Actualización sobre el manejo de la diabetes mellitus tipo 2, una revisión rápida.

AUTORES

1. Diana Alejandra Córdova Larco. Residente de Medicina Interna del Sanatorio del Salvador (Córdoba, Argentina). Posgrado de Medicina Interna de la Universidad Católica de Córdoba.
2. Vanessa Alexandra Sánchez Avilés. Hospital General Machala. Universidad Técnica de Machala.
3. María Augusta Vélez Arias. Hospital General San Francisco de Quito. Magister en Seguridad y Salud Ocupacional. Universidad Internacional SEK.
4. José Francisco Delgado Granda. Hospital General San Francisco de Quito.
5. Helen Adriana Ayala Monar. Universidad Central del Ecuador.
6. Rossana Marisel García Carrión. Centro de Salud Venezuela. Universidad Católica de Cuenca.
7. Juan Pablo Jaramillo Quito. Oficial Médico Armada del Ecuador. Mgs en Gerencia Hospitalaria y Administración de Hospitales Universidad Hemisferios.

RESUMEN

La diabetes mellitus tipo 2 es una enfermedad crónica degenerativa, no transmisible, caracterizada por hiperglucemia crónica y grados variables de deficiencia y/o resistencia a la insulina. Es una patología de alta prevalencia a nivel mundial y alta morbimortalidad. Existen múltiples factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad con alta asociación con el sobrepeso y obesidad. Los síntomas y signos clínicos con los que puede debutar la enfermedad son variables desde los casos asintomáticos hasta los casos más severos que requieren internación y manejo urgente. El objetivo de este estudio es definir ampliar el conocimiento de esta patología y poder otorgar al paciente un manejo adecuado e individualizado.

PALABRAS CLAVE

Diabetes Mellitus, Diabetes Mellitus tipo 1, Diabetes Mellitus Tipo 2.

RESUMEN

Type 2 diabetes mellitus is a chronic degenerative, noncommunicable disease characterized by chronic hyperglycemia and variable degrees of insulin deficiency and/or resistance. It is a pathology of high prevalence worldwide and high morbidity and mortality. There are multiple risk factors for the development of the disease with a high association with overweight and obesity. The symptoms and clinical signs with which the disease can debut are variable from asymptomatic cases to more severe cases that require hospitalization and urgent management. The objective of this study is to define broaden the knowledge of this pathology and to be able to grant the patient an adequate and individualized management.

KEY WORDS

Diabetes Mellitus, Type 1 Diabetes Mellitus, Type 2 Diabetes Mellitus.

DESARROLLO DEL TEMA

La diabetes mellitus tipo 2 es una enfermedad crónica degenerativa, no transmisible, resultado de un desorden metabólico de múltiples etiologías, caracterizado por hiperglucemia crónica y grados variables de deficiencia y/o resistencia a la insulina. Está asociado a alteración en el metabolismo de los carbohidratos, grasas y proteínas que resulta de defecto en la secreción y en la acción de la insulina.

La diabetes mellitus es una patología a nivel mundial que viene en aumento progresivo y conlleva un gasto importante para el sistema de salud, por su alta morbilidad con secuelas incapacitantes y mortalidad en aumento secundario a cardiopatía isquémica e infarto cerebral. En Latinoamérica se encuentra entre las 5 primeras causas de mortalidad, con el mayor número de casos en Brasil y México. Siendo la diabetes mellitus tipo 2 la que se presenta con mayor frecuencia en la población^1,3.

Existen múltiples factores de riesgo que preceden al inicio de la enfermedad, siendo el principal el sobrepeso u obesidad que se presenta en aumento desde edades tempranas de la vida y se asocia a factores como la hipertrigliceridemia, colesterol HDL bajo y valores anormales de presión arterial o glucemia constituyendo lo que se conoce como síndrome metabólico, el sedentarismo, antecedentes familiares, edad, comorbilidades y predisposición étnica. En Latinoamérica más del 40% de los adultos presentan un índice de masa corporal superior a 25 Kg/m2, con mínimas excepciones. En el 86.7% de los pacientes se presenta al menos un factor de riesgo cardiovascular^1,5,6.

