidades en los pacientes con HDA, así como, el aumento en la esperanza de vida de los pacientes, que han contrarrestado los avances diagnósticos y terapéuticos de los últimos veinte años^3,4.

La pérdida hemorrágica digestiva puede expresarse clínicamente de diferentes formas, dependiendo de la cuantía del sangrado y la localización del mismo. Así tenemos:

Hematemesis: Vómito de sangre fresca o restos hemáticos digeridos (en posos de café). Sugiere HDA, pero hay que descartar hemoptisis (sangre deglutida de origen respiratorio)².

Melenas: Deposición de heces negras, pastosas, como “alquitrán” y malolientes. Sugiere HDA o HDB de tránsito lento. Conviene descartar ingesta de alimentos o fármacos que pueden teñir las heces como regaliz, morcilla, calamares en su tinta, sales de bismuto y tratamiento férrico. Para que se produzca es necesario que la sangre permanezca en el tubo digestivo al menos 8 horas.

Hematoquecia: Heces sanguinolentas. Sugiere HDB o HDA de tránsito rápido con pérdida de gran cantidad de sangre en poco tiempo (>1 litro en <1hora).

Rectorragia: Emisión de sangre roja o coágulos por el ano. Indica HDB -principalmente de recto y colon, aunque si se produce un sangrado abundante puede ser manifestación de HDA con tránsito digestivo acelerado^2,3,5,9.

Dentro de los factores de pronóstico adverso y riesgo de hemorragia persistente o recidivante tenemos a la edad superior a 60 años (presenta una mortalidad de 14-35%, a diferencia de una menor mortalidad de 4-9% en menores de 60 años). Respecto al sexo se ha observado en pacientes con HDA que la incidencia en varones es el doble con respecto a las mujeres^4,11.

Otro grupo de pacientes que con mucha frecuencia padecen de gastroduodenopatías son los que ingieren fármacos anti-inflamatorios (esteroideos o no esteroideos). Los estudios demuestran los tratamientos crónicos y a largo plazo son los más propensos a producir irritaciones del epitelio gastroduodenal que pueden llevar a un sangrado.

Le sigue de cerca el alcoholismo que es fácil entender su relación con los episodios de sangrado activo gastroduodenal, más aún, si ya se ha producido un daño hepático que condicione la producción de varices esofágicas que pueden sangrar con facilidad⁵.

Por último, no debemos olvidarnos de otros factores de riesgo que caben destacar, tales como la enfermedad médica coexistente, el shock o hipotensión ortostática, la coagulopatía asociada, el inicio de sangrado en el hospital, las transfusiones múltiples, la inmunodepresión, úlceras de gran tamaño y antecedentes previos de sangrado^4,5,11.

La mejor manera de manejar los factores de riesgo es prevenir su aparición, erradicarlas o controlarlas; eliminando los hábitos tóxicos, los irritantes de la mucosa gastroduodenal, tratando adecuadamente las gastritis y las duodenitis, así como las úlceras⁵.

DIAGNÓSTICO:

Ante un paciente con sospecha de sangrado digestivo, lo primero que debemos valorar es la situación hemodinámica (tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno y signos de perfusión periférica) y aspecto del paciente, que nos orientarán sobre la magnitud de las pérdidas hemáticas y la gravedad de la hemorragia y que nos ayudarán a descartar que pueda ser causada por hipertensión portal y establecer el pronóstico^2,12,13.

Durante la anamnesis, es importante prestar atención a las comorbilidades. Se debe realizar un examen completo, mediante interrogatorio minucioso y detallado. Una búsqueda etiológica para registrar en la historia del paciente todos los datos obtenidos, antecedentes personales, historia actual, una revisión detallada de los medicamentos habituales y se debe preguntar directamente a los pacientes sobre el uso de AINE, fármacos antiplaquetarios, aspirina o anticoagulantes, ya que estos medicamentos aumentan el riesgo de hemorragia. Además, es importante obtener un historial social detallado sobre el consumo de alcohol, tabaco y otras sustancias^3,5,10,14.

También se debe prestar atención a la cronicidad, el inicio, la descripción y la intensidad de los síntomas deben obtenerse porque pueden ayudar a los médicos a comprender la gravedad de la hemorragia. En particular, se debe preguntar a los pacientes sobre episodios previos de HDA porque puede estar involucrada una lesión similar. Hay que buscar evidencia de enfermedades hepáticas, puesto que nos pueden dar pistas sobre la etiología del sangrado^3,14.

La taquicardia en reposo suele ser el primer signo de hipovolemia. Los signos adicionales de pérdida de sangre incluyen hipotensión (ortostática y luego supina), taquipnea, disminución de la producción de orina y síntomas del sistema nervioso central (confusión y letargo)¹⁴.

Todos los pacientes deben someterse a un hemograma completo, un panel de electrolitos, pruebas de función hepática y estudios de coagulación. Se deben obtener los niveles seriados de hemoglobina mientras se monitoriza al paciente (los hallazgos analíticos pueden variar considerablemente, y pasar de parámetros habituales absolutamente normales, a un claro descenso en la cifra de hemoglobina, aumento de la urea, deterioro de la función renal, acidosis metabólica)^13,14.

