Revisión bibliográfica sobre el abordaje de la bulimia desde atención primaria.

AUTORES

1. Paula Martín Hernández. Enfermera Interna Residente de EFyC. Centro de Salud de Caspe.
2. Marcos Tena Campos. Enfermero Interno Residente de EFyC. Centro de Salud de Alcañiz.
3. Estefanía Claver Escanilla. Especialista en Enfermería Pediátrica. Centro de Salud de Alcañiz.
4. María del Carmen Muniesa Ciércoles. Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. Centro de Salud de Alcañiz.
5. Patricia Gotor Delso. Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. Centro de Salud de Alcañiz.
6. Marta López Delpón. Enfermera Interna Residente de EFyC. Centro de Salud de Alcañiz.

RESUMEN

La bulimia nerviosa es un trastorno de la conducta alimentaria que hoy en día constituye un preocupante problema de salud. Este trastorno puede dar manifestaciones tanto físicas como psicológicas, algunos de los más comunes son: pérdida de peso, mareos, irregularidades en el período menstrual y una muy baja autoestima. También existen algunos factores familiares que podrían aumentar el riesgo de padecer este trastorno como son ambientes desestructurados, o, por el contrario, con demasiada sobreprotección o episodios muy estresantes. Otro factor muy influyente es la sociedad actual, en la que las referencias en publicidad, pasarelas e incluso muñecas son mujeres con un físico poco saludable.

Existen cuestionarios nutricionales como ayuda al diagnóstico de este trastorno como son el test autoaplicado para bulimia, de Henderson y Freeman (1987) o el Test de Edimburgo (BITE).

Para el tratamiento encontramos varios tipos de terapias como son, TCC (terapia cognitivo-conductual), terapia de autoayuda, terapia interpersonal, tratamiento para los trastornos del comportamiento alimentario basado en la teoría transdiagnóstica de Fairburn, también existe la terapia familiar sobre todo en adolescentes. Los objetivos de estas terapias son restaurar o normalizar el peso del paciente y evitar recaídas, y los temas más importantes a tener en cuenta cuando se educa en los trastornos alimentarios son la preocupación extrema acerca de la figura y el peso, algunas formas de dietas características o los atracones.

Por último, encontramos la prevención, en la que influyen factores muy variados, algunos modificables, como los hábitos alimentarios o los conceptos equivocados sobre el peso; y otros no, como la disposición genética o riesgos previos de la personalidad. Hay tres niveles de prevención: primaria, secundaria y terciaria, que ayudan a desarrollar estilos de vida saludables, fomentar el ejercicio físico o promover una imagen corporal positiva.

PALABRAS CLAVE

Bulimia nerviosa, TCA, adolescencia, terapia, enfermedad, peso.

ABSTRACT

Bulimia nervosa is a disorder of eating behavior that today is a worrying health problem. This disorder can give physical and psychological manifestations, some of the most common are weight loss, dizziness, irregularities in the menstrual period and a very low self-esteem. There are also some factors that could increase the danger of suffering from this disorder, such as unstructured environments or, on the contrary, with too much overprotection or very stressful episodes. Another very influential factor is the current society, in which references in advertising, catwalks and even dolls, are women with an unhealthy physique.

There are nutritional questionnaires to help to the diagnosis of this disorder such as ‘el test autoaplicado para bulimia’ by Henderson y Freeman (1987) or ‘el Test de Edimburgo (BITE)’. For the treatment we find several types of therapies such as CBT (cognitive-behavioral therapy), self-help therapy, interpersonal therapy, treatment for eating disorders based on Fairburn’s transdiagnostic theory, there is also family therapy especially in adolescents. The objectives of these therapies are to restore or normalize the patient’s weight and avoid relapses, and the most important issues to consider when educated on eating disorders are the extreme worry about the figure and weight, some forms of diets characteristic or binge eating.

Finally, we find the prevention, which is influenced by very varied factors, some of them modifiable, such as eating habits or misconceptions about weight; and others that are not modifiable, such as the genetic disposition or previous risks of personality. There are three levels of prevention, primary, secondary and tertiary, that help to develop healthy lifestyles, encourage physical exercise or promote a positive body image.