La diabetes conlleva múltiples complicaciones siendo la primera causa de retinopatía, nefropatía y neuropatía; entre otras como alteraciones cardiológicas, arteriales periféricas que llevan a amputaciones no traumáticas, cerebrovasculares, etc.^1,3,5.

CLASIFICACIÓN:

La clasificación de la diabetes mellitus según la OMS es extensa sin embargo se describirán las más frecuentes³.

Clasificación de la OMS:

• Diabetes mellitus tipo 1.
• Diabetes mellitus tipo 2.
• Diabetes de origen inmunitario y evolución lenta en personas adultas (LADA).
• Diabetes mellitus tipo 2 con propensión a la cetosis.
• Diabetes monogénica:
  • Defectos monogénicos del funcionamiento de las células beta.
  • Defectos monogénicos de la actividad de la insulina.
• Enfermedades del páncreas exocrino.
• Trastornos endocrinos.
• Diabetes inducida por fármacos o sustancias químicas.
• Diabetes de origen infeccioso.
• Formas específicas y esporádicas de diabetes de origen inmunitario.
• Otros síndromes genéticos que en ocasiones se asocian con la diabetes.
• Diabetes no clasificada.
• Diabetes mellitus del embarazo.
• Diabetes mellitus gestacional.

Diabetes mellitus tipo 1, en la cual se presenta destrucción de las células beta del páncreas en su mayoría son de origen autoinmune y otra idiopática, para conocer la causa se debe medir anticuerpos como anti-GAD65, anticélulas de islotes (ICA), anti-tirosina fosfatasa IA-2 y anti-insulina. Las manifestaciones clínicas se presentan alrededor de la pubertad y la edad de inicio depende de la velocidad de progresión de la destrucción pancreática, y con ello el requerimiento de insulinoterapia. La forma de presentación de lenta progresión se conoce como diabetes autoinmune latente del adulto (LADA), que se manifiesta en etapas tempranas de la vida adulta e inicialmente no requiere insulina^1,4.

Diabetes mellitus tipo 2 se debe a una disfunción de las células beta del páncreas y resistencia a la insulina con alteración en el metabolismo de carbohidratos, grasas y proteínas, por lo general se presenta en edad adulta sin embargo en los últimos años se presenta en edades más tempranas por el aumento de obesidad en niños y adolescentes. En algunos casos que se presenta la diabetes en personas menores de 40 años se ve asociado a alteraciones genéticas se conoce como diabetes tipo MODY por sus siglas en inglés Maturity Onset Diabetes of the Young^1,3.

La diabetes mellitus gestacional se define por una alteración del metabolismo de los carbohidratos de severidad variable que se inicia durante el embarazo. En la mayoría de los casos se normaliza al finalizar el embarazo sin embargo constituye un factor de riesgo para desarrollar a futuro diabetes mellitus tipo 2^1,4.

DIAGNÓSTICO:

Los signos y síntomas son muy variables, con cuadros más críticos o sintomáticos en los pacientes con diabetes tipo 1 con relación a la diabetes tipo 2 en el cual por la progresión más lenta muchas veces pasa de forma asintomática. Los síntomas son polidipsia, polifagia y poliuria, también se puede presentar alteraciones visuales. Los signos que se presentan son pérdida de peso inexplicable y complicaciones crónicas arteriales, renales entre otros^1,3.

Los cuadros de presentación más severos se presentan con deshidratación severa, alteración del estado de conciencia que puede llegar al estupor o coma, respiratorios (respiración de Kussmaul) y gastrointestinales como náusea, vómito y dolor abdominal. Son la cetoacidosis diabética (CAD) y el estado hiperglucémico hiperosmolar (EHH), que en caso de no ser tratados a tiempo pueden conducir a la muerte^3,7.

El diagnóstico clínico de la diabetes mellitus se basa en la elevación anormal de la glucemia. La Asociación Americana de la Diabetes estableció múltiples criterios^1,2,7.