La endoscopia es una técnica que pretende la visualización de la pared del tracto digestivo superior; con la finalidad de poder diagnosticar diferentes enfermedades y tratarlas según el caso. Es el método diagnóstico de elección para el diagnóstico etiológico de la hemorragia digestiva alta, la endoscopia oral debe realizarse lo más precozmente posible, dentro de las primeras 24 h a partir de la llegada del enfermo a la institución hospitalaria. Esta técnica permite ver en el 90% de los casos cuál es la causa del sangrado, si éste es activo o si posee hallazgos que sugieran una hemorragia reciente, lo cual determina la indicación de tratamiento quirúrgico y aplicarlo durante el mismo procedimiento. La realización de la endoscopia, está indicada en todos los casos de HDA^{8,12,13,15,16,17}.

TRATAMIENTO:

Tratamiento farmacológico o médico:

El manejo de la hemorragia digestiva alta es eminentemente hospitalario, se realiza a partir de la aplicación de protocolos específicos y requiere de un equipo multidisciplinario (incluye diversas especialidades médicas, gastroenterólogos, cirujanos, radiólogos intervencionistas, especialistas en cuidados intensivos y profesionales de enfermería)^4,13.

Por ser la enfermedad ulcero péptica la causa más frecuente de HDA haremos referencia a la misma en relación con su abordaje. Debemos implementar una serie de medidas para llevar a cabo un adecuado manejo de estos pacientes; estas incluyen: la confirmación de la hemorragia digestiva alta y colocación de sonda nasogástrica, la valoración y corrección de la alteración hemodinámica, la corrección de la anemia y de las alteraciones de la coagulación⁴.

Los pacientes deben tener un mínimo de dos catéteres de acceso periférico de gran calibre (al menos calibre 18). Se deben administrar líquidos por vía intravenosa para mantener una presión arterial adecuada y una estabilidad hemodinámica. Si los pacientes no pueden proteger sus vías respiratorias o tienen hematemesis grave en curso, se recomienda la intubación endotraqueal electiva. Prácticas extendidas como la colocación de una sonda nasogástrica o la oxigenación para mejorar la oxigenación tisular suelen recomendarse en diversas guías clínicas, aunque sin una evidencia científica firme que las respalde^3,13.

Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) se utilizan para tratar a pacientes con HDA no variceal. Se ha demostrado que el uso de antiácidos altera la historia natural de los pacientes con hemorragia digestiva alta aguda, pues a dosis altas, reduce de forma significativa la incidencia de estigmas endoscópicos de alto riesgo, la necesidad de aplicar terapéutica endoscópica reduce la estancia hospitalaria y resulta coste-efectivo. Se recomienda su administración de forma sistemática inmediatamente después del ingreso y antes de la endoscopia^3,4,13.

La somatostatina. Produce una vasoconstricción esplácnica selectiva con disminución de la presión del flujo portal. Tras una dosis intravenosa de 250 µg se procederá a instaurar perfusión continua de 3 mg en 500 ml de suero fisiológico cada 12 h, durante 48-72 h, reduciendo la dosis a la mitad en las siguientes 24 h y suspendiéndola posteriormente⁶.

La octreótida, un análogo de la somatostatina, es un medicamento que se usa cuando se sospecha sangrado por varices. Se administra como un bolo intravenoso de 20 mcg a 50 mcg, seguido de una infusión continua a una velocidad de 25 mcg a 50 mcg por hora. No se recomienda su uso en pacientes con hemorragia digestiva alta aguda no varicosa, pero se puede utilizar como terapia adyuvante en algunos casos. Su función se limita a entornos en los que la endoscopia no está disponible o como un medio para ayudar a estabilizar a los pacientes antes de que se pueda realizar la terapia definitiva³.

La vasopresina es una alternativa a los dos anteriores, aunque muy poco utilizada en nuestro medio; debe administrarse con una buena monitorización para evitar problemas cardiocirculatorios graves. Su análogo sintético es la glipresina que tiene una actividad similar a la somatostatina⁶.

Otros fármacos analizados son los fármacos procinéticos. La administración previa a la realización de la endoscopia sea de eritromicina o de metoclopramida intravenosa, mejorará la visualización del campo sangrante y reduce la necesidad de realizar nuevas endoscopias⁹.

En todo paciente con sospecha de hemorragia digestiva o hemorragia activa sin antecedentes de enfermedad cardiovascular ni tromboembólica reciente, se sugiere la administración de ácido tranexámico endovenoso (antifibrinolítico) para el control del sangrado. La dosis será 150 mg/kg peso en perfusión 30´ y repetir dosis a las 4-6 horas. La justificación se basa en un meta análisis que mostró que, aunque no se disminuyó la tasa de resangrado, sí se redujo la necesidad de cirugía y una disminución de la mortalidad. No obstante, son necesarios más estudios para recomendar la administración de ácido tranexámico de rutina⁹ (Anexo 1).

