Revisión bibliográfica sobre el soporte vital en el paciente quemado.

11 septiembre 2022

AUTORES

Alejandro Candala Ramírez. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro de salud Romareda. Zaragoza.
Sofía Arnaudas Sancho. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro de salud Bombarda. Zaragoza.
Sergio Bueno Meléndez. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Infantil Miguel Servet. Zaragoza.
Rubén Oriol Herrero. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro de salud Romareda. Zaragoza.
Elena Cegoñino Giral. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Servicio de Urgencias HRV. Zaragoza.
Miriam Gracia Bueno. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza.

RESUMEN

Las quemaduras son consideradas como lesiones en los tejidos vivos, resultantes de la exposición a agentes físicos, químicos o biológicos que puede originar alteraciones locales o sistémicas, reversibles o no¹.

Las quemaduras constituyen un problema importante de salud pública en diferentes países y los aspectos epidemiológicos varían de una comunidad a otra.

PALABRAS CLAVE

Quemadura, soporte vital, paciente crítico.

ABSTRACT

Burns are considered as injuries to living tissues, resulting from exposure to physical, chemical or biological agents that can cause local or systemic alterations, reversible or not¹.

Burns constitute an important public health problem in different countries and the epidemiological aspects vary from one community to another.

KEY WORDS

Burn, vital support, critical patient.

INTRODUCCIÓN

Las quemaduras constituyen un problema importante de salud pública en diferentes países y los aspectos epidemiológicos varían de una comunidad a otra. En países desarrollados como Estados Unidos de América, ocurren anualmente dos millones de accidentes por quemaduras, de los cuales 130,000 requieren hospitalización y aproximadamente 70,000 son atendidos en los centros especializados de quemados². En niños son una causa importante de muerte accidental, tan solo superado por los accidentes de automóviles³.

No cabe duda que las quemaduras constituyen una de las lesiones traumáticas más graves que puede sufrir un paciente debido a la pérdida de piel quemada, a las alteraciones fisiológicas que ocurren en su organismo, el dolor, la complejidad del tratamiento, el tiempo tan prolongado en su proceso de curación, las secuelas funcionales y estéticas; Además de su repercusión en múltiples ámbitos de la vida, tanto físicas y psíquicas de los propios pacientes como del medio social, laboral y sanitario^4,5.

Actualmente hay una mejor evolución y supervivencia y una menor incidencia de complicaciones tras quemaduras extensas, gracias a los avances en 4 áreas: Mejor resucitación con fluidoterapia, tratamiento quirúrgico precoz, soporte nutricional efectivo y adecuada prevención y control de la infección⁶.

CLASIFICACIÓN:

Las quemaduras las podemos clasificar según su profundidad y según su extensión.

Profundidad:

Quemaduras de primer grado (superficiales). Las quemaduras de primer grado afectan únicamente la epidermis, o capa externa de la piel. El sitio de la quemadura es rojo, doloroso, seco y sin ampollas. Las quemaduras leves del sol son un ejemplo. Es raro el daño de largo plazo al tejido y generalmente consiste en un aumento o disminución del color de la piel.
Quemaduras de segundo grado (espesor parcial). Las quemaduras de segundo grado involucran la epidermis y parte de la capa de la dermis de la piel. El sitio de la quemadura se ve rojo, con ampollas y puede estar inflamado y ser doloroso.
Quemaduras de tercer grado (espesor total). Las quemaduras de tercer grado destruyen la epidermis y la dermis y pueden dañar el tejido subcutáneo. La quemadura puede verse blanca o carbonizada. La zona afectada pierde sensibilidad.
Quemaduras de cuarto grado. Las quemaduras de cuarto grado también dañan los huesos, los músculos y los tendones subyacentes. No hay sensación en la zona, ya que las terminales nerviosas han sido destruidas^7,8.

Extensión:

Va a determinar el pronóstico vital. En pediatría, al variar la superficie con la edad se utilizan las tablas de Lund y Browder o el modificado de Reece.

En niños mayores de 15 años, puede utilizarse la “regla de los 9” al igual que en el adulto ⁽⁹⁾.

Según la extensión podemos clasificar las quemaduras en:

Quemadura menor: 15% de la superficie corporal quemada (SCQ) o menos de 1º o 2º grado en adultos, 10% de SCQ O menos de 1º o 2º grado en niños, 2% SCQ o menos de 3º grado en niños o adultos (que no afecten a ojos, orejas, cara o genitales).
Quemadura moderada: 15-25% de SCQ de 2º grado en adultos, 10-20% de SCQ de 2º grado en niños, 2-10% de SCQ de 3º grado en niños o adultos (que no afecten a ojos, orejas, cara o genitales).
Quemadura mayor: Mayor del 25% de SCQ de 2º grado en adulto, mayor de 20% de SCQ de 2º grado en niños, mayor de 10% de SCQ de 3º grado en niños o adultos. Todas las quemaduras que involucran ojos, oídos, orejas, cara, mano, pies, periné y genitales. Todas las lesiones inhalatorias con sin quemadura. Quemaduras eléctricas. Quemaduras y trauma concurrente. Quemaduras en pacientes de alto riesgo: diabetes, embarazo, EPOC, cáncer, etc. Pacientes psiquiátricos^7,8.

