Revisión bibliográfica sobre la prevención y el manejo de las úlceras hipertensivas de Martorell por enfermería desde atención primaria.

6 diciembre 2022

AUTORES

  1. Marta López Delpón. Enfermera Interna Residente de EFyC. Centro de salud de Alcañiz.
  2. Patricia Gotor Delso. Enfermera Interna Residente de EfyC. Centro de salud de Alcañiz.
  3. María del Carmen Muniesa Ciércoles. Especialista en Enfermería comunitaria. Centro de salud de Alcañiz.
  4. Estefanía Claver Escanilla. Especialista en Enfermería pediátrica. Centro de salud de Alcañiz.
  5. Marcos Tena Campos. Enfermero Interno Residente de EFyC. Centro de salud de Alcañiz.
  6. Paula Martín Hernández. Enfermera Interna Residente de EFyC. Centro de Salud de Caspe.

 

RESUMEN

Las úlceras hipertensivas o de Martorell son unas lesiones cuyo origen es multifactorial, aunque, en la actualidad, todavía no está perfectamente definido.

Los profesionales de enfermería desde la consulta de Atención Primaria son los encargados, junto al resto de profesionales sanitarios, de prevenir la aparición de estás úlceras hipertensivas mediante una correcta educación para la salud dirigida al control y seguimiento de la HTA, así como de identificarlas y tratarlas adecuadamente de acuerdo a su etiología y, siendo importante, no tratarlas como si se tratasen de otro tipo de lesiones.

 

PALABRAS CLAVE

Úlcera, úlcera cutánea, cuidados de enfermería, atención primaria, hipertensión, enfermedades cutáneas vasculares.

 

ABSTRACT

Martorell’s ulcers are injuries whose origin is multifactorial, although nowadays it is still not perfectly defined.

Nursing professionals in primary care are responsible, together with other health professionals, for preventing the appearance of these hypertensive ulcers by means of correct health education aimed at controlling and monitoring hypertension, as well as identifying and treating them appropriately according to their etiology and, importantly, not treating them as if they were other types of lesions.

 

KEYWORDS

Ulcer, skin ulcer, nursing care, primary care, hypertension, vascular skin diseases.

 

INTRODUCCIÓN

En la actualidad la hipertensión arterial constituye una de las enfermedades más comunes que afectan a la salud del ser humano, siendo patología y factor de riesgo importante para otras enfermedades cardiovasculares, así como una de las principales causas de morbilidad y mortalidad cardiovascular, causando graves problemas en la expectativa de vida y en su calidad, por lo que las estrategias de intervención de salud deben estar dirigidas a la prevención primaria y secundaria1,2.

La hipertensión arterial es considerada una enfermedad de origen multifactorial, destacando entre sus factores de riesgo: La herencia genética, factores hemodinámicos y humorales, así como la obesidad, sedentarismo, dislipemia y diabetes se asocian frecuentemente con ella, aumentando el efecto aterogénico en el paciente hipertenso2,3.

Esta patología posee una distribución a nivel mundial, por lo que también se deben tener en cuenta sus múltiples factores de índole económico, social, cultural, ambiental y étnico3.

La evidencia científica sugiere que la hipertensión arterial tiene su origen en edades tempranas de la vida, y que el riesgo de desarrollar esta patología está determinado por el efecto sinérgico de todos los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) a través del tiempo4.

La hipertensión arterial puede presentar numerosas complicaciones, entre otras puede producir daños cardíacos graves. El exceso de presión puede endurecer las arterias, reduciendo el flujo de sangre y oxígeno que llega al corazón. El aumento de la presión y la reducción del flujo sanguíneo pueden causar4,5:

  • Dolor torácico.
  • Infarto de miocardio.
  • Insuficiencia cardíaca, que se produce cuando el corazón no puede bombear suficiente sangre y oxígeno a otros órganos vitales.
  • Ritmo cardíaco irregular, que puede conllevar la muerte súbita.

 

La hipertensión también puede causar la rotura u obstrucción de las arterias que perfunden el cerebro, provocando un accidente cerebrovascular; así mismo, puede causar daños renales que generan una insuficiencia renal5.

Además, en 1945, Fernando Martorell describió una complicación de la hipertensión arterial crónica, denominada “Úceras hipertensivas” o también conocidas con su propio nombre “Úlceras de Martorell”.

Se trata de úlceras poco frecuentes, dolorosas, bilaterales, extensas con bordes irregulares e hiperémicos. Se suelen localizar en la cara antero- externa del tercio inferior de la pierna. Son difíciles de cicatrizar.

Este autor definió una serie de características para describir el “Síndrome de Martorell“:

  • Hipertensión considerable en los miembros superiores, especialmente de la diastólica.
  • Hipertensión arterial, hiperpulsatilidad e hiperoscilometría en los miembros inferiores.
  • Ausencia de obliteración troncular arterial.
  • Pulso perceptible en todas las arterias de los miembros inferiores.
  • Ausencia de trastornos de la circulación venosa.
  • Existencia de una úlcera superficial en la cara anteroexterna de la pierna, en la unión del tercio inferior con los dos tercios superiores.
  • Simetría de la lesión; úlcera en los dos lados, o por lo menos existencia de úlcera en un lado y mancha pigmentada en el opuesto.
  • Es más frecuente en el sexo femenino, especialmente entre los cuarenta y los sesenta años2,3,6.

 

Clínicamente comienzan como unos parches rojizos en la piel, que en poco tiempo se convierten en cianóticos, dando por resultado una úlcera con un lecho grisáceo7,8.

Las úlceras de Martorell o hipertensivas se caracterizan por ser superficiales y estar localizadas en el área supramaleolar externa, en el tercio medio de la pierna, y estar asociadas con una significativa hipertensión arterial, sin obstrucción arterial y con presencia de pulsos perceptibles, además de ser muy dolorosas, de bordes irregulares, desiguales, rodeadas por tejido necrótico o cianótico, y con pobre tejido de granulación7,8.

El papel de enfermería en Atención primaria es fundamental, empezando por la prevención primaria de la patología de base que causa estas úlceras: la hipertensión arterial9.

Las intervenciones que enfermería puede realizar como prevención primaria y secundaria de la HTA relacionadas con los estilos de vida son las siguientes9,10:

  • Educación para la restricción de sal y alcohol.
  • Educación para la deshabituación tabáquica (Factor de Riesgo más importante para el desarrollo de la HTA).
  • Educación en la dieta (Aumento de consumo de frutas frescas, pescado, verduras, ácidos grasos no saturados, disminuir consumo de carnes rojas).
  • Controlar el peso con el objetivo de mantener un IMC saludable.
  • Animar a la práctica de ejercicio aeróbico regular9,10.

 

A pesar de ser la hipertensión arterial una patología muy frecuente, las úlceras de Martorell no son tan prevalentes. Esto se debe a que la hipertensión arterial no es condición suficiente para la aparición de estas úlceras, siendo necesaria la asociación a otras alteraciones11,12.

La principal característica histológica de estas úlceras es la presencia de arteriosclerosis arteriolar con una pared engrosada, así como una luz disminuida; además es frecuente la aparición de estas úlceras en pacientes que, además de presentar HTA, también son diabéticos, ya que en ellos se ha encontrado una alta resistencia vascular, que evitaría la relajación compensatoria distal que se produce normalmente en casos de obstrucción vascular, con la consiguiente disminución de la perfusión distal y aparición de heridas11,12.

Por otro lado, es bastante usual que la úlcera de Martorell se desencadene tras un traumatismo.

Entre las medidas de tratamiento conservador (especialmente indicadas en lesiones de pequeño tamaño, con menos de 3cm de diámetro) se encuentra el uso de la cámara hiperbárica y la inyección endovenosa de prostaglandinas13.

El uso de la anticoagulación presenta controversia entre los distintos autores, pudiendo existir beneficio en el uso de anticoagulación de manera crónica13,14.

Por tanto, desde la consulta de enfermería de atención primaria es especialmente importante en primer lugar, la identificación correcta de este tipo de úlcera, realizando escrutinio y descartando componente arterial, así como otras posibles etiologías (Úlceras venosas, etiología reumática o neoplásica)13,15.

Una vez identificadas, es importante tener en cuenta las distintas alternativas terapéuticas, ya que estas úlceras hipertensivas pueden resultar tremendamente invalidantes para el paciente, debido al intenso dolor que producen15,16,17.

El tratamiento desde atención primaria empieza por el control estricto de la presión arterial (presión diastólica < 100 mmHg), evitando el uso de bloqueantes ya que pueden producir trastornos microcirculatorios y empeoramiento del cuadro15,16,17.

Además, el tratamiento de la elastocompresión es de gran importancia ya que coadyuva a la reducción del edema, junto a un cuidado avanzado de heridas según el requerimiento del lecho de la herida, y si fuera necesario la realización del injerto15,16,17.

El desbridamiento de la lesión está contraindicado en las úlceras de Martorell ya que, si se realiza, se potencia el área de necrosis17.

 

OBJETIVOS

  • Como objetivo general se estableció aumentar el conocimiento de los profesionales de enfermería de Atención Primaria respecto a las úlceras de Martorell, su prevención y su tratamiento.
  • Como objetivo específico se estableció capacitar a los enfermeros y enfermeras de Atención Primaria para realizar un plan de cuidados individualizado para aquellos pacientes con úlceras de Martorell.

 

METODOLOGÍA

Se realizó una revisión bibliográfica en diferentes artículos y trabajos científicos en diferentes bases de datos como Medline, Elsevier y Scielo. Se han utilizado los siguientes criterios de inclusión: texto libre, antigüedad igual o menor a 5 años, escritos en español, inglés y portugués.

Por otro lado, se han revisado distintas páginas web oficiales y toda la información está acotada en un rango de tiempo de publicación inferior a 8 años.

Se han utilizado las siguientes palabras clave: “hipertensión arterial”, “úlceras Martorell”, “cardiovascular”, “úlcera hipertensiva”, “atención primaria”.

 

RESULTADOS

Las úlceras de Martorell se identifican con el nombre del propio autor español Fernando Martorell, que en 1945 describe estas heridas por primera vez como úlceras supramaleolares por arteriolitis en grandes hipertensos.17,18.

La presentación clínica es muy característica: úlceras superficiales, necróticas, tienden a extenderse, con frecuencia son bilaterales, extremadamente dolorosas, con bordes irregulares e hiperémicos. Debido a su baja incidencia y prevalencia, es frecuente que sean confundidas con otros tipos de úlceras. Su diagnóstico está basado en la localización típica y en las características clínicas16,18.

Es imprescindible el papel de enfermería en el ámbito de Atención Primaria, ya que son los responsables desde la prevención hasta el tratamiento de estas úlceras.

La prevención primaria consistiría en un buen control y manejo de la hipertensión arterial, realizando una educación al paciente tanto de los estilos de vida saludable como de los factores de riesgo de la hipertensión arterial ( sedentarismo, obesidad, tabaquismo…).

La prevención terciaria consistiría en el control desde las consultas de aquellos pacientes que ya sufren ciertas patologías que constituyen un riesgo importante para el desarrollo de estas úlceras de Martorell (pacientes hipertensos, pacientes diabéticos…) así como el cuidado local de aquellos que ya presentan lesiones y el control del dolor17,19.

El tratamiento local de estas úlceras desde la consulta del enfermero de atención primaria consiste en la realización de una correcta higiene de la herida, el desbridamiento de la herida siempre que no esté contraindicado y el paciente tolere el dolor, así como el control de la carga bacteriana, gestión del exudado, acondicionamiento de los bordes y protección de la piel perilesional siguiendo los principios de la cura en ambiente húmedo17,18,19.

 

CONCLUSIONES

Las úlceras hipertensivas o de Martorell son una patología con un difícil diagnóstico, además de un complejo abordaje multidisciplinar, centrado en el tratamiento de su etiología (La hipertensión arterial) y los cuidados tópicos de la lesión por parte de enfermería en el ámbito de Atención Primaria17.

Para poder realizar unos cuidados individualizados, es imprescindible la realización de una valoración holística y completa del paciente, la lesión y el entorno19.

 

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