Tiene también relevancia la Sonda de Sengastaken-Blakemore. Su principal indicación en la hemorragia masiva que impide la esclerosis endoscópica y que no se controla con tratamiento farmacológico. Cuando se coloca esta sonda, se debe retirar antes de 24 h para prevenir el daño isquémico sobre la mucosa gástrica o esofágica^6,16.

La intervención endoscópica podría estar justificada según los hallazgos durante la endoscopia alta. Si un paciente tiene una úlcera con una base limpia, no es necesaria ninguna intervención. Sin embargo, si se visualiza un vaso sangrante o hay estigmas de sangrado reciente, las opciones terapéuticas pueden incluir la coagulación térmica para lograr la hemostasia, la inyección local de epinefrina o el uso de clips. Podría ser necesaria una combinación de estos métodos en función de la gravedad de las lesiones³.

El objetivo de la endoscopia será la de encargar de minimizar el riesgo de la hemorragia, reducir una nueva recidiva, mortalidad y necesidad de cirugía. Es recomendable dentro de las 24 h de ingreso del paciente la realización de una gastroscopia, cabe destacar que la realización de la gastroscopia debe realizarse mediante monitorización hemodinámica.

Existen situaciones en la debe realizar una previa evaluación del tiempo de demora de la endoscopia la cual debe ser evaluado si existirán riesgo o beneficios para el paciente. En el caso de sospecha de perforaciones intestinales, cirugía gastrointestinal reciente se deberá diferir la realización de una gastroscopia⁶.

El 80% de las HDA cede de forma espontánea. Sin embargo, el 20% de los pacientes presentará una recidiva hemorrágica, siendo esta última uno de los principales determinantes de la mortalidad. Se recomienda utilizar escalas clínicas para estratificar a los pacientes precozmente, suprimir la secreción gástrica de ácido y conocer el manejo de medicamentos que pueden modificar el curso de la hemorragia o estar relacionados con su inicio^4,12.

El tratamiento endoscópico posee riesgos de fracasar entre los principales factores asociados: Shock hipovolémico, enfermedades asociadas graves, localización de la úlcera en la parte alta de la pequeña curvatura gástrica, localización de la úlcera en la cara posterior de bulbo duodenal, tamaño de la úlcera superior a 1 cm, hemorragia activa en la endoscopia diagnóstica.

La aparición de una nueva recidiva hemorrágica, tras la aplicación del primer tratamiento endoscópico, en las 24 horas se podrá indicar la aplicación de un nuevo tratamiento endoscópico. Realizando una angiografía o una cirugía de carácter urgente⁶.

La transfusión de glóbulos rojos (GR) es una indicación frecuente para el tratamiento y puede salvar la vida de pacientes con HDA (la pérdida aguda de sangre puede disminuir la perfusión tisular y el suministro de oxígeno a los tejidos). En la mayoría de los casos, sin embargo, la hemorragia no es tan grave y, en tales circunstancias, la estrategia de transfusión más segura y eficaz es controvertida^18,19.

La transfusión es utilizada a veces excesivamente a la ligera o “liberalmente”, como la primera opción terapéutica para el tratamiento de la anemia aguda, especialmente cuando se desarrolla por una pérdida de sangre grave o masiva de forma aguda o cuando afecta a pacientes con los mecanismos compensatorios con una capacidad limitada de respuesta^3,9.

Como resultado, una alta proporción de los pacientes con hemorragia digestiva suelen recibir al menos un acto transfusional durante su estancia hospitalaria. Este procedimiento es algunas veces administrado sin criterio estricto, sólo para corregir una baja cifra de hemoglobina (hb) o para tratar una situación de hipovolemia, pero no para enmendar transitoriamente los síntomas o los signos de hipoxia, y obvian el riesgo de incremento de la volemia y la presión en los pacientes con HDA^3,9.

Recientes documentos de consenso sobre el tratamiento de la hemorragia digestiva recomiendan que “el umbral de transfusión debería establecerse en función de la patología de base, del estado hemodinámico, los marcadores de hipoxemia tisular y del riesgo de resangrado o la presencia de hemorragia activa”^3,9.

ESCALAS DE CLASIFICACIÓN:

Los consensos recomiendan el uso de escalas pronósticas para estratificar a los pacientes en alto y bajo riesgo de recidiva y mortalidad y lograr una mejoría en su evolución clínica. Los diferentes sistemas de puntos (escalas) que facilitan cumplir con esta recomendación deben ser evaluados en cada contexto, con las singularidades que distinguen a cada institución, en relación con su organización y recursos que disponen^{10,20, 21,22}.

Estas escalas se basan en la medición de determinadas variables consideradas con valor pronóstico o con la utilización de sistemas de puntuación. La estimación del riesgo de un paciente al momento de su ingreso, permite diferenciar, por criterios clínicos y endoscópicos, cuáles son los pacientes que pueden darse de alta después de la realización de la endoscopia e incluso los que necesitan con mayor urgencia este procedimiento y adecuar la asistencia que reciben y su estancia hospitalaria^20,23.

Se dividen en preendoscópicas (utilizadas antes de la realización de la endoscopia) y endoscópicas, las mismas se detallan a continuación^20,22.