KEY WORDS

Bulimia nervosa, TCA, teenager, therapy, disease, weight.

INTRODUCCIÓN

Bulimia procede del griego bous (buey) y limos (hambre), literalmente “hambre de buey”. Es un Trastorno de la Conducta Alimentaria (TCA) cuyas características esenciales consisten en atracones y en métodos compensatorios inapropiados para evitar la ganancia de peso.

De acuerdo con el comportamiento, se describen dos tipos de bulimia: el purgativo, incluye la auto provocación del vómito o el uso de laxantes, diuréticos o enemas y el no purgativo, que utiliza otros tipos de conducta compensatoria como el ayuno o el exceso de ejercicio.

En cuanto al curso de desarrollo, la bulimia nerviosa se inicia generalmente al final de la adolescencia o al principio de la vida adulta. Los atracones suelen empezar después o durante un período de régimen dietético.

El curso puede ser crónico o intermitente, con períodos de remisión que se alternan con atracones (APA, 1995)¹.

Esta patología incluye una serie de manifestaciones físicas y psicológicas:

En cuanto a las físicas según DSM-5, manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, las manifestaciones que se pueden encontrar en las personas con bulimia nerviosa están las anomalías hidroelectrolíticas, como la hipopotasemia, la hipocloremia y la hiponatremia. La pérdida de ácido graso a través del vómito, que puede producir una alcalosis metabólica, y la inducción de la diarrea o la deshidratación por el abuso de laxantes y diuréticos que puede causar una acidosis metabólica. Algunos individuos con BN presentan niveles moderadamente elevados de amilasa en el suero.

La exploración física no suele revelar problemas físicos. Sin embargo, una inspección bucal puede revelar pérdida permanente y significativa del esmalte dental, debido a los vómitos recurrentes. En algunos individuos, las glándulas parótidas pueden estar notablemente aumentadas. Los individuos que se provocan el vómito pueden desarrollar callos o cicatrices en la superficie dorsal de la mano. Se han comunicado miopatías esqueléticas y cardíacas graves en los individuos que usan repetidamente el jarabe de ipecacuana para inducir el vómito^2,3.

En cuando a las manifestaciones psicológicas podríamos hablar de cambios en el carácter como: depresión, fuertes sentimientos de culpa, repudio de sí mismo, en algunos casos hay alternancia entre euforia y depresión, autocrítica severa, imperiosa necesidad de recibir la aprobación de los demás, el nivel de autoestima es inversamente proporcional al peso (por ejemplo: se odia por haber aumentado tan sólo algunos gramos). Dificultad de concentración y aprendizaje, vida social intensa con intervalos de aislamiento y abuso de alcohol y drogas.

• Pérdida de control sobre la conducta alimentaria, que enmarca los episodios recurrentes de ingesta voraz (atracones). En líneas generales, podemos decir que, aunque el tipo de alimentos consumidos durante el atracón varía, en la mayoría de los casos se ingieren dulces y alimentos con alto contenido en calorías, como son los helados o pasteles; la cantidad también es variable, pero puede llegar a varios kilos. Los atracones se pueden presentar a cualquier hora del día, pero son más frecuentes a partir de media tarde. Pueden desencadenarse por estados de humor disfórico, dificultades interpersonales, hambre intensa, otras dietas restrictivas o sentimientos relacionados con el peso, la figura corporal o los alimentos. Se acompaña de sensación de falta de control y pueden reducir la disforia de forma transitoria, pero siempre van seguidos de sentimientos de culpa, autodesprecio o humor depresivo.
• Presencia de mecanismos compensatorios destinados a impedir el aumento de peso: del 80% al 90% de las personas afectadas se provoca el vómito después del atracón. El efecto inmediato es el alivio del malestar físico y la reducción del miedo a ganar peso. La forma más frecuente es mediante la introducción de la mano para provocar el reflejo nauseoso. Con el tiempo, va resultando más fácil la provocación de vómitos, llegando incluso a realizarlos comprimiendo el abdomen. Otros mecanismos utilizados para evitar el aumento de peso son el abuso de laxantes y el uso de diuréticos o el consumo de otros fármacos anorexígenos, así como la realización de ejercicio excesivo o el ayuno.
• Preocupación persistente por el peso y la figura: se trata de un miedo morboso a engordar. La mayoría de los síntomas de BN parecen ser secundarios a estas actitudes y su modificación es probablemente esencial para la completa resolución del trastorno⁴.

