Aortitis infecciosa y aneurisma por Salmonella enteritidis

AUTORES

1. Juan Blas Pérez-Gilaberte. Médico Residente Medicina Interna. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
2. Erika Pérez Lázaro. Médico Adjunto Medicina Física y Rehabilitación. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
3. Pablo Alejos Albesa. Enfermero. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
4. María Pilar Solsona Anadón. Médico Residente Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. Beatriz García Palacios. Médico Residente Medicina Intensiva. Hospital Arnau de Vilanova, Lleida, España.
6. Paula López de Turiso Giner. Médico Residente Medicina Interna. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN

El grupo de Salmonella no tifoideas son de las bacterias más comúnmente involucradas en las artritis infecciosas. Se han descrito distintos factores de riesgo para el desarrollo de aortitis infecciosas, tales como la edad por encima de los 50, la arteriosclerosis, la diabetes o los procedimientos endovasculares previos. La aortitis infecciosa es una patología grave que puede derivar en disección de la pared aórtica, así como favorecer la formación de aneurismas y ruptura de los mismos. Se presenta un caso de un varón de 79 años con múltiples factores de riesgo cardiovascular que fue hospitalizado por una aortitis infecciosa con formación de aneurisma dos meses después de una enterocolitis causada por Salmonella enteritidis. Se llevó a cabo la colocación de una prótesis endovascular para excluir el aneurisma. El paciente recibió antibioterapia endovenosa durante 4 semanas con ceftriaxona, completando 6 meses de tratamiento con antibioterapia oral. El PET-TC llevado a cabo tras finalizar el tratamiento antibiótico mostró ausencia de signos de aortitis. El diagnóstico de la aortitis infecciosa debe incluir pruebas de imagen ypruebas microbiológicas, así como un curso clínico compatible con el cuadro. El tratamiento debe combinar un régimen prolongado de antibioterapia y procedimientos quirúrgicos o endovasculares, dado que se ha demostrado que la antibioterapia de forma aislada se asocia a tasas de mortalidad muy altas. En ocasiones es preciso el empleo de tratamiento antibiótico supresor de por vida para controlar la infección, no obstante esta decisión debe individualizarse en función de cada caso.

PALABRAS CLAVE

Salmonella, aortitis, aneurisma.

ABSTRACT

Non-typhoidal Salmonella is one of the most common bacteria causing infectious aortitis. Several risk factors for infectious aortitis have been already described, such as age over 50 y.o, arteriosclerosis, diabetes, or previous endovascular procedures. Infectious aortitis is a life-threatening condition as it can evolve into aortic wall dissection but also into aneurysm formation and rupture. A 79 y.o. male with several cardiovascular risk factors was hospitalized due to infectious aortitis and aneurysm two months after an episode of colitis both caused by Salmonella enteritidis. An aortic endovascular prosthesis was urgently disposed to exclude the aneurysm. The patient received intravenous antibiotic therapy for 4 weeks during hospitalization with ceftriaxone and completed 6 months with oral treatment. PET-CT performed after ending treatment showed no signs of aortitis. Diagnosis of infectious aortitis must include image testing, but also microbiological isolation, and a compatible clinical course. Treatment must combine long-term antibiotic therapy and surgical or endovascular procedures, as isolated antibiotic therapy has shown extremely high mortality rates. Moreover, patients might need lifelong oral antibiotic-suppressing therapy to control the infection, however life-long suppressing therapy must be individualized.

KEY WORDS

Salmonella, aortitis, aneurysm.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de un varón de 79 años con antecedentes personales de arteriosclerosis, diabetes mellitus, cardiopatía isquémica, dislipemia e hipertensión arterial que ingresa en el servicio de Medicina Interna con un cuadro de anemia normocítica (hemoglobina: 7,9 g/dL), disuria, pérdida ponderal progresiva y astenia de un mes de evolución. Dos meses antes el paciente fue hospitalizado por un cuadro de enterocolitis por Salmonella enteritidiscon fracaso renal agudo secundario a las pérdidas digestivas. Durante este ingreso, se llevó a cabo un TC toracoabdominal en el que se evidenciaron signos de enterocolitis y arteriosclerosis en aorta y ambas arterias femorales, sin otras anomalías vasculares. El paciente recibió antibioterapia con ciprofloxacino endovenoso durante siete días presentando resolución del cuadro clínico, así como normalización de las cifras de creatinina séricas, recibiendo así el alta hospitalaria.

Durante el segundo ingreso, se llevó a cabo un nuevo TC toracoabdominal en el que se apreciaba un aneurisma a nivel de aorta abdominal presentando signos locales de periaortitis (Figura 1). Dado que se aisló de nuevo Salmonella enteritidis, esta vez en muestra de orina, se estableció el diagnóstico de sospecha de aortitis infecciosa por Salmonella enteritidis. Se llevó a cabo un procedimiento endovascular para la colocación de una prótesis a nivel de aorta abdominal, excluyendo así el aneurisma. Se instauro tratamiento antibiótico con ceftriaxona endovenosa que se mantuvo durante cuatro semanas de hospitalización, secuenciándose posteriormente a vía oral para completar seis meses de régimen antibiótico. Una vez se finalizó el tratamiento, se llevó a cabo un PET-TC en el que no se evidenciaron signos de aortitis.

DISCUSIÓN

La aortitis es una condición que engloba varias patologías cuya característica en común es la inflamación de la pared aórtica. Se trata de una patología infradiagnosticada ya que los datos de prevalencia existentes proceden de estudios retrospectivos de pacientes en los que se ha llevado a cabo procedimientos quirúrgicos sobre la aorta por patologías potencialmente letales (ruptura de aneurisma o disección aórtica). Estos estudios exponen tasas de incidencias de aortitis en pacientes intervenidos que van desde 1,8 hasta 14%^1-3. La diabetes, la valvulopatía aórtica o los trastornos del tejido conectivo son algunos de los factores predictores descritos para aortitis en pacientes intervenidos.