Preendoscópicas:

Los sistemas que existen para la evaluación del riesgo antes de la endoscopia se basan en parámetros clínicos y de laboratorio, y se usan a la llegada del paciente al hospital. Ahí radica precisamente su mayor ventaja y su importancia clínica, ya que permiten una primera evaluación rápida sobre la decisión que puede tomarse acerca del momento y el lugar del ingreso, necesidad de endoscopia, centrar todos los recursos en los pacientes considerados con riesgo elevado y otras medidas. Las escalas más utilizadas son la de Rockall preendoscópico y la de Glasgow-Blatchford.

Escala de Rockall preendoscópica: tiene aplicación para clasificar a los individuos con hemorragia digestiva alta según el riesgo de presentar sangrado activo o reciente y que necesitan de la realización urgente de la endoscopia digestiva. Se asignan una cantidad de puntos en una escala de 0 a 3. La suma total o índice de Rockall preendoscópico, con un valor de 0 a 7 puntos, permite la estratificación de los pacientes en dos grupos de riesgo: bajo, cuando el índice de Rockall tiene un valor de cero y alto, si supera esta cifra^.23 (Anexo 2).

Existe un gran debate con relación al uso de esta escala en su variante clínica, en cuanto a su exactitud y aplicabilidad en la práctica^8,23.

Escala de Glasgow-Blatchford: se desarrolló para identificar aquellos pacientes que necesitan algún tipo de intervención o tienen riesgo de fallecer debido a la hemorragia. No incluye parámetros endoscópicos. También puede calcularse desde el momento de llegada del paciente. Para ello se tiene en cuenta una serie de parámetros serológicos y clínicos, en los primeros se encuentran la urea y la hemoglobina dividida según el sexo mientras en los segundos se incluyen el pulso y la presentación del episodio acompañada de unas posibles comorbilidades, a estas variables se les asigna una puntuación²³. (Anexo 3).

Con este sistema se considera que el riesgo bajo para los sucesos adversos, resangrado y mortalidad, son aquellos con puntuación de cero. Por encima de este valor el riesgo es alto. Al no utilizar parámetros endoscópicos, resulta útil para aplicar en un nivel de atención primaria²³.

Escalas endoscópicas:

Escala de Forrest. La presencia de un sangrado activo, de un vaso visible no sangrante o un coágulo adherente, son los hallazgos endoscópicos que permiten pronosticar un riesgo alto de recurrencia de la hemorragia. Este sistema es de una amplia utilización en todo el mundo²³. (Anexo 4).

Su utilidad no está limitada únicamente a la predicción, sino que a partir de la misma clasificación pueden arrojarse alternativas clínicas relevantes para el manejo médico^20,23.

Escala de Rockall completa. ha mostrado ser útil para predecir probabilidad de resangrado, necesidad de cirugía o riesgo de mortalidad (cuando se le añaden los resultados de la endoscopia). Es la más conocida y utilizada. Permite tener un manejo más exacto en estos casos, y justificar el seguimiento extrahospitalario en pacientes seleccionados, lo que ayuda a disminuir los gastos asociados a la hospitalización^8,23.

Posee las siguientes variables clínicas: edad, situación hemodinámica, enfermedades asociadas, lesión responsable de la hemorragia y signos de hemorragia reciente. La puntuación final (índice de Rockall) se obtiene de la suma de la puntuación que recibe cada variable; su valor oscila entre 0 y 12., Se pueden clasificar los pacientes en tres grupos de riesgo de acuerdo con la puntuación obtenida:

• Riesgo bajo: puntuación ≤ 2.
• Riesgo intermedio: puntuación de 3-5.
• Riesgo alto: puntuación de 6-12.

La utilización del índice de Rockall se recomienda para estimar el riesgo de los pacientes al ingreso, debido a su facilidad de aplicación en la práctica diaria y a la buena correlación que ha demostrado en numerosos estudios con la recidiva hemorrágica y la mortalidad²³.

En la práctica clínica, excepto algunos de muy bajo riesgo, se recomienda que todos los pacientes con hemorragia digestiva sean admitidos en un hospital y se les realice una endoscopia en las primeras 24h. A pesar de que hay un pequeño grupo de pacientes con hemorragia masiva y compromiso hemodinámico que requieren una endoscopia de emergencia, no existe ninguna evidencia clara sobre los beneficios de ésta antes de las 24 h. Generalmente la decisión sobre la urgencia de la endoscopia se basa en el juicio clínico. Sin embargo, recientes estudios han confirmado que los pacientes con un índice de Glasgow-Blatchford ≥ 12, mejoran la supervivencia si la endoscopia es realizada dentro de las primeras 12 h, a la vez que un índice cero tiene una sensibilidad > a 99 % en la identificación de pacientes clasificados con bajo riesgo.

OBJETIVOS

Incrementar y actualizar los conocimientos que se tienen acerca de la hemorragia digestiva alta aportando información actualizada y contrastada para adquirir las habilidades necesarias para saber abordar esta patología al personal de enfermería en el servicio de urgencias.

Describir la fisiopatología de la hemorragia digestiva alta.