Dentro de esta patología existen factores que pueden influir en la aparición de este trastorno de la conducta alimentaria como pueden ser los factores familiares y socioculturales.

En cuanto a los factores familiares tendríamos, según los investigadores, en este campo existen tres modelos de ambientes diferentes que pueden ser una de las causas de desarrollo de un TCA (trastorno del comportamiento alimentario):

1. Ambiente familiar desestructurado: las familias en las que no existe una estructura estable y segura tienen mayor riesgo de desarrollar un TCA en alguno de los miembros, sobre todo en aquellos que de manera individual tienen más riesgo, como las chicas adolescentes⁵.

2. Ambiente familiar sobreprotector: aquellas familias en las que la comunicación y la dinámica familiar es excesivamente rígida, controladora y exigente pueden influir en el desarrollo de un TCA, sobre todo en aquellos miembros con mayor vulnerabilidad individual, como las chicas adolescentes⁵.

3. Experiencias vitales estresantes: cambios traumáticos en la estructura familiar como, por ejemplo, la muerte de uno de los miembros, la separación traumática de los padres, la inmigración, pueden aumentar la probabilidad de TCA⁵.

En cuanto a los factores socioculturales podríamos hablar de la sobrevaloración de la delgadez y otros cambios sociales que se produjeron en el último tercio del siglo XX tienen un importante papel en la génesis de los trastornos alimentarios. Los TCA son enfermedades que han aumentado enormemente en las sociedades occidentales. En nuestra sociedad se presenta a la mujer un ideal estético difícil de alcanzar, antinatural, el prototipo de belleza se traduce en la presencia de una delgadez extrema, en muchas ocasiones, se presentan en las pasarelas de moda cuerpos andróginos en que apenas se marcan las diferencias entre el perímetro pectoral y pélvico⁶.

Al mismo tiempo hay un rechazo a los obesos, desde muy temprana edad los niños con un ligero sobrepeso son rechazados socialmente por sus compañeros de clase y son considerados como enfermos. Estas etiquetas tan negativas como “gordo”, “barriga cervecera”, provocan una disminución de la autoestima en edades cruciales que pueden repercutir en la formación de la personalidad del adulto⁶.

Las influencias socioculturales van encaminadas a reproducir el mensaje de que la delgadez corporal es sinónimo de belleza, control de sí mismo, libertad y éxito social. Este mensaje aflora continuamente. Al día recibimos centenares de inputs relacionados con él. La publicidad, que nos llega a través de las revistas, televisión, Internet, anuncios en la calle, radio, cine, las pasarelas de moda, las tiendas, sea cual sea el producto que se venda⁶.

Por otro lado, estamos en una generación en que los padres y madres, incluso abuelos actuales, ya fueran niños, niñas, adolescentes que pasaron por la exigencia de ser impregnados por el estereotipo de la delgadez y, sin darse cuenta, lo transmiten a las generaciones que siguen. Debido a esto, los niños interiorizan este modelo corporal, mientras siguen contactando con agentes sociales que remachan continuamente la insatisfacción corporal⁵.

El impacto de la televisión en los TCA es destacable, ya que sirven de medio de difusión del estereotipo social y de conductas y hábitos de vida en las adolescentes. La televisión pone de manifiesto en sus anuncios y en sus series mujeres delgadas y esbeltas sin tener en cuenta las conductas alimentarias de estas modelos y las asocia a inteligencia, popularidad, atractivo, éxito profesional y social⁷.

Los juegos y juguetes actuales también promueven la delgadez y contribuyen a que las niñas interioricen modelos estéticos delgados desde muy temprana edad⁵.

