Revisión bibliográfica sobre la fisiopatología del dolor

26 marzo 2024

AUTORES

  1. Paloma Aznar Gabás. Enfermera del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  2. Paula Millán Agut. Enfermera del Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa. Zaragoza.
  3. Lorena Sisamón López. Enfermera del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  4. Daniel Aparicio López. Médico Residente de Cirugía General del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  5. Jorge Choliz Ezquerro. Médico Residente de Cirugía General del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  6. Aroa Berrozpide Berrueta. Enfermera del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN  

El dolor es una respuesta subjetiva a factores estresantes físicos y psicológicos. Se considera como la quinta constante vital, y debe valorarse como tal.  Es experiencia aversiva perceptual y afectiva compleja, determinada tanto por las respuestas biológicas a los estímulos nociceptivos como por el significado  de esos estímulos para cada sujeto, con interrelación de múltiples factores, tanto físicos  como psicológicos, emocionales y subjetivos.

Desde un punto de vista clínico se puede hablar de sensibilidad superficial y de sensibilidad profunda; diferenciándose incluso en esta última dos tipos: una sensibilidad profunda inconsciente y la sensibilidad profunda consciente.

PALABRAS CLAVE

Percepción del dolor, dolor nociceptivo, fisiología.

ABSTRACT 

Pain is a subjective response to physical and psychological stressors. It is considered the fifth vital sign and should be assessed as such. Pain is a complex perceptual and affective aversive experience, determined by both the biological responses to nociceptive stimuli and the significance of those stimuli for everyone. It involves the interplay of multiple factors, including physical, psychological, emotional, and subjective elements. 

From a clinical perspective, one can discuss superficial sensitivity and deep sensitivity, with further differentiation in the latter into two types: unconscious deep sensitivity and conscious deep sensitivity. 

KEY WORDS

Pain perception, nociceptive pain, physiology. 

DEFINICIÓN    

El dolor es una respuesta subjetiva a factores estresantes tanto físicos como psicológicos. Todos experimentamos dolor a lo largo de nuestra vida. Aunque el dolor suele percibirse como desagradable e inoportuno, tiene una función protectora y de aviso frente a factores que  amenazan la salud. Por ello, el dolor se considera como la quinta constante vital, y debe valorarse como tal.

El dolor, a pesar de ser un término tan antiguo, no es fácil de definir. En 1979, la IASP (Asociación Internacional para el Estudio del Dolor) lo define como “una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con una lesión hística, presente o  potencial, o descrita en términos de la misma”.

Aunque hay muchas definiciones y descripciones del dolor, la más relevante es que el dolor es “todo lo que la persona experimenta como tal, y existe siempre que la persona  diga lo que tiene” (McCaffery, 1979).

Se puede apreciar que el dolor no es un mero síntoma sensorial, sino que debe entenderse como una experiencia aversiva perceptual y afectiva compleja, determinada  tanto por las respuestas biológicas a los estímulos nociceptivos como por el significado  de esos estímulos para cada sujeto, con interrelación de múltiples factores, tanto físicos  como psicológicos, emocionales y subjetivos.

Precisamente en esta variedad de factores que influyen sobre la variedad del dolor por  cada paciente, y en el hecho que cada enfermo experimenta el dolor de una forma  propia, radica la necesidad de un enfoque terapéutico multidisciplinar y personalizado.

Cada acontecimiento doloroso individual es una experiencia personal y distinta influenciada por factores fisiológicos, psicológicos, cognitivos, socioculturales y espirituales. El dolor es el síntoma más asociado a la descripción de uno mismo como enfermo, y es la razón más frecuente para buscar asistencia médica1,2.

FISIOLOGÍA DEL DOLOR:

Existe sensibilidad cuando una excitación en un punto cualquiera del organismo alcanza un centro nervioso y consigue en este una respuesta. Existen, según Sherrington, distintos tipos de sensibilidad, teniendo en cuenta el campo donde se produce el estímulo: sensibilidad exteroceptiva, interoceptiva y propioceptiva.

Desde un punto de vista clínico se puede hablar de sensibilidad superficial (dolor, temperatura y tacto) y de sensibilidad profunda (ósea, muscular, tendinosa y articular); diferenciándose incluso en esta última dos tipos: una sensibilidad profunda inconsciente (regula inconscientemente la ejecución de todo movimiento complejo y combinado  como marcha, equilibrio, sinergia muscular) y una sensibilidad profunda consciente  (sentido de posición, de movimiento, situación espacial, vibración).