Explicar la importancia de mejorar la coordinación de la atención, con especial énfasis en la comunicación entre equipos médicos interprofesionales, para mejorar la atención rápida y completa a los pacientes con hemorragia digestiva alta.

METODOLOGÍA

El siguiente artículo es una revisión bibliográfica de tipo monográfico.

Para poder realizarlo se han empleado artículos de investigación, guías asistenciales sanitarias, protocolos y libros científicos; han sido revisados individualmente para su posterior eliminación de aquellos que no resultaran útiles para la elaboración de este artículo.

En primer lugar, se ha llevado a cabo una investigación en varias bases de datos como: ScienceDirect, Scielo, Cuiden, Elsevier; y los motores de búsqueda Google Académico y Pubmed.

Para ello se han empleado distintas palabras clave en castellano junto al operador booleano “and” para combinar los términos de búsqueda de manera que en cada resultado se obtuvieran todos los artículos posibles.

En cada búsqueda se ha valorado cuales eran los criterios que mejor se adaptaban dependiendo del número de artículos obtenidos y de los filtros disponibles en cada base de datos. Finalmente, tras la búsqueda hecha en las bases de datos, el total de artículos seleccionados fueron 45, de los cuales han sido seleccionados 23 artículos escritos en español e inglés.

RESULTADOS

A continuación, compararemos dos estudios, uno de ellos de tipo retrospectivo con corte longitudinal y analítico⁵ el otro, observacional, descriptivo y transversal¹¹. Ambos contaban con pacientes diagnosticados de HDA.

Primer Estudio:

Se seleccionaron como muestra para el estudio 150 pacientes hospitalizados con diagnóstico de hemorragia digestiva alta en el Hospital Universitario General “Calixto García” en el período de septiembre del 2022-septiembre 2024. 100 sujetos de estudio para los casos y 50 para los controles⁵.

Se estudió las características de los pacientes con hemorragia digestiva alta, y se observó en la una mayor frecuencia de HDA en pacientes de sexo masculino y edad mayor de 60 años⁵. Con respecto a los antecedentes personales, los más frecuentes fueron el consumo de alcohol y AINES 50.0 y 33.3 % respectivamente⁵.

La úlcera fue la lesión más frecuente en más de la mitad de los pacientes con HDA que fueron diagnosticados por endoscopia, predominando la úlcera gástrica respecto a la úlcera duodenal, seguida de la gastritis erosiva en un 24.6 %, siendo mayor la posibilidad de sangrado en los pacientes con esta última⁵. La hematemesis más melena es la manifestación clínica más frecuente a razón de 4.3 veces más en los pacientes con hemorragia digestiva alta. En la mayoría de los pacientes se realizó el tratamiento médico y endoscópico.

Segundo Estudio:

Se cogieron de muestra 75 pacientes atendidos en el Hospital Clínico Quirúrgico Docente “Dr. Carlos Font Pupo” de Banes, durante el período de enero del 2023 a enero del 2024¹¹.

Se estudiaron las siguientes variables: edad, divida en los siguientes grupos: 60–69; 70–79; 80–89 y ≥90; sexo (según sexo biológico); raza (blanca o negra); etiología de la HDA: gastritis erosiva, úlcera gástrica, úlcera duodenal, várices esofágicas, gastropatía portal, traumatismos y tumores; intensidad del sangrado: leve, moderado, grave y masivo¹¹.

Se utilizaron los métodos empíricos, teóricos y estadísticos y para la recolección de los datos se revisó las historias clínicas individuales de los pacientes seleccionados¹¹.

En cuanto a la distribución de los pacientes por sexo y grupo etario, 53 correspondieron al sexo masculino para 70,7 %, y la edad predominante en ambos sexos fue de 70 a 79 años, con 28 pacientes, representando 37,3 % del total. Predominó la raza blanca con un 84 % del total¹¹.

La gastritis erosiva fue el diagnóstico etiológico más frecuente para un 28 % del total, seguido por la úlcera gástrica con 21,3 %. La conducta terapéutica más idónea para los pacientes fue el tratamiento médico para un 96 % del total. La gastritis erosiva fue a su vez la entidad que más requirió dicho tratamiento médico con un 26,7 %. El sangrado de intensidad moderada estuvo presente dentro de 47 pacientes, lo que representa el 62,7 % del total¹¹.

DISCUSIÓN

Las primeras actuaciones que deben realizarse ante un paciente con HDA deben centrarse en la estabilización hemodinámica, aunque la situación clínica es la que se va a encargar de determinar las prioridades de actuación que hay que llevar a cabo.

En las guías revisadas y diversas evidencias científicas encontradas coinciden en llevar una exhaustiva y minuciosa anamnesis, donde se recoja todo tipo de información relevante de ese paciente (hábitos tóxicos, alergias medicamentosas, comorbilidades, patologías previas, antecedentes digestivos…). También es importante realizar una exploración física, ya que el aspecto general del paciente es de gran relevancia (coloración de piel y mucosas, exploración abdominal, signos hipoperfusión…) y el nivel de conciencia.

