Revisión bibliográfica. Intervenciones enfermeras en pacientes con shock séptico

AUTORES

1. Marina Urrea Cenamor. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. Lucía Jiménez Gimeno. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
3. María Cortes Utrilla. Enfermera Clínico Lozano Blesa. Zaragoza, España.
4. Ana Oliván Vicente. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. Carmen del Río Mariscal. Enfermera Atención Primaria Alfajarín. Zaragoza, España.
6. María Isabel Meavilla Segura. Enfermera UME Salud Mental. Zaragoza, España.

RESUMEN

El shock es un síndrome agudo de etiología variada cuyo factor común es la hipoperfusión tisular de órganos y tejidos ocasionado por una mala ocasionado por una incapacidad del corazón o por un déficit del flujo sanguíneo o por una distribución ineficaz del mismo. observaremos su diversa evolución a lo largo de la historia desde 1872 hasta su completo desarrollo en la actualidad destacando el problema séptico y la relevancia de este.

Realizamos una revisión bibliográfica a través del análisis de 18 artículos en los cuales observamos las diversas intervenciones de enfermería desde el inicio de la sepsis en el paciente hasta la mejora de la enfermedad. Tras ellos resaltamos algunas intervenciones de enfermería como las más importantes. Tras ellos resaltamos algunas intervenciones más importantes cuya única finalidad sea la de mejorar el estado del paciente entendido este como un ser biopsicosocial.

PALABRAS CLAVE

Shock séptico, enfermería, campaña de supervivencia sepsis, monitorización, cuidados sépticos, manejo del paciente.

ABSTRACT

Shock is an acute syndrome of varied etiology whose common factor is the hypoperfusion of organs and tissues caused by a bad caused by a heart disability or by a deficit of blood flow or by an ineffective distribution of it. We will observe its various evolution throughout history from 1872 to its complete development today, highlighting the septic problem and its relevance.

We performed a literature review through the analysis of 18 articles in which we observed the various nursing interventions from the beginning of sepsis in the patient to the improvement of the disease. After them we highlight some nursing interventions as the most important. After them we highlight some more important interventions whose sole purpose is to improve the state of the patient understood as a biopsychosocial being.

KEY WORDS

Septic shock, nursing, sepsis survival campaign, monitoring, septic care, patient management.

INTRODUCCIÓN

El shock se define en 1872 como “una manifestación de un trastorno grave en la maquinaria de la vida” por Samuel V. Gross, aunque previamente ya hubo ciertos científicos como es el caso de Ambroise Paré (1510-1590) el cual apostaba por el uso de enemas para la administración de líquidos por el recto y que, con ello se evitase que “los vapores nocivos subiesen al cerebro”¹. Así mismo, Paré, relató que la flebotomía “es necesaria en las heridas grandes cuando hay miedo de deflexión, dolor, delirio, e inquietud”. Es por esa razón por la que él y compañeros de su misma profesión e inquietud, realizaban numerosas sangrías ya que consideraban que el shock era un efecto secundario producido por toxinas liberadas en una lesión¹. Posteriormente, en el Siglo XVIII Henri Francois Le Dran hizo uso de la palabra shock para referirse a un choque o golpe, en vez de hacer referencia a un trastorno fisiológico y funcional del organismo. En 1815 George James Guthrie difundió su primer libro “Gunshot Wounds of the extremities” en el que define el shock como un desequilibrio de las funciones del organismo. Seis años después aparece Thomas Latta al cual se le atribuye la primera infusión de líquidos intravenosos en pacientes con bajo volumen en el organismo (hipovolémicos) obteniendo como resultado una mejoría sustancial en el paciente. En 1899 aparece George Washington Crile (1864-1943) con su afirmación en la que exponía que “una profunda reducción sobre que la Presión arterial podría ser puesta de todos los síntomas del shock” estableciendo así que el shock no es un antecesor a la muerte, sino que es un proceso biológico en el que los linfocitos y diversos mecanismos de defensa se reagrupan para seguir luchando¹.