• Síntomas clásicos asociados a un valor de glucemia de forma ocasional superior a 200 mg/dL (11.1 mmol/L).
• Glucemia en ayuno de mínimo 8 horas, igual o mayor a 126 mg/dL (7 mmol/L).
• Glucemia igual o mayor a 200 mg/dL (11.1 mmose presentan con deshidratación severa, alteración del estado de conciencia, respiratorios y gastrointestinales.l/L) en una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) 2 horas después de una carga oral de 75 gr de glucosa, en niños 1.75 gr/Kg sin exceder los 75 gr en total.
• Hemoglobina glicosilada (Hb A1c) mayor o igual a 6.5%.

Se aconseja realizar un control de glucemia en ayuno al menos una vez cada 1 a 5 años. dependiendo de los factores de riesgo, o anual si presenta en alguno de los controles valores alterados sin llegar a diagnóstico de diabetes^1,5.

En personas con controles de glucemia entre 100 a 125 mg/dL se recomienda realizar una prueba de PTOG^1,5.

TRATAMIENTO:

• NO FARMACOLÓGICO:

Se sugiere iniciar el tratamiento con cambios en el estilo de vida, una dieta equilibrada y saludable asociado a la actividad física son el pilar principal del control para prevenir el desarrollo de diabetes en la población general y para las personas con diagnóstico reciente de diabetes o que ya han sido diagnosticado previamente^1,3,4,8.

El tratamiento no farmacológico se puede continuar por un periodo de 3 a 6 meses siempre que se consiga un adecuado control glucémico⁴ (Recomendación de consenso).

• FARMACOLÓGICO:

El tratamiento inicial para el paciente diabético tipo 2 depende del estado de desarrollo de la enfermedad al momento del diagnóstico, en la mayoría de los casos se recomiendo el inicio del tratamiento con antidiabéticos orales, siempre y cuando no cumplan con criterios de insulinización, en ese caso se sugiere pasar directo al tratamiento con insulina^1,3 (Recomendación B).

La metformina es el tratamiento de inicio como monoterapia (Recomendación A), se recomienda comenzar con dosis baja de 500 o 850 mg una vez al día después de la cena y ascenso progresivo con controles cada 15 días hasta una dosis máxima de 2000 mg al día en una o varias tomas. El ascenso progresivo reduce los efectos gastrointestinales (náusea, vómito, flatulencia, diarrea y dolor abdominal) que se pueden presentar (Recomendación de consenso). La metformina de liberación prolongada puede mejorar la tolerancia gastrointestinal (Recomendación C)^1,3,4.

La metformina presenta buena respuesta para el control glucémico en paciente siempre y cuando se asocia a cambios en el estilo de vida. La ventaja de este fármaco es que no produce hipoglucemia y facilita el control metabólico favoreciendo la disminución de peso. No se aconseja en pacientes con diabetes que ya presenten falla orgánica o criterios de severidad. Reduce la HbA1c en un 1,2%^1,3.

Si no se logra el objetivo de tratamiento o no se puede iniciar tratamiento con metformina se aconseja el uso de otros antidiabéticos orales individualizando el tratamiento para cada persona.

Las sulfonilureas ocasionan reducción de la HbA1c en un 1.5%, pueden ocasionar hipoglucemia y favorecer el aumento de peso. Se dividen en tres generaciones, siendo las de la segunda generación las más recomendadas por presentar menos hipoglucemia entre estas se encuentran gliclazida y glipizida con excepción de la glibenclamida que se desaconseja por mayor riesgo de hipoglucemias. En la tercera generación se encuentra la glimepirida^3,4.

Los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (iDPP4) reducen la HbA1c en un 0.69%, tienen menor riesgo de hipoglucemias, evita el aumento de peso y se puede utilizar en insuficiencia renal crónica severa. En este grupo se encuentran la vildagliptina, y sitagliptina tienen excreción renal la dosis se debe ajustar según el índice de filtrado glomerular por debajo de 50 ml/min, la primera se debe evitar en alteración hepática. Linagliptina tiene metabolismo hepático, no se ajusta a la función renal. Como efecto adverso se informa el dolor articular que mejora con la suspensión del fármaco, con riesgo aumentado para pancreatitis. Saxagliptina y alogliptina se contraindican en falla cardíaca o renal (Recomendación B)^4,6.