Las escalas basadas en la identificación de riesgo antes de la endoscopia, como el Rockall prendoscópico y la de Glasgow-Blatchford, demuestran su importancia clínica y son recomendables al identificar a los pacientes de bajo riesgo y favorecer su alta precoz con un tratamiento adecuado y permitir centrar todos los recursos y materiales en los pacientes considerados con riesgo elevado. Sobre todo, en aquellos centros que no cuenten con las posibilidades diagnósticas terapéuticas y a nivel de la atención primaria. También la escala de Forrest y el Rockall completo forman parte de las escalas endoscópicas más usadas en el mundo.

El sistema más utilizado y evaluado, es la escala de Rockall, sin embargo, la de Glasgow-Blatchford se considera más precisa que la del Rockall clínica en la predicción precoz (preendoscópica) de los sucesos clínicos relevantes. Los pacientes deben siempre ser categorizados para determinar el pronóstico y tomar decisiones terapéuticas, tal y como lo recomiendan las conferencias de consensos, guías clínicas y protocolos.

Al analizar en ambos estudios la distribución por grupos de edades en la muestra, se comprobó que el mayor número de pacientes era mayor de 60 años, edades altamente predisponentes a la aparición de HDA. Este hecho coincide con diversas teorías sobre los cambios regresivos en el envejecimiento.

Con respecto al sexo, predominó el masculino, lo cual se corresponde con la literatura revisada, donde el sangrado es mayor en hombres, esto es debido a la cultura étnica existente en la sociedad actual, donde el hombre tiene una mayor predisposición a la adopción de hábitos enólicos, al tabaquismo, drogadicción, etc. Se observó un mayor predominio de la raza blanca.

Aunque la HDA puede tener muchas causas, la gran mayoría de episodios de sangrado se debieron a un tipo reducido de lesiones. La causa de hemorragia más frecuente fue la gastritis erosiva, seguida por la úlcera duodenal, varices esofágicas y gastropatía portal. Este hallazgo concuerda con la literatura en la cual se plantea que la frecuente ingestión de aspirina, antiinflamatorios no esteroideos y derivados de la prednisona, alteran la barrera citoprotectora de la mucosa gástrica y predisponen a la aparición de HDA.

Observamos que, en la distribución según la intensidad del sangrado del segundo artículo, destacó un predominio del sangrado moderado, seguido del grave y se observó un mayor número de muertes debido a sangrado masivo. Aunque existió mortalidad, los datos reflejados están muy por debajo de la estadística nacional e internacional (representó un 6,7 % del total), lo que demuestra un excelente trabajo en el manejo terapéutico de estos pacientes. No obstante, hay que resaltar la importancia de la atención individualizada e intensiva en los sangrados graves y masivos, por parte del equipo interdisciplinario, ya que son estos los que con mayor frecuencia requieren para su resolución tratamiento quirúrgico y los que a su vez presentan un mayor riesgo de fallecer.

La forma de presentación como melena-hematemesis y hematemesis están más presentes en el grupo de los casos, lo cual nos indica que los pacientes con este debut de una HDA van a tener un compromiso hemodinámico mayor y peor pronóstico, por lo que hay que administrarles un tratamiento más enérgico. Estos hallazgos concuerdan con la bibliografía revisada.

El tratamiento médico-endoscópico fue el más frecuente administrado. El tratamiento médico y la endoscopia fueron las opciones terapéuticas más utilizadas. No hubo diferencias significativas en los tratamientos administrados en ambos grupos (tanto en los casos como en los controles), aunque en el grupo de casos el tratamiento médico-quirúrgico fue el más utilizado. Se ha demostrado que disminuye la mortalidad en pacientes con HDA la utilización del tratamiento endoscópico solo o combinado con el médico o quirúrgico.

 

CONCLUSIONES

La hemorragia digestiva alta (HDA) es la urgencia más frecuente del aparato digestivo, se considera un problema de salud pública, tanto por su frecuencia, como por su elevada mortalidad. Su tratamiento exige atención hospitalaria.

La morbilidad y la mortalidad del paciente con HDA se relaciona con ciertos factores de riesgo como la edad, enfermedades asociadas, alcoholismo, coagulopatía, inmunosupresión, magnitud de la hemorragia, sangrado durante la hospitalización, origen de la hemorragia.

La realización del estudio endoscópico es de vital importancia tanto diagnóstica como terapéutica. La realización dentro de las 24 primeras horas de la admisión hospitalaria ha demostrado reducir el periodo de internación, la probabilidad de resangrado y la necesidad de intervención quirúrgica en pacientes de alto riesgo.

Es necesario contar con un personal debidamente entrenado y una estructura hospitalaria, que apoye la atención de estos casos, organizada mediante protocolos de actuación y adaptados a cada contexto.

Debemos brindar los conocimientos y habilidades necesarias a la hora de tratar y atender a un paciente con esta patología en el servicio de urgencias de cualquier centro hospitalario.

La exploración endoscópica constituye el procedimiento de elección para valorar los signos de sangrado y emitir un juicio pronóstico sobre su continuidad o recidiva.