En 1926 aparece Walter Cannon dando a conocer su teoría de la homeostasis y su relación con el shock alegando que este era un efecto secundario ante una variación del sistema nervioso produciendo una vasodilatación e hipotensión. Así mismo también refutó que aquel shock que sobre todo tenía una reacción a nivel capilar era debido principalmente a un agente tóxico. Es por ello por lo que las reacciones que experimentaba la persona con un shock de este tipo eran sobre todo efectos relacionados con la permeabilidad capilar para liberar la sustancia de los tejidos¹.

A pesar de que la teoría de Cannon fue seguida por un gran número de personas, en 1934 Alfred Blalock evidenció que el shock producido por hemorragias era acompañado por un gasto cardiaco como respuesta a una pérdida de volumen y no, como había establecido Cannon, a una reacción a un agente tóxico. Blalock, además, consiguió establecer 4 tipos basándose en el agente causal que producía el shock, así surgieron: el shock hipovolémico, shock vasógeno, shock cardiógeno y shock neurógeno¹.

Hoy en día, el shock es un síndrome agudo de etiología variada cuyo factor común es la hipoperfusión tisular de órganos y tejidos² , ocasionado por una incapacidad del corazón o por un déficit del flujo sanguíneo o por una distribución ineficaz del mismo³ . Nosotros debemos ser capaces de detectar de forma precoz los síntomas y signos iniciales, que, aunque puede variar según su causa, los cardinales serían la taquicardia, palidez de piel y mucosas, sudoración, taquipnea, oliguria o incluso agitación. Que se desencadenan como mecanismos compensatorios iniciales. Actualmente, encontramos una clasificación de los diversos tipos de shock y sus implicaciones terapéuticas, en los cuales, un desajuste grave entre el suministro y la demanda de oxígeno es la característica que comparten todos ellos⁴. Así, nos encontramos con el shock hipovolémico, shock distributivo, shock obstructivo y shock cardiogénico. Esta clasificación puede asignarse a cuatro sistemas de órganos debido a las diferencias patológicas y fisiopatológicas⁴.

El shock hipovolémico es “una condición de perfusión inadecuada de órganos causada por la pérdida de volumen intravascular, generalmente aguda, que resulta en una caída de la precarga cardiaca a un nivel crítico y una reducción de la macro y microcirculación, afectando negativamente al metabolismo tisular y provocando una reacción inflamatoria”⁴. Este shock se divide en cuatro subtipos:

• Shock hemorrágico, resultado de una hemorragia aguda sin una lesión importante de los tejidos blandos.
• Shock hemorrágico traumático, resultante de una hemorragia aguda con lesión de tejidos blandos y liberación de activadores del sistema inmunológico.
• Shock hipovolémico en el sentido más estricto, como resultado de una reducción crítica del volumen plasmático circulante sin hemorragia aguda.
• Shock hipovolémico traumático, resultante de una reducción crítica del volumen plasmático circulante sin hemorragia aguda, debido a la lesión de los tejidos blandos y la liberación de mediadores del sistema inmunológico”⁴.

Por lo que se puede concluir con que “el rasgo característico que comparten todos estos subtipos es el sangrado, a pesar de existir diferencias en la extensión del daño de tejidos blandos, normalmente es causado por una lesión aislada en un vaso sanguíneo grande, hemorragia gastrointestinal, rotura vascular no traumática, hemorragia obstétrica y hemorragia en la región de la arteria, oído, nariz y garganta”⁴.

El shock distributivo es “un estado de hipovolemia relativa resultante de la redistribución patológica del volumen intravascular absoluto, causado por una pérdida de la regulación del tono vascular, con un desplazamiento del volumen dentro del sistema vascular, y/o una permeabilidad desordenada del sistema vascular con desplazamiento del volumen intravascular hacia el intersticio”⁴. Dentro de este tipo de shock, nos encontramos con tres subtipos:

• Shock séptico: “Una respuesta desregulada del cuerpo a una infección que resulta en disfunciones orgánicas potencialmente mortales” de acuerdo con los criterios actuales de Sepsis-3⁴ . Además, también se le puede definir como una sepsis que cursa con hipotensión sin respuesta a los líquidos o fluidos, “nivel sérico de lactato superior a 2 mmol / L y necesidad de vasopresores para mantener la presión arterial media de 65 mmHg o más”⁵.
• Shock anafiláctico: se caracteriza por “vasodilatación masiva mediada por histamina y mala distribución con un desplazamiento de líquido del espacio intravascular y extravascular. Es causada por una reacción aguda, generalmente mediada por reacciones de hipersensibilidad dependientes de IgE. Por otro lado, el shock anafilactoide es causado por reacciones de hipersensibilidad física, química u osmótica, que son independientes de la IgE”⁴.
• Shock neurogénico: es un “estado de desequilibrio entre la regulación simpática y parasimpática de la acción cardiaca y el músculo liso vascular, donde se produce una vasodilatación profunda con hipovolemia relativa”⁴.

Por otro lado, el shock cardiogénico es “un trastorno de la función cardiaca en forma de una reducción crítica de la capacidad de bombeo del corazón, causada por una disfunción sistólica o diastólica que conduce a una fracción de eyección reducida o un llenado ventricular deteriorado”⁴.

Y, el shock obstructivo es “una condición causada por la obstrucción de los grandes vasos del corazón, y se diferencia del anterior en que el tratamiento puede ser causal inmediata, como cambiar la posición del paciente con síndrome de compresión de la cava o ajustar la ventilación del paciente cuando el nivel de PEEP es demasiado alto”⁴.

Cabe destacar, que, en España, la incidencia de sepsis grave es de 104 casos por 100.000 habitantes/año y la incidencia de shock séptico es de 31 casos por 100.000 habitantes/año⁶. En España fallecen 17.000 personas cada año, más que por páncreas, próstata, ictus, infarto, cáncer de mama o colon, e incluso 13 veces más que en accidentes de tráfico⁷.

La hipótesis principal del estudio es realizar una revisión bibliográfica de los cuidados enfermeros que requieren los pacientes que se encuentran en shock séptico.

METODOLOGÍA

Se ha realizado una revisión sistemática de publicaciones en sociedades científicas, revisiones sistemáticas y estudios científicos acerca del manejo y las intervenciones enfermeras en el paciente con shock séptico. Los motores de búsqueda han sido principalmente, Elsevier, Pubmed, Dialnet y Scielo. Las palabras clave utilizadas fueron: shock séptico, enfermería, campaña de supervivencia de la sepsis, monitorización, cuidados sépticos y manejo del paciente. De los 28 artículos que seleccionamos para leer y valorar su contenido, finalmente, fueron 16 los escogidos para la elaboración de nuestra revisión bibliográfica. Estos artículos desarrollan y hablan del shock séptico y de las intervenciones enfermeras que se deben de ejecutar en aquellos pacientes que se encuentran en ese estado.

RESULTADOS

La sepsis se considera un síndrome en respuesta a una infección grave ‘‘caracterizada por una respuesta inflamatoria sistémica ocasionando daño tisular generalizado, caracterizada por inestabilidad hemodinámica y deterioro multiorgánico que si no es tratada de forma adecuada puede conducir a un shock séptico. Siendo esta una enfermedad de mortalidad elevada”^8,9.

El shock séptico, clínicamente, tiene múltiples presentaciones, con frecuencia se observa un estado hiperdinámico, con aumento del gasto cardiaco y taquicardia, la resistencia vascular sistémica disminuida e hipotensión¹⁰, aumento del ácido láctico, oliguria, y trastornos mentales agudos, como agitación, obnubilación o confusión¹¹.

Valoración enfermera.

La mayoría de las 14 necesidades, según Virginia Henderson, están alteradas para el paciente en shock¹².

