Revisión bibliográfica sobre las indicaciones de los sistemas de asistencia cardiocirculatoria

13 abril 2023

AUTORES

  1. Laura Blasco Muñoz. Graduada en Medicina. MIR R4 en Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
  2. Alba Tejedor Bosqued. Graduada en Medicina. MIR R4 en Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
  3. Marta Esperanza Nasarre Puyuelo. Graduada en Medicina. MIR R4 en Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
  4. Alberto Sainz Pardo. Graduado en Medicina. MIR R4 en Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
  5. Lucía Tardós Ascaso. Graduada en Medicina. FEA Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Miguel Servet de Zaragoza.

 

RESUMEN

Las asistencias cardiocirculatorias son dispositivos que sustituyen o apoyan la función del corazón, por lo que su uso se engloba dentro del tratamiento del shock cardiogénico. Existen unas indicaciones generales para el implante de dichas asistencias en función de la gravedad del shock, medida en escalas como la INTERMACS o la SCAI. Sin embargo, no existen recomendaciones específicas con evidencia fuerte en las guías de manejo de la insuficiencia cardiaca para cada asistencia. Los distintos tipos de asistencias, en función de sus características, presentan unas indicaciones y contraindicaciones específicas que permiten encuadrarlas en un perfil concreto de paciente. Se recomienda la existencia de protocolos intrahospitalarios específicos con algoritmos concretos de manejo del shock cardiogénico.

PALABRAS CLAVE

Shock cardiogénico, asistencia cardiocirculatoria, ECMO, Impella, circulación.

ABSTRACT

Mechanical circulatory supports are devices that replace or support the heart’s function, so their use is included within the treatment of cardiogenic shock. There are some general indications for the implantation of such devices depending on the severity of the shock, measured on scales such as the INTERMACS or the SCAI. However, there are no specific recommendations with strong evidence in heart failure management guidelines for each one. The different types of assistance, depending on their characteristics, present specific indications and contraindications that allow them to be framed in a specific patient profile. The existence of specific intrahospital protocols with specific algorithms for the management of cardiogenic shock is recommended.

KEY WORDS

Cardiogenic shock, cardiocirculatory support, ECMO, Impella, circulation.

INTRODUCCIÓN

Una asistencia cardiocirculatoria se define como aquel dispositivo mecánico que permite apoyar o sustituir la función cardiaca. En los últimos años, su uso se ha incrementado de forma llamativa, así como la supervivencia global tras el empleo de estos dispositivos, como indican distintos registros nacionales e internacionales (INTERMACS, I-MACS, ESPAMACS, ELSO)1. Debido a las características de estos dispositivos, su principal función se engloba dentro del manejo del shock cardiogénico. Sin embargo las últimas guías tanto Europeas (ESC)2 como Americanas (AHA/ACC/HFSA)3 sobre el manejo de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica establecen escasas recomendaciones con respecto al uso de estos dispositivos, son de bajo grado de evidencia y no distinguen apenas entre los distintos tipos de asistencias disponibles. Por lo tanto, decidimos realizar una búsqueda bibliográfica actualizada sobre las indicaciones generales de estos dispositivos, así como las indicaciones particulares de cada uno de ellos.

OBJETIVO

Conocer las indicaciones de los sistemas de asistencia cardiocirculatoria.

MATERIAL Y MÉTODO

Se ha realizado una búsqueda bibliográfica general sobre los dispositivos de asistencia cardiocirculatoria, y más específicamente, sobre las indicaciones generales de su utilización y sobre indicaciones específicas para los dispositivos más frecuentemente utilizados. La búsqueda se ha realizado en las bases de datos Pubmed y Cochrane, y en las Guías Internacionales y Nacionales de manejo del Shock cardiogénico. La búsqueda se ha realizado utilizando la unión de palabras clave a través de operadores booleanos, incluyendo aquellos artículos cuyo contenido se ajusta al objetivo de dicha revisión.

RESULTADOS-DISCUSIÓN

La definición del shock cardiogénico es clínica; se define como aquella disfunción primaria cardiaca que condiciona alteración en otros órganos o sistemas por hipoperfusión. Puede ser una condición aguda o descompensación de una insuficiencia cardiaca crónica. Supone el 2-5% de los fallos cardíacos agudos. Aún en la actualidad, conlleva un 30-60% de mortalidad intrahospitalaria. La causa más frecuente es la cardiopatía isquémica (40-50%), que está disminuyendo por la mejora de los programas de código infarto y el manejo global de la cardiopatía isquémica. Sin embargo, la incidencia global de shock cardiogénico se mantiene constante por el aumento relativo de otras causas4.