Referente a las revistas destinadas a público infantil y juvenil, muchas de las imágenes corporales predominantes son la de una mujer delgada activa y que triunfa en todos los aspectos de su vida: en el trabajo, en los estudios, en las relaciones afectivas, en las relaciones sociales. Estas, pueden crear insatisfacción corporal en las lectoras adolescentes⁷.

Internet, actualmente, es el medio de comunicación más utilizado por los adolescentes. Existen páginas pro-anorexia y pro-bulimia, en las que se hace apología de estas enfermedades y se defienden como un estilo de vida cientos de páginas web frecuentadas, y en muchas ocasiones también creadas, por menores de edad que inundan lanzando mensajes en el que la anorexia y la bulimia se convierten en los modelos a seguir y defender⁸.

Otro factor es la moda. Cada vez más la industria presenta colecciones con un tallaje más pequeño y con modelos más delgados. Los desfiles de moda pueden provocar insatisfacción corporal a muchos jóvenes, al observar cuerpos con IMC patológicos que son ensalzados por los periodistas. Así, la industria de la moda debería regularse⁵.

Por último, el factor económico también influye ya que, estudios realizados en países de la Unión Europea indican que los costes directos (diagnóstico, tratamiento y supervisión o control) y aún más los indirectos (pérdidas económicas causadas por la enfermedad al paciente y a su entorno social) suponen un alto coste económico y una importante pérdida de calidad de vida para las personas afectadas. Según un estudio alemán del 2002, en el caso de la AN, la media de costes de hospitalización es 3,5 veces superior a la media general de hospitalización⁹.

OBJETIVOS

Objetivo general: Se establece como objetivo principal aumentar los conocimientos de los enfermeros de atención primaria sobre la bulimia nerviosa para aprender a prevenirla, detectarla y tratarla correctamente.

Objetivo específico: Recopilar según la bibliografía más actualizada las características y tratamiento del trastorno bulímico.

METODOLOGÍA

Se realizó una revisión bibliográfica en diferentes artículos y trabajos científicos en diferentes bases de datos como Pubmed, science direct, cuiden, Google académico… Así como libros como “Trastornos del comportamiento alimentario enfoques preventivos” o “Bulimia y anorexia: guía para familias”.

Se han utilizado como palabras clave “Bulimia nerviosa” “TCA” “Adolescencia” “Terapia” “Enfermedad” “Peso”.

RESULTADOS

El diagnóstico de la bulimia nerviosa es esencialmente clínico. Las personas que padecen estos trastornos presentan síntomas físicos y emocionales, tanto el cuerpo como la mente.

Un síntoma común de la BN es el miedo morboso a engordar. Se quiere adelgazar y aterra ganar peso, da pánico. Se fija como peso ideal uno inferior al que se tenía antes y mucho más bajo del normal que corresponde por edad y sexo. Se evita comer determinados alimentos como el pan, los dulces, carbohidratos, las grasas o la carne. Se toman sólo productos dietéticos hipocalóricos, desnatados o semidesnatados. No se desayuna, almuerza, merienda o cena.

Otras estrategias para intentar perder peso son el ejercicio físico excesivo (más frecuente en el caso de los varones) o las conductas de purga. Algunos/as beben mucha agua para evitar comer y sentirse llenos (se llama potomanía)¹⁰.

En un estudio realizado, se examinó a 70 mujeres con un diagnóstico de bulimia nerviosa basado en la cuarta revisión del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. La BN se presentó como un proceso que incorporaba 5 dimensiones generales:

a) Episodios recurrentes de gran voracidad o «atracones» y conductas compensadoras.

b) Conducta alimentaria restrictiva.

c) Insatisfacción corporal.

d) Rasgos de personalidad disocial.

e) Una agrupación de características que se denominó «inestabilidad emocional».

Las 5 dimensiones obtenidas pueden agruparse en 2 factores básicos: insatisfacción corporal/conducta alimentaria y rasgos de personalidad/psicopatología¹¹.