MANEJO INICIAL:

En primer lugar, se realizan los procedimientos orientados a corregir las alteraciones sistémicas y a mantener las funciones vitales, es decir siguiendo la secuencia ABC como en los politraumatizados, atención a la vía aérea (A), respiración (B) y circulación (B). Una vez el paciente esté estable se evaluará la gravedad de la quemadura.

La primera medida a realizar es interrumpir si es posible el agente causal, manteniendo siempre la seguridad del reanimador. En las quemaduras térmicas aplicar agua fría (nunca hielo) durante al menos 5 minutos, la retirada de la ropa se debe realizar lo antes posible, pero la adherida se debe retirar tras el ingreso (limpieza y desbridamiento de las lesiones). Las químicas por ácidos precisan lavar al menos media hora^6,10.

Evaluación primaria:

Vía aérea:
Evaluar si existe compromiso de la vía aérea. La exposición al calor generalmente produce lesión de la vía aérea superior; El humo origina traqueobronquitis y neumonitis⁶.
Valorar el estado de la vía aérea. Las quemaduras faciales pueden producir pérdida del vello en nariz y cejas. En caso de inhalación observar posibles lesiones; esputo carbonáceo, roncus, sibilancias, disfonía, tos, sonidos respiratorios, presencia de quemaduras en boca, eritema o edema en nasofaringe¹¹.
Ventilación:
Alrededor del 80% de los casos es requerida la intubación traqueal. Se indica en pacientes con compromiso de consciencia u obstrucción aguda de la vía aérea. Si se retrasa la intubación pueden aparecer problemas serios o resultar imposible la misma^12,13.
Se debe administrar oxígeno a la mayor concentración posible, sobre todo si existe sospecha de intoxicación por monóxido de carbono¹⁰.
Circulación:
Se deben mantener dos venas periféricas con catéter grande, idealmente en áreas no quemadas. La vía central se reserva para cuando no es posible cateterizar las venas periféricas y para medir la presión venosa central (PVC)¹⁴.
Monitorización: ECG, hemodinámica, temperatura, diuresis, pH y gases, hematocrito, electrolitos, osmolaridad, proteínas, glicemia, BUN, creatinina, balance de líquidos, peso y radiografía de tórax⁶.
Estado neurológico:
Valoraremos el estado de alerta (consciente, obnubilado o comatoso), pupilas y la escala de Glasgow¹⁵.

Evaluación secundaria:

-Es importante realizar una historia clínica, preguntar por el agente causal, posibilidad de inhalación de humo, dolor sugestivo, enfermedades previas, alergias medicamentosas, estado de inmunización (tétanos), medicación previa, peso del paciente, situación de otras víctimas¹⁶.

Valoración de la extensión:
Se utilizará la “regla de los 9” ya mencionada anteriormente, así como la escala de Lund y Browder. Cuanto mayor sea la extensión quemada, peor será el pronóstico y mayor la gravedad de las quemaduras^9,17.
Lesiones por encima de un 40-50% de superficie quemada tiene, aún hoy en día, un mal pronóstico y alta incidencia de morbimortalidad. Se puede considerar como crítica, ajustándose al porcentaje de superficie corporal quemada y a la edad del paciente¹⁷.
Colocación de sonda nasogástrica:
Se realizará en pacientes con superficie corporal total quemada mayor del 10% o que comprometen zona oral, para vaciado del contenido gástrico e iniciar nutrición enteral precoz¹⁸.
Fluidoterapia:
Se necesitarán abundantes cantidades de suero para reponer las pérdidas, por ello el cristaloide adecuado es el Ringer lactato que evita la acidosis hiperclorémica que provocaría el suero salino en grandes cantidades.
En niños debe utilizarse asociado a suero glucosado al 5% para evitar hipoglucemia ^(10,19).
Aunque existen discrepancias, parece adecuado añadir coloides cuando haya pasado la fase de máxima alteración de la permeabilidad, es decir, a partir de las primeras 12-24 horas ^(19,20).
Los requerimientos de fluidos pueden calcularse en función del peso y de la superficie quemada tal y como propone la fórmula Parkland^10,20.
Diurésis:
El principal parámetro de vigilancia es la diuresis horaria, que debe mantenerse en flujos de 0,5-1 ml/kg/h en el adulto y 1-2 ml/kg/h en el niño. Tras la fase inicial, puede existir poliuria osmótica secundaria a hiperglucemia, el aporte de coloides o la nutrición. Se considera adecuado un volumen de 1500-2000 ml/día en el adulto^6,21.
Farmacoterapia:

El uso de fármacos es la principal y más efectiva forma de tratamiento del dolor en pacientes quemados.