La repaglinida es un secretagogo que reduce la HbA1c de un 0.1% a 2.1% dependiendo de la dosis. Puede ocasionar hipoglucemia y aumento de peso. Ayuda a mejorar la hiperglucemia posprandial se recomienda la toma con la comida hasta 30 minutos después⁴.

Los agonistas del péptido, similar al glucagón tipo 1 (GLP-1), producen pérdida moderada de peso. Se inicia con dosis bajas que van en aumento progresivo para mejorar la tolerancia gástrica. No se recomienda en pacientes con antecedentes de pancreatitis (Recomendación de consenso)^1,6.

Los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa tipo 2 (SGLT-2) incrementan la excreción renal de glucosa y reducen su reabsorción (glucosúricos), la ventaja es que no causan hipoglucemia y ayudan a perder peso, la desventaja es que aumenta el riesgo de infecciones urinarias tanto bacterianas como micóticas en especial en mujeres. Se encuentran la dapagliflozina, empagliflozina, canagliflozina (Recomendación de consenso)^1,6.

Las tiazolidinedionas donde se incluyen la rosiglitazona y pioglitazona. Tienen bajo riesgo de hipoglucemias. Sin embargo, pueden ocasionar aumento de peso por aumento de la grasa corporal en el tejido celular subcutáneo. Se asocia con edemas periféricos, falla cardíaca y fracturas. Se recomienda el uso con precaución¹.

• INSULINIZACIÓN:

En la diabetes mellitus tipo 2 la insulinización se realiza cuando el paciente no logra un control metabólico adecuado con fármacos vía oral. En la mayoría de pacientes el inicio de tratamiento con insulina se lleva a cabo a los 10 a 15 años desde el diagnóstico. Las recomendaciones para insulinización según las guías actuales son^2,9,10.

• Hiperglucemia severa mayor a 250 mg/dL en ayunas, mayor a 300 mg/dL al azar o HbA1c mayor al 10%.
• Al inicio de la enfermedad por pérdida inexplicable de peso, cetonuria o sintomática.
• En pacientes con sospecha de diabetes tipo 1 o que no se logre distinguir de la tipo 2.
• Insulinización transitoria debida a circunstancias propias del paciente temporales como embarazo, cirugía, tratamiento con corticoides entre otras.

Existen dos grandes grupos: las insulinas humanas y los análogos de insulina, que se subdividen según el tiempo de duración en prandiales o rápidas, basales que pueden ser de acción intermedia o prolongada y las mixtas que se encuentran formadas por una insulina prandial y una basal^2,10.

El objetivo de la insulinización es mantener el control adecuado de glucemia del paciente con actividad similar a la producida por el páncreas. En un artículo publicado por el Dr. Blanco (2021) compara a los análogos de insulina con la insulina humana, sin referir menor riesgo de hipoglucemia o mejor control glucémico con el uso de análogos de insulina, en especial en los pacientes con diabetes tipo 2. Sin encontrar diferencias estadísticamente significativas entre los dos tipos de terapia^2,10.

Se sugiere el uso de esquemas simples para mejorar la adherencia al tratamiento, se cuenta con varios esquemas de insulinización: el primero con el uso de insulina basal con o sin antidiabéticos orales el cual busca suprimir la producción de glucosa hepática y mantener la normoglucemia. El segundo es un esquema basal plus en el cual se añade de forma progresiva una insulina rápida primero con la comida más grande y posterior según se requiera manteniendo la dosis de insulina basal. Por último, el esquema basal bolo que consiste en la dosis de insulina basal y 3 dosis de insulina rápida previo a la ingesta de las comidas, este es el esquema que más se asemeja al estado fisiológico, con la desventaja que se requiere mayor número de inyecciones. Otros esquemas que se presentan es con insulinas mixtas donde se puede aplicar 3 veces al día o 2 previo a la ingesta de alimentos^2,9,10.