El uso de la endoscopia terapéutica para el control de la hemorragia gastrointestinal ha revolucionado el tratamiento de este problema de salud tan difícil. En casos de hemorragia digestiva alta es una técnica altamente sensible que permite precisar la causa y el origen de la hemorragia en la mayoría de los casos. También permite determinar la posibilidad de persistencia o recurrencia en los casos de úlceras sangrantes para lo cual puede ser útil la clasificación de Forrest.

Se recomienda el uso de escalas pronósticas para estratificar a los pacientes en alto y bajo riesgo de recidiva y mortalidad y lograr una mejoría en su evolución clínica.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Koeppen BM, Stanton BA. Barne y Levy, Fisiología. 7ª ed. España: Elsevier;2024.
2. Martín L, Martínez ME, Nuevo JA, Palazuelos V. Protocolo diagnóstico-terapéutico de la hemorragia digestiva aguda en Urgencias. Medicine. 2021; 10(90):6126-31.
3. Antunes C, Copelin E. Upper Gastrointestinal Bleeding. Rockville: National Center for Biotechnology Information, U.S. National Library of Medicine; 2020.
4. Jarrín MA, Ramos S Tirado, Trejo N, Cintado D. Caracterización clínico-endoscópica de pacientes con hemorragia digestiva alta. Hospital General Pedro Betancourt de Jovellanos. Médica Electrónica. 2023 Mar-Abr; 35(2).
5. Rodríguez I. Factores de riesgo que incrementan la morbimortalidad en pacientes con hemorragia digestiva alta. Enfermería global [edición electrónica]. 2022 [citado abril 2011]:[aprox 1 pág.] Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1695-61412011000200003
6. Burgos A. Hemorragia digestiva alta en el Hospital Abel Gilbert Ponton [trabajo de titulación presentado como requisito para optar por el título de médico general]. Guayaquil: Universidad de Guayaquil;2024.
7. Moreira OM, Rodríguez Z, Manzano E, Rodríguez S, Nazario AM Martínez. Conocimientos vigentes en torno a la hemorragia digestiva alta varicosa. Revista Cubana de Medicina Militar. 2024jul.-sep; 47(3).
8. Cuartas YS, Martínez LM. Aspectos clínicos y etiológicos de la hemorragia digestiva alta y sus escalas de evaluación. Médicas UIS. 2020; 20(3):9-33.
9. García JA, García S, Bernal V, Gomollón F, Muñoz M. Hemorragia gastrointestinal aguda y transfusión. 1ª ed. Santiago de Cali: Feriva; 2022. P. 923-940.
10. Gallach M, Calvet X, Lanas A, Feu F, Ponce J, Gisbert JP et al. Guía práctica para el manejo de la hemorragia digestiva alta no varicosa. Barcelona: Hospital de Sabadell. 2023 [consultado el 13- Mayo-2024]; Disponible en: https://d1wqtxts1xzle7.cloudfront.net/39772975/Manejo_de_la_hemorragia_digestiva_baja_a20151107-25947-1º4hs7s.pdf?1446906965=&response-content-disposition=inline%3B+filename%3Dmanejo_de_la_hemorragia_digestiva_baja_a.pdf&Expires=1625592777&Signature=YgbuigqeQO4D8n~K5paxAqzJ6L23WOOvH7k6w08fj7VkSG4Du5cMz6xBpZqxSVFzns4Tigh~qv~7iu9xCxX8tPCDM~ErNBJ9LKD7qqOQBRdm28tA4wvGmERp0hgxVECoizSThMeFd8QmKGXXsYtLAcNTF-SSMZZHfvRsO86UjGKav~V~Oqb~lgbmobeJjvE59hZmZUdFAK5m8Wvn7axqDtCdqQhfbfuYKNvxIL2~3ndg1uoVi8h5~GdPfhe59AGX~XmwBEfnktcWX6rXa8geTmnI6BaN4npA7i9KfsmynkzKD2kQCBWNNQT5KoRSon8hRccbDfqqo41ar9NraWQtJg__&Key-Pair-Id=APKAJLOHF5GGSLRBV4ZA
11. Ricardo JP, Sntiesteban HA, Nápoles Y, Bairán N, Guillen DJ. Incidencia de la hemorragia digestiva alta en el adulto mayor. 16 de abril. 2024; 57(269).
12. BetésM, Muñoz M. Hemorragia digestiva alta no varicosa. Elsevier. 2023 Feb10; 12(2):82-91.
13. Colomo A. Hemorragia Digestiva Alta: Prevención y tratamiento. [tesis doctoral]. Barcelona: Universidad Autónoma de Barcelona; 2023.
14. Kamboj AK, Hoversten P, Leggett CL. Upper Gastrointestinal Bleeding: Etiologies and Management. Mayo Clinic. 2024 abr1; 94(4): 697-703.
15. Winograd R, Williams E, Rodríguez D, Ramos JY, Guisado Y, Angulo O et al. Endoscopia en la atención a pacientes con hemorragia digestiva alta no varicosa. Revista Cubana de Medicina Militar. 2022; 44(2).
16. Vásquez J, Taype A, Zafra JH, Arcana E, Cervera L, Contreras J et al. Guía de práctica clínica para la evaluación y el manejo de la hemorragia digestiva alta en el Seguro Social del Perú (EsSalud). Revista de Gastroenterología del Perú. 2024;38(1).
17. Gómez F, Margaix L, Rubio A, Zaragoza R. Hemorragia digestiva alta: Tratamiento endoscópico. Enfermería Integral. 2024; 26-9.
18. Rey P, Benítez C. Estrategias transfusionales para hemorragia digestiva alta aguda. Gastroenterología Latinoamericana. 2023; 24(1):48-50.
19. Villanueva C, Colomo A, Bosh A, Concepción M, Hernández V, Aracil C et al. Transfusion Strategies for Acute Upper Gastrointestinal Bleeding. The New England Journal of Medicine. 2023; 368:11-21.
20. Infante M, Guisado Y, Rodríguez D, Yerandy J, Contreras R, Angulo O et al. Utilidad de la escala clínica de Rockall en la hemorragia digestiva alta no varicosa. Revista Cubana de Cirugía.2024; 53(3).
21. Pérez MM. Hemorragia Digestiva alta no varicosa. Revista médica de Costa Rica y Centroamérica. 2024; 73(620):479 – 483.
22. Recio JM, Sánchez MP, Peña JA, Fernández E, Aguilera M, Campo E et al. The predictive capacity of the Glasgow-Blatchford score for the risk stratification of upper gastrointestinal bleeding in an emergency department.Revista Española de Enfermedades Digestivas.2023; 107(5).
23. Winograd R, Infante M, Guisado Y, Angulo O, González I, Williams E. Escalas de predicción en el pronóstico del paciente con hemorragia digestiva alta no varicosa. Revista Cubana de Medicina Militar.2024; 44(1).