Los opioides asumen el papel principal en la terapia del dolor en pacientes quemados²².
Los antibióticos sistémicos sólo deben utilizarse si existe una infección establecida y según antibiograma.
Cuando el paciente no ha sido previamente vacunado debe administrarse el toxoide tetánico como profilaxis antitetánica²³.
Nutrición:
Se recomienda una dieta hipercalórica e hiperproteica. La fórmula más utilizada es la de Curreri¹⁴.
Siempre que sea posible debe preferirse la vía oral. De no ser posible se
Recurre a la alimentación enteral a través de sonda nasogástrica¹⁸.

PARADA CARDIORESPIRATORIA:

Esta situación de extrema gravedad puede darse bajo dos formas:

Parada respiratoria: Principalmente secundaria a la obstrucción de la vía aérea, la recuperación se puede dar solo con la liberación de esta vía de cuerpos extraños, se debe de realizar la doble maniobra, modificación de la triple maniobra, y consta en realizar la apertura de la boca y la tracción hacia adelante del maxilar inferior, no realiza la hiperextensión del cuello por la posibilidad de trauma cervical.
Parada circulatoria: Puede ser debido a:

Hipovolemia: con el consiguiente déficit de volumen efectivo en la circulación, las acciones deben de ser inmediatas con resucitación hídrica enérgica.
Falla de bomba: puede ser secundaria a contusión miocárdica, taponamiento cardíaco, alteraciones del ritmo severas, rotura cardiaca, IMA, trastorno ácido básico persistente^10,15,18.

COMPLICACIONES:

Las principales complicaciones son aquellas que giran en torno a la cirugía:

Pérdidas por evaporación: Por aumento de la demanda metabólica y a la elevación térmica.
Sangrado: El único tratamiento eficaz es la transfusión de hematíes. Se recomienda mantener un hematocrito en torno al 30%.
Sobrecarga hidroelectrolítica: debida al excesivo aporte de líquidos para contrarrestar la hipovolemia. Causan edema de pulmón, dificultando la extubación y prolongando los días de ventilación mecánica.
Hipotermia: se recomienda evitar los escalofríos postoperatorios, ya que aumentan la necesidad de O2 un 500%, y pueden movilizar injertos.

Hipocalcemia: Acentuada con la administración de hemoderivados de manera rápida^6,9.

ROL DE ENFERMERÍA EN EL PACIENTE QUEMADO:

Conforman el segmento más amplio de la unidad, proveyendo una atención continua y coordinada al paciente.

Trabajan en contacto directo con el paciente y están a cargo de manejo postural y curaciones en sala, por lo que deben estar familiarizadas con técnicas de curaciones avanzadas y conocer bien las medidas de aislamiento y prevención de infecciones. Habitualmente son las primeras en percibir cambios o alteraciones locales o sistémicas en los pacientes, por lo que la experiencia de estas es de suma importancia en la vigilancia contínua del gran quemado.

El contacto de los familiares habitualmente es también a través de ellas, por lo que juegan un rol central en entregarles apoyo emocional. Dado el largo proceso de recuperación del quemado, enfermería debe complementar sus capacidades en medicina intensiva con habilidades blandas en soporte emocional y psicológico de pacientes y familiares²⁴.

OBJETIVO

Realizar una revisión bibliográfica sobre la actuación de enfermería en el paciente quemado con el objetivo de actualizar los conocimientos en el área de los cuidados de enfermería.

METODOLOGÍA

Se ha realizado una revisión bibliográfica entre los meses de junio a octubre de 2019 para la realización de este trabajo sobre los cuidados de enfermería en el paciente quemado.

Han quedado excluidos artículos no científicos, así como aquellos previos al año 2004 a excepción de un artículo del año 2000 citado en la bibliografía, empleado para la clasificación de las quemaduras.

DISCUSIÓN

La posibilidad de sobrevivir después de una quemadura severa aumentó de manera constante en la segunda mitad del siglo 20 debido a una serie de novedades terapéuticas, incluyendo la reanimación con líquidos, la extirpación precoz de las quemaduras, los avances en el cuidado y la nutrición, el uso de antibióticos tópicos y la evolución de los centros de quemados especializados. Incluso entre los pacientes hospitalizados por quemaduras, la supervivencia supera el 95 por ciento²⁵.