Así mismo, se ha establecido una jerarquía cualitativa de las diferentes sensibilidades.  Head diferencia la sensibilidad que es simple, elemental (sensibilidad protopática), de la que es compleja, discriminativa (sensibilidad epicrítica).

No podemos hablar de un dolor único, o enfocarlo desde  un objetivo simplista. La palabra dolor se aplica para definir un rango muy amplio de  sensaciones no placenteras, tanto consideradas normales (dolor nociceptivo) como  anormales (dolor neuropático).

Se han propuesto numerosas teorías que trata de explicar el fenómeno doloroso, como  la teoría de la especificidad (el dolor siempre se debe a la activación secuencial de  neuronas específicas encargadas de la transmisión nociceptiva), la teoría del patrón (que  niega la existencia de vías específicas de la transmisión nociceptivas y la explica  mediante la aparición de patrones espacio temporales transmitidas por cadenas  neurosensoriales no específicas). Ninguna de ellas es capaz de explicar  por separado la variedad del estímulo doloroso.

De esta forma, la teoría del patrón queda en evidencia ante la demostración de la existencia de  nociceptores específicos, o la teoría de la especificidad no puede justificar la aparición  de estados dolorosos anormales ante la estimulación de receptores de bajo umbral (hiperalgesia).

Por esto se ha llegado a postular una teoría intermedia que establece tres fases en la  percepción del dolor. La primera fase se correspondería al dolor nociceptivo (dolor en  respuesta a una lesión). En la segunda fase, debido a la presencia de un estímulo nocivo  mantenido y la mediación de mediadores inflamatorios, se produce una  hipersensibilización a nivel central, con descargas aferentes persistentes.

La tercera fase abarca aquellos dolores neuropáticos donde existe una lesión  nerviosa, con respuestas anormales entre los estímulos nocivos, o en ausencia total de ellos.

No hay que olvidar los factores que modulan el dolor, y que a menudo son de tipo  conductual y afectivo. Es por eso que algunos autores hablan de percepción dolorosa y no de  sensación dolorosa, aspecto que añade mayor complejidad en la anatomofisiología del dolor, al incluir el tálamo, el sistema límbico, el hipotálamo o la corteza cerebral.

Por lo tanto, tenemos implicación de los receptores de dolor (nociceptores), vías  aferentes de transmisión nerviosa a la médula espinal, vías de conducción ascendentes  de la médula espinal, y los centros superiores del dolor: núcleos talámicos, hipotálamo,  sistema límbico y córtex1,3.

El sistema periférico: los nociceptores:

Por receptor se entiende toda aquella estructura capaz de modificar su umbral de  percepción para una clase de excitación, bien aumentándolo o disminuyéndolo.

El cuerpo humano dispone de una amplia serie de receptores sensoriales que  responden a cambios electromagnéticos (receptores retinianos), presión (mecanoreceptores), químicos  (quimiorreceptores) o temperatura (termorreceptores).  Los nociceptores (mal llamados en ocasiones receptores del dolor) responden ante la  existencia de lesiones tisulares. Carecen de una estructura histológica bien definida,  como sucede con otros receptores sensoriales, y parecen depender de finas A-delta y  fibras C-amielínicas, correspondientes a los extremos de las ramificaciones dendríticas  de las neuronas de los ganglios raquídeos o de los pares craneales.

Su respuesta es irregular o ausente ante estímulos que no alcanzan el umbral mínimo  para ser discernidos por el organismo como un estímulo doloroso. Este umbral depende de cada individuo o de la zona estimulada. (ej.: la córnea es más sensible que  la piel ante estímulos lesivos).

Existen nociceptores cutáneos, musculares, osteotendinosos, viscerales y fibras  nerviosas centrípetas1.

Vías de la sensibilidad:

Se han hecho distinciones entre la sensibilidad elemental (tacto, dolor y cinestesia, que  seguirían unas vías anatómicas distintas) de una percepción diferente que permite  valorar diferencias de intensidad, localización y extensión, y que implica una  actividad de análisis cortical. La sensibilidad elemental no necesitaría en ningún caso  llegar a la corteza cerebral para hacerse consciente.

No obstante, en la periferia las sensibilidades están disociadas, ya que los órganos  receptores son distintos, pero todas ellas llegan a la médula por un nervio periférico, y que una vez que estos han penetrado en la médula (raíz posterior) o en el encéfalo, y se han distribuido sus fibras, se produce la independencia y separación de las vías de  sensibilidad. En conjunto, las vías de la sensibilidad reciben el nombre de vías  ascendentes y están representadas por el conjunto de neuronas que transmiten la  sensibilidad de los distintos receptores de los órganos, tegumentos y mucosas a la  corteza cerebral.

A pesar de que sólo existe una sensibilidad, resultante de la integración de todos los  estímulos recibidos, se clasifica en tres grupos:

  1. Sensibilidad exteroceptiva o superficial: nos informa de la acción de los agentes  físicos externos y comprende: tacto, dolor, temperatura y presión. Dentro de esta,  existe una sensibilidad grosera o de poco análisis (sensibilidad protopática) y una sensibilidad discriminativa, que nos permite el análisis fino e integrado  de la sensibilidad exteroceptiva (sensibilidad discriminativa o epicrítica). Está  bajo control somático.
  2. Sensibilidad propioceptiva, es decir, la propia de nuestro cuerpo en relación a  nuestro entorno. Procede fundamentalmente del aparato locomotor. En ella se  distinguen dos componentes: consciente e inconsciente. También se encuentra  bajo control somático.
  3. Sensibilidad interoceptiva, que comprende la sensibilidad de las vísceras, vasos  y de las serosas. Está controlada por el sistema vegetativo.

 

En todas las vías de sensibilidad general, sea superficial o profunda, existe  esencialmente la superposición de tres neuronas:

  1. Neurona sensitiva: está representada por las células de los ganglios raquídeos  o de los nervios craneales, con una prolongación periférica y una prolongación  central, que se introduce en el sistema nervioso central. Se relaciona por su  prolongación periférica con los receptores.
  2. Segunda neurona (espino o bulbotalámica): su célula se encuentra en los  núcleos sensitivos del bulbo o del asta posterior de la médula, y su prolongación  central alcanza el tálamo, mientras que su prolongación periférica está  sinaptando con la prolongación que procede del ganglio espinal.
  3. Tercera neurona (talamocortical): situada en el tálamo, sus cilindroejes  alcanzan la corteza parietal1, 2.

 

Vías nociceptivas:

La sensibilidad nociceptiva se transmite por las aferencias centrípetas nociceptivas, la  médula espinal, las proyecciones al núcleo del trigémino, las vías ascendentes y los centros  superiores del dolor2.

La modulación de la transmisión nociceptiva:

El dolor puede modularse de forma externa (tratamientos médicos, cirugía) o  internamente, sobre todo mediante la aplicación de otro estímulo doloroso más intenso  o en caso de estrés más elevado (lucha, competición). A menudo se produce a nivel  medular, con mecanismos de inhibición o de excitación cuyo balance final determina la  magnitud y duración de las sensaciones dolorosas inducidas por un estímulo nocivo, ya  sea por excitación o inhibición descendente.

La excitación descendente actúa aumentando la excitabilidad de neuronas espinales  mediante lazos de retroalimentación positiva entre la médula y el bulbo raquídeo que  mantienen la actividad de las vías nociceptivas más allá del tiempo de la aplicación del  estímulo nociceptivo. Intervienen en los incrementos de la sensación dolorosa, de  hiperreflexia espinal y de actividad vegetativa.

La inhibición descendente es un mecanismo de inhibición supraespinal de la transmisión  dolorosa, originada en la sustancia gris periacueductual, con relevo en los núcleos del  rafe y final en el asta posterior de la médula espinal1, 3.

MECANISMOS DEL DOLOR ANORMAL:

El dolor anormal es aquel que pierde su carácter de señalizador de alarma ante un  estímulo nocivo, especialmente en casos de dolor crónico, cuando el dolor se torna per se en un problema de entidad propia.

Esto se debe a lesiones del sistema nervioso ya sea por neuropatías periféricas, por  dolor central o en ocasiones, por ambos mecanismos1.

 

BIBLIOGRAFÍA 

  1. Honorato Pérez J, Pérez-Cajaraville J. Plan maestro en abordaje integral del dolor. Módulo 1. Pamplona: YOU&US S.A.; 2006.
  2. Zegarra Piérola, J. (2007). Bases fisiopatológicas del dolor. [Visitado 24 Feb. 2020]. Disponible en: http://www.scielo.org.pe/pdf/amp/v24n2/a07v24n2.pdf
  3. Ferrandiz Mach M. (n.d.). FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR. Barcelona.  [Vistado 24 Feb. 2020]. Disponible en:  http://www.scartd.org/arxius/fisiodolor06.pdf

 

 

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