De las intervenciones planeadas se han seleccionado y desarrollado varias:

• (0450) Manejo del estreñimiento/ impactación¹³: Cuando el paciente se encuentre consciente y comience una dieta oral, se deberá de realizar las siguientes intervenciones: Controlar las defecaciones, su frecuencia, consistencia, forma, volumen y color. Vigilar la presencia de signos y síntomas de rotura intestinal y/o peritonitis. Comprobar la medicación para comprobar que no produce efectos secundarios gastrointestinales. Si existiera impactación fecal, retirarla manualmente. Aplicar la irrigación o enema cuando sea necesario.
• (0460) Manejo de la diarrea¹³ : Obtener una muestra de heces para realizar un cultivo y antibiograma si la diarrea continuase. Evaluar el perfil de la medicación por si hubiera efectos secundarios gastrointestinales. Evaluar la ingesta registrada para determinar el contenido nutricional. Fomentar la realización de comidas en pequeñas cantidades, frecuentes, y añadir fibra de forma gradual. Observar la piel perianal para ver si hay irritación o ulceración. Medir la producción de diarrea/defecación.
• (0590) Manejo de la eliminación urinaria¹³: Vigilar la diuresis horaria, la cual debe ser superior a 0,5 ml/Kg/hora. Determinar la función renal con ayudas diagnósticas del laboratorio, como la creatinina, sodio, sangre o proteínas en orina. Vigilar y valorar síntomas de sobrecarga hídrica o hipovolemia para prevenir complicaciones (taquicardia, distensión venosa en el cuello, híper o hipotensión, edemas, etc.).
• (1120) Terapia nutricional¹⁴: Mantener un control de los alimentos y líquidos suministrados al paciente, así como cuantificar el aporte calórico que estos tienen y ver si estos atienden las necesidades presentadas por el paciente. Establecer unas preferencias alimenticias atendiendo y respetando su cultura y creencias religiosas. En caso en el que el paciente tenga control fecal dar alimentos con fibra para evitar el estreñimiento. En el caso en que el paciente pueda incorporarse y alimentarse de manera autónoma ayudar a la incorporación de este para alimentarse¹³.
• (1803) Ayuda en los autocuidados: baño/higiene¹⁵ :Para tener en cuenta una vez el paciente recupere la consciencia y pueda llevar a cabo ciertas actividades las cuales deberemos promover para aumentar su independencia en su inmediata recuperación.
• (1850) Mejorar el sueño¹⁵: El sueño será fomentado en aquellos pacientes que presenten un nivel de consciencia suficiente para que tengan un ritmo circadiano correcto y una normal vigilancia del sueño-vigilia.
• (3120) Intubación y estabilización de la vía aérea¹³: Insertar la vía oro/nasofaríngea. Vigilar si hay disnea, ronquidos o ruidos respiratorios. Hiperoxigenar al paciente con oxígeno al 100% durante 3-5 minutos, según corresponda. Monitorizar la saturación de oxígeno (SpO2) mediante pulsioximetría no invasiva y detección de CO2.
• (3160) Aspiración de las vías aéreas¹³: Valorar la necesidad de aspiración oral y/o traqueal. Valorar los sonidos respiratorios, observar si se producen respiraciones ruidosas, crepitantes. Monitorizar el estado de oxigenación del paciente (niveles de SaO2 y SvO2), estado neurológico y hemodinámico. Auscultar los sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución de ventilación, crepitantes, ruidos anormales. Vigilar las secreciones respiratorias (bucales, traqueales…). Proporcionar oxígeno si la saturación es menor a 92%.
• (3320) Oxigenoterapia^12,13: Controlar la pulsioximetría para identificar la saturación de oxígeno. En este caso, en estadios avanzados de la patología, las extremidades presentan mala circulación, por lo que se debería de medir la oxigenación en los lóbulos de las orejas. Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxígeno para una correcta aseguración que se administra la concentración prescrita. Eliminar las secreciones para permitir un correcto flujo de ventilación.
• (3350) Monitorización respiratoria¹³ : Vigilar la respiración, su frecuencia, ritmo… buscar la normalidad. Vigilar el movimiento torácico. Monitorizar los patrones de respiración, vigilar la taquipnea, bradipnea.