Referente a los cuidados de enfermería, desde la creación de la cura en ambiente húmedo²⁶, mediante la utilización de apósitos que controlen el exudado de la herida, este tratamiento se ha extendido y es uno de los más utilizados para la curación de estas afecciones, proponiendo tratamientos antimicrobianos sólo en las heridas infectadas, con la obtención de buenos resultados en cuanto cicatrización y sin causar efectos secundarios, por lo que aportan beneficios respecto al coste-efectividad.

También hay propuestas como el uso de la miel^27,28 con efectos beneficiosos por la inhibición de la proliferación bacteriana por su alta osmolaridad y función hidratante en quemaduras superficiales. Cuando hablamos de miel, nos referimos siempre a apósitos específicos y comercializados como productos sanitarios para su utilización en heridas, nunca a la miel para alimentación y sin tratar.

Estudios como el de Castellanos-Ruiz y Pinzón-Bernal²⁹ muestran la complejidad en el manejo del dolor del paciente quemado y analizan técnicas de Realidad Virtual basadas en la distracción del paciente a la hora de ser curado, como un beneficio y aspecto positivo para el paciente.

En cuanto a la fluidoterapia, existen estudios comparativos, uno de ellos conducido por Aboelatta y Abdelsalam en el cual analizaron a un grupo de 30 pacientes adultos quemados con un 25 a un 60% de superficie corporal quemada, en 15 de estos pacientes se administró fluidoterapia según el esquema calculado por la fórmula de Parkland, y en los otros 15 con la fórmula TDPT (mide el volumen de CO2 en sangre) donde se demuestra que la complejidad del tipo de paciente hace necesario individualizar a cada paciente quemado al momento de administrar la fluidoterapia^19,30.

En otro estudio de 2016 realizado en la universidad Mayor de San Silmón en Bolivia, se analizó a un grupo de pacientes donde en más de la mitad no se aplicó de forma correcta la fórmula de Parkland debido a un mal entendimiento de esta, calculando la reanimación desde el momento en el que se llega a urgencias en vez de desde el momento que se originó la lesión. Se demostró que no apareció una mayor prevalencia del número de complicaciones a nivel cardiovascular y nivel renal, donde las pruebas analíticas electrolíticas, el cálculo de la osmolaridad plasmática y la monitorización de la diuresis no evidenciaron un deterioro de la función renal³¹.

La implementación temprana del paquete de apoyo nutricional ⁽³²⁾, la promoción constante del uso de la vía oral para el sostén del estado nutricional mediante la ingestión de alimentos de elevada densidad energética y nutricional, el uso de las técnicas disponibles de nutrición artificial, y el seguimiento clínico-metabólico continuo en el tiempo, han contribuido todos a la mejor recuperación del paciente.

Un estudio en el Hospital Universitario La Paz (Madrid) ⁽³³⁾ intentó realizar un estudio con el gasto energético que requiere el paciente quemado y convertirlo en una fórmula. Se tuvieron en cuenta variables como: La superficie corporal quemada, el tiempo de ingreso, el día post-quemadura, la composición corporal o el tiempo o el daño por inhalación, llegando a la conclusión de que la complejidad del paciente quemado hace que estas “ecuaciones” no sean del todo precisas ni se puedan extrapolar a otras razas o países distintos al nuestro.

La sociedad española de Vacunación reconoce las heridas o quemaduras con más de 6 horas de evolución que requieren cirugía y las heridas o quemaduras con una zona de tejido desvitalizado importante como heridas de alto riesgo o “heridas con potencial tetánico” requieren la profilaxis tetánica³⁴.

El personal prehospitalario tiene que ser consciente de la trascendencia del abordaje sanitario en las 24 primeras horas desde que se produce el accidente. El manejo debe ser lo más adecuado posible para su pronóstico posterior del paciente y lo mejora de su morbimortalidad²⁵.

CONCLUSIONES

Las quemaduras suponen un gran desafío para enfermería debido a su gran capacidad traumática y las posibles alteraciones físicas, psíquicas y sociales que conllevan además de un alto poder incapacitante. Debido a su complejidad, es necesaria una precisa coordinación entre los profesionales de enfermería, así como un trabajo multidisciplinar.

Las primeras 24 horas es el momento más crítico del paciente donde se debe establecer una cadena de valoración y actuación que comienza con un manejo inicial a 4 niveles: Aéreo, ventilación, circulación y neurológico, cuyo objetivo es el de estabilizar al paciente. Seguidamente, a continuación, un manejo secundario que requiere otras actuaciones.

En todo este proceso de actuación y emergencia, el papel de enfermería es fundamental, por ello es importante conocer las técnicas necesarias para realizar un correcto cuidado del paciente quemado.

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