 

ANEXOS

Anexo 1. Recomendaciones del Consenso Español sobre el tratamiento inicial de una hemorragia digestiva por úlcera digestiva.

Nº

RECOMENDACIONES

A 1 A 2 A 3 A 4 A 5 A 6 A 7 A 8

El tratamiento adecuado del paciente con HDA requiere la evaluación clínica inmediata e inicio de las maniobras de reanimación apropiadas de manera adecuada. Se recomienda el uso de escalas pronósticas como instrumento de soporte para la estratificación precoz de los pacientes en bajo y alto riesgo de recidiva hemorrágica y muerte. La colocación de una sonda nasogástrica debe limitarse a los pacientes con HDA en los que se estime que los hallazgos puedan tener valor diagnóstico o pronóstico. Se recomienda transfundir a los pacientes con HDA y concentración de Hb< 70 g/l. Se debe mantener un umbral de transfusión superior en pacientes con hemorragia activa o patología cardíaca o respiratoria grave de base. Se recomienda corregir los trastornos de la coagulación en pacientes tratados con anticoagulantes y hemorragia aguda. Dicho tratamiento, sin embargo, no debe retrasar la endoscopia de urgencia. Los agentes procinéticos administrados antes de la endoscopia no deben indicarse de manera sistemática. Pueden ser útiles en pacientes seleccionados para aumentar el rendimiento diagnóstico de la endoscopia de urgencias. Los pacientes de bajo riesgo, identificados mediante criterios clínicos y endoscópicos, pueden ser dados de alta de manera precoz tras la endoscopia. Puede considerarse el tratamiento con IBP antes de la endoscopia para reducir la frecuencia de estigmas endoscópicos de alto riesgo y, por tanto, la necesidad de terapia endoscópica, pero no debe retrasar la indicación de endoscopia precoz.

 

Anexo 2: Escala de Rockall clínica o preendoscópica.

		PUNTOS
VARIABLES	0	1	2	3
EDAD (AÑOS)	<60	60-79	>80
FRECUENCIA CARDIACA (LAT/MIN)	<100	≥100
TENSIÓN ARTERIAL SISTÓLICA (MMHG)	≥100		<100
COMORBILIDAD		Cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, cualquier otra comorbilidad mayor		Insuficiencia renal, cáncer

 

Anexo 3. Escala de Glasgow-Blachford.

Parámetros al ingreso	Puntos
Urea (mmol/L)
6.5-8	2
8-10	3
10-25	4
>25	6
Hemoglobina (g/L) hombres
120-130	1
100-120	3
<100	6
Hemoglobina (g/L) mujer
100-120	1
<100	6
Tensión arterial sistólica (mmHg)
100-109	1
90-99	2
<90	3
Pulso ≥ 100 lat/min	1
Comorbilidad/Historia clínica
Presentación con melena	1
Presentación con síncope	2
Enfermedad hepática	2
Insuficiencia cardiaca	2

 

Anexo 4. Clasificación de Forrest.

Grupo	Hallazgos endoscópicos	Riesgo de resangrado %
Ia	Hemorragia en chorro	80-90
Ib	Hemorragia babeante	10-30
IIa	Vaso visible no sangrante	50-60
IIb	Coágulo adherente	25-35
IIc	Mancha pigmentada	0-8
III	No estigmas	0-12