El cálculo para la dosis de insulina requerido se realiza en base al peso corporal, 0.1 a 0.2 unidades (UI)/Kg/día con control en ayunas y ajuste de dosis cada 4 días con aumento de 2 UI de insulina hasta lograr el objetivo de 80 – 130 mg/dl. Para el cálculo de insulina preprandial en el caso que se requiere se sugiere el inicio con 4 UI o el 10% de la insulina basal previo a la ingesta de las principales comidas o más grande^2,10.

• TRATAMIENTO EN LAS URGENCIAS HIPERGLICÉMICAS (CAD – EHH):

El manejo de estas patologías es una urgencia, el tratamiento inicial se debe realizar corrigiendo la deshidratación por vía endovenosa debido a que la hiperglucemia ocasiona que el vaciamiento gástrico sea más lento volviendo ineficaz la hidratación por vía oral aun en la ausencia de vómitos, mejora el volumen extracelular y estabiliza el estado cardiovascular, mejorar la perfusión y función renal. Se aconseja la administración de solución salina isotónica al 0.9% a una velocidad de infusión de 15 a 20 ml/Kg/hora en las primeras 4 horas. Posterior la velocidad de infusión depende del estado de hidratación, los niveles séricos de electrolitos y el gasto urinario^1,4,11.

Es importante el control del déficit de potasio para el inicio de la insulinización, la cual se deberá retrasar si el potasio sérico se encuentra por debajo de 3.3 mEq/L, para prevenir arritmias cardiacas, en este caso se debe administrar de 20 a 40 mEq/hora. Si el potasio sérico se encuentra por debajo de 5.3 mEq/l se debe iniciar el reemplazo de inmediato añadiendo 20 a 30 mEq/litro en el plan de hidratación, esto se debe a que usualmente está disminuído por la diuresis osmótica y el hiperaldosteronismo secundario^1,9,11.

La insulina disminuye la concentración sérica de glucosa y disminuye la producción de cetonas, en los pacientes con CAD y EHH se debe iniciar el tratamiento con insulina regular endovenosa con un bolo de 0.1 UI/Kg o con infusión continua a 0.14UI/Kg/hora. Esta dosis disminuye la glucosa en 50 a 70 mg/dl por hora, si no se logra el objetivo se debe aumentar o disminuir la velocidad de infusión^1,11.

Si la glucemia llega a valores de 200 mg/dl en la CAD y 250 a 300 mg/dl en el EHH, se debe rotar la solución isotónica a una solución glucosada y disminuir la velocidad de infusión de insulina a 0.02 a 0.05 UI/Kg/hora, para prevenir el edema cerebral^1,11.

La indicación de pasar a insulina subcutánea se da en los dos casos cuando el paciente es capaz de comer. Se recomienda continuar con insulina endovenosa hasta 1 a 2 horas posterior al inicio de la insulina subcutánea a dosis de 0.5 a 0.8 UI/Kg/día la cual debe ser fraccionada entre insulina basal y bolos en varias tomas al día^1,4,11.

Se considera como superada la crisis hiperglucémica cuando la brecha aniónica se encuentra <12 meq/l, el bicarbonato sérico con nivel mayor a 15 mEq/L, pH mayor a 7.3 y en el caso del EHH la osmolaridad plasmática es menor a 315 mOsmol/Kg¹¹.

METAS DE CONTROL DE GLUCEMIA:

Los objetivos de control de glucemia se deben individualizar acorde a las características de cada paciente. El objetivo es obtener una HbA1c menor a 6.5% de forma segura sin episodios de hipoglucemia, caso contrario se toleran valores hasta 7%, se recomienda el control cada 3 meses, si no se logra llegar al objetivo esperado se debe realizar controles de glucemia capilar 3 veces al día preprandiales y previo a acostarse para el ajuste adecuado de la dosis de insulina que se requiere. Si a pesar de esto no se cumple con el objetivo de HbA1c se sugiere el control posprandial a las 2 horas de la ingesta de alimentos con aumento de la dosis de la insulina rápida en los próximos controles^2,4,6.

En caso de hipoglucemia <80 mg/dl se sugiere reducir a la dosis de insulina en 4 UI o un 10% de la dosis actual. En pacientes que presentan episodios de hipoglucemia severa, esperanza de vida limitada con daño vascular se puede esperar un control menos estricto de HbA1c hasta 8%^2,3.

Si no se logra obtener la medición de HbA1c el objetivo es mantener glucemias capilares en ayunas menores a 126 mg/dl y postprandiales de 160 mg/dl³.

CONCLUSIONES

La diabetes mellitus es una enfermedad crónica no transmisible que se viene en aumento a nivel mundial y que se presenta cada vez con mayor frecuencia en edades más tempranas, es por esto la importancia de mejorar el screening de diabetes en toda la población y con mayor frecuencia en aquellas personas que cuentan con factores de riesgo y estimular a mejorar el estilo de vida de la población. El diagnóstico precoz, así como el inicio de tratamiento adecuado individualizado para cada uno de los casos ayuda a prevenir las múltiples complicaciones que se presentan con el avance de esta enfermedad. Así también es de suma importancia el control metabólico adecuado y cardiovascular de los pacientes diabéticos ya que ayuda a disminuir la morbimortalidad por esta patología.

BIBLIOGRAFÍA

1. Dr. José Mesa. Guías ALAD (Asociación latinoamericana de diabetes) sobre el Diagnóstico, Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 con Medicina Basada en Evidencia Edición 2019. México. ISSN: 2248-6518.
2. Blanco, Erick. Insulinización práctica en la diabetes mellitus tipo 2. Revista Médica Sinergia 2021 – Costa Rica. https://doi.org/10.31434/rms.v6i1.628
3. Organización Panamericana de la Salud. Diagnóstico y manejo de la diabetes de tipo 2. HEARTS-D, World Health Organization, 2020. WHO/UCN/NCD/20.1. https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/igo/deed.es).
4. Ministerio de Salud de Argentina. Guía de Práctica Clínica Nacional sobre Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 (DM2) 2019. Dirección Nacional de Abordaje Integral de Enfermedades No Transmisibles.
5. Peer N, Balakrishna Y, Durao S. Screening for type 2 diabetes mellitus (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2020, Issue 5. Art. No.: CD005266. DOI: 10.1002/14651858.CD005266.pub2.
6. A Neha J. Pagidipati, MD, MPH,a Prakash Deedwania, MDb. Comprehensive Cardiovascular-Renal-Metabolic Risk Reduction Approach to Patients with Type 2 Diabetes Mellitus (2021). The American Journal of Medicine. Vol 134, No 9. https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2021.04.024
7. Richter B, Hemmingsen B, Metzendorf MI, Takwoingi Y. Development of type 2 diabetes mellitus in people with intermediate hyperglycaemia (Review) 2018, Issue 10. Art. No.: CD012661. DOI: 10.1002/14651858.CD012661.pub2.
8. Blanco E. Chavarria G, cols. Estilo de vida saludable en diabetes mellitus tipo 2: beneficios en el manejo crónico. Revista Médica Sinergia 2021. Vol. 6 (2), ISSN:2215-4523/e-ISSN:2215-5279
9. American Diabetes Association. Glycemic targets: Standards of Medical Care in Diabetes—2020. Diabetes Care 2020;43(Suppl. 1):S66–S76 https://doi.org/10.2337/dc20-S006.
10. McCulloch D. General principles of insulin therapy in diabetes mellitus. UpToDate Inc [Internet]. 2019 [cited 3 March 2020];. Available from: https://www.uptodate.com/contents/general-principles-of-insulin-therapy-in-diabetes-mellitus.
11. Phillips O., Quesada M, cols. Emergencias hiperglucémicas. Revista Médica Sinergia. Vol. 5 Num. 2, febrero 2020, e353 ISSN: 2215-4523, e-ISSN: 2215-5279. https://doi.org/10.31434/rms.v5i2.353