El abordaje global del shock cardiogénico tiene tres objetivos: la descarga de ventrículo izquierdo y/o derecho (disminuir presión telediastólica del ventrículo izquierdo, presión capilar pulmonar o presión venosa central), el mantenimiento de la presión de perfusión coronaria (aumentar presión arterial media y disminuir presión telediastólica del ventrículo izquierdo) y el mantenimiento de la presión de perfusión sistémica (aumentar presión arterial media). Para conseguir los objetivos anteriores, el tratamiento del shock cardiogénico se basa en los siguientes pilares: tratar e identificar la causa, oxigenoterapia suplementaria con/sin soporte ventilatorio asociado, un tratamiento médico y farmacológico óptimo (diuréticos, inotrópicos, vasopresores) y por último, asistencias cardiocirculatorias mecánicas y el trasplante cardiaco4.

A la hora de abordar a un paciente con shock cardiogénico, se debe establecer un perfil estratificado de gravedad en función de su perfil hemodinámico y de su grado de disfunción de órganos sistémicos. La escala más ampliamente utilizada para este propósito es la escala INTERMACS (Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support), con siete niveles de gravedad. Esta escala ha demostrado ser pronóstica de mortalidad por shock cardiogénico además de predictora de complicaciones tras el implante de una asistencia cardiocirculatoria mecánica2.

  1. Nivel 1: Bajo gasto severo e hipotensión pese a inotropos +/- Balón de contrapulsación intraaórtico (BCIAo).
  2. Nivel 2: Necesidad de soporte inotrópico con progresivo deterioro de la función renal, retención hídrica y desnutrición.
  3. Nivel 3: Estabilidad hemodinámica pero con dependencia a inotrópicos.
  4. Nivel 4: No necesidad continua de inotrópicos, pero disnea de reposo e ingresos repetidos por síntomas congestivos.
  5. Nivel 5: Intolerancia al mínimo ejercicio con signos de sobrecarga hídrica.
  6. Nivel 6: Limitación para el ejercicio sin datos de congestión.
  7. Nivel 7: Clase funcional II-III de la NYHA.

 

Recientemente, ha surgido una nueva propuesta de clasificación, la escala SCAI (Society for Cardiovascular Angiography and Interventions) que permite distinguir perfiles más precisos dentro de los estados más graves del shock cardiogénico. Es complementaria a la escala INTERMACS y ya hay estudios que demuestran que esta nueva escala también tiene un importante factor pronóstico5. Su clasificación se basa en cinco estadios:

  • E: colapso circulatorio franco, con frecuentes paradas cardiocirculatorias y apoyado por múltiples intervenciones (incluyendo la ECMO-RCP).
  • D: similar a categoría C pero sin clara respuesta al tratamiento o empeorando.
  • C: hipoperfusión que requiere intervención (inotrópicos, vasopresores o asistencias mecánicas) a pesar de resucitación hídrica para mantener la perfusión.
  • B: evidencia de hipotensión relativa y taquicardia sin hipoperfusión.
  • A: no presenta signos o síntomas de shock cardiogénico, pero está en riesgo de desarrollarlo (IAM, ICC, IC aguda).

 

Así pues, las asistencias cardiocirculatorias mecánicas se indicarán en casos de extrema gravedad de shock cardiogénico basados en las escalas mencionadas anteriormente: INTERMACS 1-2 (en ocasiones 3) y SCAI C-D-E. En estos casos, las decisiones deben terapéuticas avanzadas deben de tener un objetivo específico, ya que si no, habría riesgo de caer en ocasiones en el encarnizamiento terapéutico. Los objetivos que pueden plantearse a la hora de iniciar una asistencia son: puente a valoración, puente a recuperación, puente a puente, puente a trasplante o puente a asistencia de larga duración6.

Otro de los interrogantes que se plantea es el momento de iniciar la asistencia. No existen recomendaciones específicas sobre el momento idóneo para iniciarla, pero todas concuerdan en que tiene que ser precoz, antes de que se establezca un fracaso multiorgánico.

Como contraindicaciones generales, encontramos la negativa del paciente, una parada cardiorrespiratoria no recuperada de más de 30 minutos y patologías de base del paciente que condicionen una corta esperanza de vida o un deterioro muy grave del estado neurológico y cognitivo del paciente.

Existe un gran número de asistencias cardiocirculatorias. Se pueden clasificar de muchas maneras en función de sus distintas características, como pueden ser el tiempo de duración (corto/largo plazo), el ventrículo asistido (uni o biventriculares), el tipo de flujo que generan, etc. Las características individuales de cada una de ellas hará que presenten unas indicaciones y contraindicaciones más específicas para cada situación. A continuación, comentamos las más frecuentemente empleadas:

  • Balón de contrapulsación intraaórtico (BCIAo): es una asistencia mecánica que permite mejorar las presiones de perfusión y descargar el ventrículo izquierdo. Sus ventajas radican en su facilidad de implante, tienen una larga trayectoria, su uso está muy extendido y su manejo es sencillo, por lo que es útil como asistencia inicial en centros con menor disponibilidad de otras asistencias o con menos experiencia en el manejo del shock cardiogénico. Como contraindicaciones específicas, puesto que se sitúa dentro de la aorta, serán las patologías aórticas y la insuficiencia aórtica moderada-severa. Como posibles contraindicaciones relativas o desventajas están las arritmias o taquicardias severas, puesto que el balón precisa de coordinación con el electrocardiograma o la onda de pulso del paciente y puede verse artefactado; también es una asistencia que proporciona escaso soporte, por lo que en situaciones de disfunción severa no podrán apoyar de forma suficiente a la función cardiaca residual6.
  • Impella: esta asistencia permite la descarga ventricular, que puede ser o derecha o izquierda según donde se implante. Esta asistencia permite mayores flujos y mayor soporte. Sus ventajas o principales recomendaciones es para fallos univentriculares INTERMACS 2-3. No está indicado en casos de INTERMACS 1 porque su implante es más lento y complejo, requiere una escopia para guiar el procedimiento y por tanto no se indica en situaciones de máxima emergencia. Como contraindicaciones específicas, puesto que queda colocado a través de las válvulas semilunares, conectando el ventrículo derecho con la arteria pulmonar o el izquierdo con la aorta, están la presencia de trombos ventriculares, las prótesis valvulares mecánicas o las estenosis valvulares severas de las semilunares6.
  • ECMO6: como asistencia cardiocirculatoria solo tenemos en cuenta la modalidad veno-arterial, puesto que el ECMO veno-venoso solo proporciona soporte respiratorio. El ECMO veno-arterial proporciona una asistencia circulatoria biventricular, y además permite el soporte respiratorio al incorporar un oxigenador de membrana extracorpórea. Su implante es rápido y relativamente sencillo. Proporciona un flujo y por lo tanto, un soporte alto. Por todo ello, sus principales indicaciones son en shocks cardiogénicos INTERMACS 1 (rapidez de implante y asistencia biventricular y respiratoria suficientes), incluidos rescates de paradas cardiorrespiratorias. También pueden implantarse en casos de INTERMACS 2-3, pero en estos casos podrían plantearse otras asistencias alternativas. Como desventajas están el difícil balance hemostático y la sobrecarga del ventrículo izquierdo en los ECMOs de acceso periférico. Están contraindicados en casos de insuficiencia aórtica severa y casos de vasculopatía muy severa.
    Existe el acceso central para el ECMO veno-arterial, que requiere acceso quirúrgico. Este tipo evita la sobrecarga del ventrículo izquierdo. Por lo tanto, estará indicado el acceso central en casos de shock postcardiotomía o imposibilidad de descarga del ventrículo izquierdo.
  • Levitronix (Centrimag): es la asistencia que permite mayores flujos y por lo tanto mayor soporte, que puede ser uni o biventricular, además de permitir el soporte respiratorio añadido. Su acceso es siempre central, por lo que su uso queda prácticamente relegado a casos de shock postcardiotomía6.

 

Puesto que la decisión de implantar una asistencia cardiocirculatoria depende de muchos factores y las indicaciones de cada asistencia no están claramente establecidas o en ocasiones se pueden solapar, lo que sí se recomienda es que cada centro hospitalario establezca un protocolo propio para el manejo del shock cardiogénico que incluya un algoritmo específico en función de la disponibilidad y la experiencia de las distintas asistencias7.

CONCLUSIONES

Las asistencias cardiocirculatorias son un pilar fundamental en el manejo del shock cardiogénico refractario a tratamiento médico. Su uso es creciente y sus resultados van mejorando con el paso del tiempo. Su indicación es compleja tanto en cuanto al momento de su inicio (en general, se recomienda iniciarla antes de que haya un fracaso multiorgánico establecido) como en cuanto a qué asistencia elegir para cada ocasión. No existen guías que establezcan recomendaciones con alto grado de evidencia y específicas con respecto a estas cuestiones. Se recomienda tener protocolos intrahospitalarios específicos con un algoritmo de manejo del shock cardiogénico refractario.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Sandoval E, Pérez de la Sota E, et all. Registro ESPAMACS, resumen de actividad 2017-2018. Cir.Cardiov. 2019; 26 (5): 217-222.
  2. McDonahg T, Metra M et all. Guía ESC 2021 sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda y crónica. Rev Esp Cardiol. 2022; 75 (6): 523.e1-523.e114.
  3. Aguilar D, Allen LA, et all. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the management of heart failure. Journal of the American College of Cardiology 2022; 79 (17): e263-e421.
  4. Chionicel O, Parissis J, et all. Epidemiology, pathophysiology and contemporary management of cardiogenic shock – a position statement from Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. European Journal of Heart Failure 2020; 22: 1315-1341.
  5. Baran DA, Grines CL ET all. SCAI clinical expert consensus statement on the classification of cardiogenic shock. Cetheter Cardiovascular Intervention (2019); 1-9.
  6. Telukuntla K, Step J. Acute mechanical circulatory support for cardiogenic shock. Methodist Debakey Cardiovascular Journal 2020; 16 (1): 27-35.
  7. Martínez-Sellés M, Hernández-Pérez FJ et all. Código shock cardiogénico 2023, documento de expertos para una organización multidisciplinaria que permita una atención de calidad. Rev Esp Cardiol. 2022.

 

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