De acuerdo a la etiología, las aortitis pueden separarse en infecciosas o no infecciosas. El agente patógeno más frecuentemente involucrado es Staphylococcusspp. (30% de los casos), seguido de Streptococcusspp. (20%) y Salmonella spp. (20%)⁴. La aortitis infecciosa suele afectar a la porción abdominal de la aorta en el 66% de los casos y se asocia a mayor riesgo de disección y ruptura de aneurisma que las etiologías no infecciosas. Los mecanismos fisiopatológicos descritos que subyacen a la afectación vascular incluyen embolias sépticas de la vasa vasorum, diseminación hematógena y por contigüidad, pero también el traumatismo penetrante o los procedimientos endovasculares⁵.

Salmonella es un bacilo gram-negativo, anaerobio facultativo, móvil, no fermentación de lactosa y no formador de esporas⁵. Anualmente se notifican alrededor de 100 millones de casos de gastroenteritis causadas por Salmonella no tifoideas. Dentro de las afecciones extra-intestinales, encontramos la aortitis, al verse afectado el tejido endovascular, pero los pacientes también pueden presentar neumonías, meningitis y osteomielitis. El sexo masculino, la edad por encima de los 50, la diabetes mellitus, la arteriosclerosis, la inmunodeficiencia o los procedimientos endovasculares previos son algunos de los factores de riesgo conocidos para el desarrollo de manifestaciones no gastrointestinales. Se ha propuesto una escala predictora de desarrollo de infección vascular por Salmonella spp. en la que el sexo masculino, la hipertensión arterial, la arteriosclerosis coronaria y la infección causada por serotipo C1 incrementan el riesgo⁶. De acuerdo con esta escala, nuestro paciente presentaba un riesgo del 55,2% de desarrollar infección vascular por Salmonella al cumplir dos de los cuatro factores de riesgo expuestos.

El diagnóstico de la aortitis por Salmonella debe sospecharse en pacientes que presenten factores de riesgo y tengan un antecedente reciente de infección por Salmonella (sobre todo aquellas no tifoideas pues las infecciones por Salmonella tifoideas no suelen afectar al tejido vascular). A pesar de que la biopsia de la pared aórtica es el gold standard para el diagnóstico de vasculitis de grandes vasos, ésta no suele llevarse a cabo. Existen algunos hallazgos histológicos que pueden ser útiles en el diagnóstico de aortitis de etiología infecciosa pues suele apreciarse un patrón neutrofílico⁴. El aislamiento de Salmonella spp. en hemocultivos junto a hallazgos radiológicos de aortitis en TC o ecografía (engrosamiento de la pared, presencia de edema o gas periaórtico, formación de aneurismas saculares o fusiformes…) deben hacernos sospechar el diagnóstico^8. Salmonella enteritidis se aisló en dos ocasiones en el paciente expuesto: en coprocultivo durante el primer ingreso, y en urocultivo en el segundo. No se aisló Salmonella enteritidisen hemocultivos, por lo que no puede probarse la diseminación hematógena de la bacteria, sin embargo estos fueron extraídos una vez el paciente ya había recibido antibioterapia por lo que su rentabilidad era muy baja. La formación del aneurisma junto al aislamiento de Salmonella enteritidis en orina apoya el diagnóstico de sospecha.

La aortitis causada por Salmonella debe combinar antibioterapia e intervención quirúrgica o procedimientos endovasculares, ya que la mortalidad descrita en pacientes tratados únicamente con antibioterapia es cercana al 100%⁹. Si la cirugía o el procedimiento endovascular pueden diferir, en función de la situación del paciente, es preferible administrar tratamiento antibiótico durante 2-4 semanas previo a los mismos. La antibioterapia debe mantenerse al menos durante 6-12 semanas desde la negativización de los cultivos, recomendándole completar tratamiento antibiótico durante 6-12 meses, ya que se ha probado que regímenes antibióticos más largos se asocian con mejor pronóstico⁹. La terapia antibiótica supresora de por vida se ha propuesto para aquellos casos en los que el microorganismo causante sea difícil de tratar, debiendo guiarse acorde a la sensibilidad antibiótica, sin embargo no existe evidencia suficiente en cuanto a la dosis o la duración estricta⁵. En los casos de aortitis por Salmonella, debería priorizarse el tratamiento con betalactámicos, pues se ha reportado una incidencia creciente de cepas de Salmonellaresistentes a ciprofloxacino¹⁰.

CONCLUSIÓN

La aortitis infecciosa por Salmonellaspp. Es una patología infrecuente pero potencialmente letal que suele darse en pacientes con arteriosclerosis aórtica y que presentan otros factores de riesgo como la realización previa de procedimientos endovasculares o comorbilidades como la diabetes o la hipertensión arterial. Deberemos vigilar de cerca a estos pacientes y llevar a cabo pruebas de imagen cuando sospechamos aortitis para prevenir el desarrollo de complicaciones tales como la formación de aneurismas o la disección aórtica. Los pacientes con aortitis por Salmonella deben tratarse de forma combinada con antibioterapia y realización de procedimientos quirúrgicos o endovasculares, dado que las tasas de mortalidad de ambos por separado son extremadamente altas.

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ANEXOS

Figura 1. Ruptura de la aorta toracoabdominal englobando placas ateromatosas con engrosamiento periaórtico y extravasación contenida que sugiere aortitis y aneurisma (flecha azul).

Autor. Juan Blas Pérez-Gilaberte.