• (3590) Vigilancia de la piel ¹³: En pacientes principalmente encamados prestar atención a úlcera por presión. Para prevenirlas deberemos, en primer lugar, establecer unos cambios posturales cada tres horas aproximadamente, también deberemos tener en cuenta el estado de hidratación y alimentación del paciente con una posible dieta hiperproteica. Vigilar el calor y la temperatura del paciente extremando las precauciones a temperaturas extremas además de la humedad y el edema de la posible herida. El tratamiento con pomadas y/o aceites e incluso la posible administración de medicación oral. Se enseñará a los familiares e incluso al propio paciente (en caso de estar en buenas facultades) a vigilar si hay signos de solución de continuidad de la piel y en caso afirmativo los procedimientos para cuidarla.
• (3660) Cuidados de las heridas¹³: Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor. Medir el lecho de la herida, según corresponda. Administrar cuidados de la úlcera cutánea, si es necesario. Aplicar una crema adecuada en la piel/lesión, según corresponda. Mantener una técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida. Cambiar el apósito según la cantidad de exudado y drenaje. Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje.
• (3900) Regulación de la temperatura¹³: Se ha de comprobar cada 2 horas la temperatura corporal del paciente o monitorizándola mediante un dispositivo de temperatura central continua. Control del pulso, presión arterial y respiración. Ante cualquier síntoma o signo de hipertermia e hipotermia, registrarlo. Si el paciente presenta una temperatura por encima de la basal, se aplicará para disminuirla: colchón de enfriamiento, baños tibios, mantas de agua circulante, compresas de gel o hielo y establecer un cateterismo intravascular de enfriamiento.
• (4200) Terapia intravenosa (i.v)¹² : Ejecutar una técnica aséptica. Administrar aquellos medicamentos intravenosos prescritos y valorar continuamente su evolución. Estudiar y examinar que el fármaco se encuentra en vigor para su administración (valorar fecha de caducidad, tipo, cantidad, carácter de la solución y que el envase no tenga daños). Hacer los cinco principios para comenzar la administración del medicamento: principio activo, dosis, paciente, vía y frecuencia correcta. Controlar la frecuencia del flujo intravenoso y el lugar de punción. Controlar que no se provoque una sobrecarga hidroelectrolítica y un conjunto de reacciones físicas.
• (6540) Control de la infección ¹³: Las técnicas de aislamiento han de mantenerse apropiadas. La superficie que corresponde a cada paciente se ha de distribuir de acuerdo con las directrices de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Tras cada uso del ambiente por parte de los pacientes, se ha de limpiarlo adecuadamente. Aquellos pacientes expuestos a enfermedades transmisibles deberán de estar aislados. Lavarse las manos previa y posteriormente de la actividad realizada de cuidados de pacientes, de la misma manera que se ha de instruir a las visitas la manera correcta de realizar el lavado de manos apropiado. El uso de un sondaje intermitente, reduciendo así la incidencia de infección que sufre la vejiga del paciente. Impulsar la respiración profunda, tos, ingesta de líquidos y nutricional adecuadas
• (6680) Monitorización de los signos vitales¹⁶: Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio, si procede. Controlar periódicamente la oximetría del pulso. Observar si existe cianosis central o periférica. Identificar posibles causas de cambios de los signos vitales. Comprobar periódicamente la precisión de los instrumentos utilizados para la recogida de los datos del paciente.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

Tras la revisión bibliográfica exhaustiva realizada de la evidencia científica, hemos seleccionado artículos enfocados en las intervenciones enfermeras en pacientes en shock séptico. Dentro de las numerosas intervenciones que una enfermera puede llegar a realizar en estas situaciones, escogimos aquellas que, desde nuestra perspectiva, consideramos más importantes a destacar y a nombrar para atender y cuidar a pacientes en shock séptico. Con esto no queremos decir que no sean importantes todas aquellas, simplemente que de las numerosas intervenciones enfermeras que hay, las escogidas en nuestra revisión sistemática nos parecían más notables a tener en cuenta cuando se está interviniendo a un paciente en shock séptico. Deberían seguir realizándose más investigaciones científicas para ampliar la evidencia científica sobre el paciente en shock séptico, y así poder tener más conocimientos sobre este shock, para poder aplicar planes de cuidados enfermeros más eficaces y así conseguir una recuperación en un mayor número de pacientes, disminuyendo el índice de morbi-mortalidad.

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