En cuanto a los cuestionarios existen: Cuestionario autoaplicado para bulimia, de Henderson y Freeman (1987), Test de Edimburgo (BITE): Tiene 33 cuestiones y se usa para detectar personas con síntomas bulímicos, así como para evaluar la intensidad de un cuadro clínico presente ^{ANEXO 1}.

Principalmente, para que una persona pueda ser diagnosticada como enferma de bulimia nerviosa, debe cumplir con el requisito de tener episodios recurrentes de atracones. Un atracón se caracteriza por:

● Ingesta, en un período corto (por ejemplo, unas dos horas), de una cantidad de comida evidentemente más grande que la mayoría de la gente come durante un período similar y en circunstancias similares.

● Una sensación de falta de control sobre la ingesta durante el episodio (por ejemplo, una sensación de no poder parar de comer, o de no controlar qué o cuánto uno está comiendo).

● Comportamiento compensatorio recurrente e inadecuado, para prevenir el aumento de peso, tal como: vómito autoinducido, exceso de laxantes, diuréticos u otros medicamentos, ayuno o exceso de ejercicio.

● Los atracones y los comportamientos compensatorios inadecuados ocurren con un promedio de por lo menos dos veces a la semana, por un período de tres meses.

● La percepción de sí mismo está excesivamente influida por la forma corporal y el peso.

● El trastorno no aparece exclusivamente durante episodios de anorexia nerviosa¹².

En cuanto al tratamiento en los trastornos del comportamiento alimentario, la terapia cognitivo-conductual (TCC) ha demostrado su eficacia para la bulimia nerviosa. También el tratamiento de autoayuda guiado basado en esta ha demostrado eficacia en un subgrupo de pacientes con esta enfermedad. La TCC es utilizada en el tratamiento de problemas psicosociales. Disminuye la utilización del tratamiento farmacológico y los cambios producidos se mantienen en el tiempo¹³.

Los objetivos que se plantean para el tratamiento en los TCA son:

● Restaurar o normalizar el peso del paciente.

● Tratar las complicaciones físicas.

● Proporcionar educación sobre patrones alimentarios y nutricionales sanos.

● Modificar y mejorar las defunciones previas o adquiridas a consecuencia de los TCA (pensamientos, actitudes, sentimientos o conductas inadecuadas).

● Tratar los trastornos asociados tanto psiquiátricos (alteraciones del estado de ánimo, baja autoestima, la conducta, etc.) como físicos (diabetes mellitus…).

● Conseguir el apoyo familiar de la persona afectada y proporcionarle asesoramiento y terapia cuando sea necesario.

● Prevenir recaídas.

● El tratamiento en los casos de TCA crónicos¹⁴.

CONCLUSIÓN

Está demostrado científicamente que la calidad de vida mejora y la prevalencia de enfermedades disminuye al desarrollar estilos de vida saludables.

Es importante que para trabajar la prevención de los TCA se conozca en qué consiste la alimentación equilibrada en los adolescentes y los peligros que conllevan las dietas milagrosas para adelgazar. Además, es importante fomentar el ejercicio físico con el fin de evitar el senderismo en adolescentes¹⁵.

Es importante saber qué es el peso, interpretar las curvas de crecimiento y los distintos tipos de metabolismos¹⁶.

Además, es muy importante enseñar a ser críticos y promover una imagen corporal positiva: La imagen que ofrece la sociedad es inalcanzable y se aleja de las medidas corporales reales y habituales. Los medios de comunicación, sobre todo la publicidad, promueven este estereotipo de belleza; por tanto, debemos enseñar a los adolescentes y a la sociedad a ser críticos. Muchas adolescentes distorsionan las dimensiones de su cuerpo, reaccionan de forma negativa hacia su cuerpo, formando una imagen negativa al someter el cuerpo a comparaciones imposibles. Esto provoca una disminución de la autoestima.

La Enfermería puede ayudar a este tipo de pacientes con una adecuada atención centrada desde tres puntos de vista: el farmacológico, el psicológico y el de nutrición.

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ANEXOS

ANEXO 1¹⁷: