Revisión bibliográfica sobre la via intramuscular y su indicación en atención primaria

AUTORES

1. Ana Ordás Viñuales. Adjunta de Medicina de Familia y Comunitaria. Centro de Salud Épila (Zaragoza). España.
2. Blanca Asunción Macías Lusilla. Residente de 4º año de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Miralbueno-Garrapinillos (Zaragoza). España.
3. María Reyna Flores Ponce. Residente de 2º año de Neumología. Hospital Royo Villanova (Zaragoza). España.
4. Belén Gayán Benedet. Residente de 4º año de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Delicias Norte (Zaragoza).
5. Jorge Canela Royo. Residente de 4º año de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Delicias Norte (Zaragoza).
6. Álvaro Laborda Pascual. Médico Residente de Medicina de Familia y Comunitaria del Sector III de Zaragoza (Centro de Salud de Utebo, Zaragoza). España.

RESUMEN

La vía intramuscular (IM) es una vía de administración de fármacos ampliamente utilizada, en especial en atención primaria, por su rapidez y menor complicación técnica de administración que la vía intravenosa. Sin embargo, en muchos entornos, se llega a priorizar sobre la vía oral, sin ninguna justificación científica y con alternativas orales igualmente válidas. La IM se prioriza de forma excesiva e innecesaria, particularmente en países de ingresos bajos y medios y entre los facultativos más desactualizados. Este abuso conlleva a una utilización inadecuada de recursos sanitarios y a un aumento de riesgos, como son el incremento de riesgo de transmisión de enfermedades infecto-contagiosas, infecciones en la zona de punción o lesiones sobre estructuras anatómicas, como pueden ser las nerviosas. Desde la Organización Mundial de la Salud (OMS), se insiste en la necesidad de disminuir las inyecciones innecesarias y promover la priorización de la vía oral siempre que sea posible, ya que esta es igualmente efectiva, menos dolorosa y más segura. En este artículo planteamos estrategias que favorezcan una prescripción más controlada de la indicación de vía IM e insistir en la seguridad cuando ésta sea estrictamente necesaria.

PALABRAS CLAVE

Vía intramuscular, medicación, absceso, neuropatía, infección.

ABSTRACT

The intramuscular (IM) route of drug administration is widely used, especially in primary care, due to its speed and lower technical complications compared to the intravenous route. However, in many settings, it is prioritized over the oral route, without any scientific justification and despite equally valid oral alternatives. IM injections are prioritized excessively and unnecessarily, particularly in low- and middle-income countries and among the most outdated physicians. This overuse leads to inappropriate use of healthcare resources and increased risks, such as an increased risk of transmission of infectious diseases, infections at the injection site, or injuries to anatomical structures, such as nerves. The World Health Organization (WHO) emphasizes the need to reduce unnecessary injections and promote prioritizing the oral route whenever possible, as it is equally effective, less painful, and safer. In this article, we propose strategies that promote more controlled prescription of IM routes and emphasize safety when strictly necessary.

KEY WORDS

Intramuscular route, medication, abscess, neuropathy, infection.

INTRODUCCIÓN

La vía intramuscular (IM) es una vía de administración de medicación ampliamente utilizada, con numerosas ventajas respecto a otras vías, como son la administración más rápida y con menor complicación técnica que la vía intravenosa, o una buena alternativa frente a vía oral en pacientes con intolerancia oral. Esto le ha proporcionado a esta vía de administración de fármacos un campo muy amplio en la atención primaria.

No obstante, esta práctica plantea controversia, por su exceso de uso en atención primaria y los desafíos en seguridad que plantea, tanto para el control de transmisión de enfermedades infecto-contagiosas, como por los riesgos de punción.

La OMS, por ejemplo, ha publicado numerosas directrices para promover el uso racional de las inyecciones y del material empleado para las mismas, implementando agujas de seguridad, con mecanismos que reducen la posibilidad de pinchazos no intencionados y la reutilización de materiales que deben ser desechables. Todas estas medidas han logrado reducir la transmisión de enfermedades infecciosas, mejorando la seguridad del personal sanitario. Además estas indicaciones provenientes de la OMS, logran hacer reflexionar a los sanitarios sobre la adecuación de la vía intramuscular en algunos de sus pacientes.

Esta revisión bibliográfica pretende plantear una reflexión sobre la indicación adecuada de la vía IM, aumentar la vigilancia activa de los sanitarios sobre las posibles complicaciones de esta vía y valorar estrategias alternativas, intentando favorecer la administración de medicación por vía oral siempre que sea posible.

Vías de administración de medicación:

Las principales vías de administración de medicación se dividen en dos tipos, vía oral y parenteral, encontrándose la vía IM entre los tipos englobados en la vía parenteral.

• ORAL: Vía más utilizada, especialmente en atención primaria, por su bajo coste, comodidad de utilización y elevada seguridad.
• PARENTERAL:
  • Intramuscular (IM): Rápida absorción, menor complicación técnica que la vía intravenosa y posibilidad de utilización ante ausencia de disponibilidad de vía oral.
  • Subcutánea (SC): Primera elección en el paciente paliativo, administración de diversas terapias crónicas (hormonas, biológicos, insulina…).

La elección de la vía de administración debe basarse en las características del fármaco, la velocidad deseada de absorción, situación clínica del paciente y riesgos tolerables.

Indicaciones de la vía intramuscular:

La vía intramuscular es una vía ampliamente aceptada y con elevada experiencia con múltiples fármacos (analgésicos, adrenalina, ansiolíticos…), frente a diversas patologías de índole aguda y crónica, sin embargo, es preciso destacar los casos en los que la vía intramuscular deberá tener una indicación superior a otras vías:

• Cuando la vía oral esté comprometida y precisemos la administración de medicación de forma aguda (y o bien no sea necesaria canalizar vía venosa, o esta se precise para la administración de otros fármacos).
• Para tratamientos crónicos que no se puedan administrar por vía oral por problemas de malabsorción.
• En situaciones de riesgo de no adherencia terapéutica, como en el caso de pacientes en tratamiento con antipsicóticos.
• Medicamentos que no dispongan de presentación oral (como es el caso de las vacunas o fórmulas “depot”).

Posibles complicaciones de la vía intramuscular:

En primer lugar, los riesgos de la reutilización o contaminación del material de punción. Cabe destacar que, aunque en desuso, sigue existiendo material reutilizable de punción. Y también es importante conocer que los materiales de un solo uso se encuentran estériles, con fecha de caducidad de su esterilidad, siendo fundamental tener en cuenta esto para utilizarlos en las fechas que se encuentre vigente su esterilidad.

Además, es importante conocer los riesgos y protocolos asociados a la punción accidental con material potencialmente contaminado, para la prevención de enfermedades infecto-contagiosas como hepatitis o VIH.

Una vez entendidas las complicaciones en relación a la utilización del material, nos encontramos con los riesgos de la técnica:

• Cuando utilizamos la vía intramuscular se asumen riesgos de infección local en el punto de punción, que pueden desencadenar en abscesos, celulitis o incluso infecciones más severas que puedan comprometer la aparición de gangrena.
• Reacciones en el sitio de punción, como pueden ser dolor, prurito, eritema o hematoma.
• Lesión nerviosa o vascular en la zona de punción, que puede desencadenarse por punción directa sobre dichas estructuras anatómicas o por fibrosis, hematoma o contracturas desencadenadas tras la técnica. Un ejemplo típico sería la lesión del nervio ciático en la punción dorso-glútea o la del nervio axilar (o incluso radial) con la punción sobre el deltoides.

Sobre-utilización de corticoides IM en patología osteomuscular en atención primaria:

Es fundamental tener en cuenta que la priorización sistemática de la vía IM frente a la vía oral puede favorecer la sobredosificación y el sobreuso de corticoides sistémicos, lo que incrementa el riesgo de efectos adversos innecesarios.

Esta práctica se puede ver influida por una percepción errónea por parte de algunos pacientes, quienes consideran que la administración IM es superior a la vía oral, por pensar que esta es más eficaz o potente, a pesar de que la evidencia científica no respalda esta creencia de forma unánime. La amplia disponibilidad de formulaciones inyectables de corticoides, junto con una tendencia arraigada a su utilización en escenarios en los que no está clínicamente indicada, ha favorecido su uso como sustituto de analgésicos orales convencionales, especialmente en patologías musculoesqueléticas frecuentes como la lumbalgia aguda. No obstante, la literatura actual señala que los corticoides sistémicos no deben ser considerados tratamiento de primera línea en este tipo de cuadros, salvo contadas ocasiones como pueden ser un claro componente inflamatorio y/o radicular muy severos.

En pacientes con la vía oral conservada y sin contraindicaciones, no existe justificación clínica para priorizar la administración parenteral, cuando se dispone de alternativas eficaces por vía oral. Existen numerosos estudios que analizan estas situaciones:

• Un ensayo aleatorizado y controlado con placebo frente a dosis única de 160mg de metilprednisolona IM en pacientes con lumbalgia radicular aguda de menos de 7 días de evolución mostró ausencia de diferencia significativa en la reducción del dolor transcurrido un mes.
• En una revisión sistemática en el año 2020 sobre la utilización de corticoides sistémicos en pacientes con ciática, en la que se incluyeron 9 ensayos clínicos, se llegó a la conclusión de que los efectos de los glucocorticoides sobre el dolor o la discapacidad en las piernas a corto plazo son inciertos, y que se necesitan futuros ensayos clínicos a gran escala y de alta calidad para resolver esta incertidumbre.
• En otros estudios se ha llegado a entender como inapropiado hasta el 60% de la utilización de glucocorticoides sistémicos.

Discusión: Estrategias para lograr disminuir la utilización de vía intramuscular sobre vía oral en atención primaria:

Resulta fundamental generar campañas para promocionar la priorización de la vía oral sobre otras vías más invasivas, tanto con objeto de formar y educar a profesionales sanitarios sobre equivalentes terapéuticos, como con intención de realizar educación sanitaria a la población general. Ya que es habitual la demanda poblacional de vías parenterales.

Desde los servicios de farmacia de los hospitales, se podrían hacer revisiones clínicas periódicas que identifiquen pautas de prescripción mejorables e implementar protocolos basados en evidencia científica que incorporen guías clínicas que prioricen la vía oral, desarrollando algoritmos de decisión en la prescripción.

Favorecer la formación continua del personal sanitario, tanto cursos de prescripción, como en técnicas de punción y capacitación en comunicación con el paciente para que acepte la vía oral como la elección más apropiada, fomentando la participación activa del paciente en decisiones terapéuticas.

Desarrollar políticas sanitarias que precisen justificación de la vía IM, para incentivar prácticas más seguras y menos invasivas.

CONCLUSIÓN

Debemos tener en cuenta que la vía intramuscular sigue siendo útil en determinadas circunstancias, aunque su aplicación indiscriminada conlleva riesgos importantes y evitables.

Actualmente la evidencia científica aboga por una utilización más juiciosa de esta vía, priorizando alternativas orales seguras y promoviendo prácticas de inyección seguras cuando esta vía sea necesaria.

En atención primaria, se puede abordar esta situación mediante formación a sanitarios y formación comunitaria sobre la población general, aumentando de este modo la implicación del paciente, protocolos y dispositivos de seguridad. Logrando mejorar la calidad asistencial.

Esta práctica, por tanto, debería ser reevaluada desde una perspectiva de uso racional del medicamento, basada en la seguridad, la evidencia y la eficiencia terapéutica

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