AUTORES
- Diego Loscos López. MIR Anestesiología y Reanimación H.C.U Lozano Blesa. Servicio aragonés de salud. Zaragoza.
- Inés Falcón Lancina. Médico de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
- Andrea Delia Lanuza Bardají. Médico de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
- María del Mar Soria Lozano. Médico de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
- Andrea Patiño Abarca. Médico de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
- Inés María Castillo Lamata. Médico de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
RESUMEN
La mielitis cervical transversa engloba un grupo de enfermedades neurológicas inflamatorias de la médula espinal que cursan con disfunción motora, sensitiva y autonómica. Se caracteriza por un acúmulo de células inflamatorias en una región localizada de la médula espinal, produciendo una desmielinización focal. Afecta por igual a hombres y a mujeres. Su origen es idiopático en un tercio de los casos, pero también pueden existir factores desencadenantes asociados, como infecciones, exposición a fármacos/toxinas o enfermedades autoinmunes como la esclerosis múltiple. Ocasionalmente puede estar relacionada también con técnicas anestésicas locorregionales o de anestesia general.
PALABRAS CLAVE
Anestesia locorregional, epidural, mielitis cervical transversa, embarazada
ABSTRACT
Transverse cervical myelitis encompasses a group of inflammatory neurological diseases of the spinal cord that cause motor, sensory and autonomic dysfunction. It is characterized by an accumulation of inflammatory cells in a localized region of the spinal cord, producing focal demyelination. It affects men and women equally. Its origin is idiopathic in a third of cases, but there may also be associated triggering factors, such as infections, exposure to drugs/toxins or autoimmune diseases such as multiple sclerosis. Occasionally it can also be related to locoregional anesthetic techniques or general anesthesia.
KEY WORDS
Locoregional anesthesia, epidural, transverse cervical myelitis, pregnant.
INTRODUCCIÓN
La analgesia epidural es considerada el gold standard en la analgesia para los dolores del parto en la paciente obstétrica. Existen una serie de contraindicaciones absolutas y relativas para su colocación que pueden impedir al anestesiólogo realizar la técnica, pero en caso de no existir ninguna de estas, es la primera opción para el control del dolor del parto tanto durante el periodo de contracciones, como durante el expulsivo e incluso si es necesario un parto instrumentado o una cesárea, debido al riesgo que supone la inducción de una anestesia general en este tipo de pacientes. La patología neurológica siempre supone una gran alarma para la realización de técnicas neuroaxiales al profesional de Anestesiología, por lo tanto, con este caso se busca conocer las posibilidades existentes ante la presencia de esta patología.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente mujer de 32 años, con un embarazo de 40 semanas, con antecedentes de un episodio previo autolimitado y sin secuelas de mielitis cervical transversa y una cesárea previa por no progresión. La paciente comenzó con las contracciones del parto que le produjeron bastante dolor por los dermatomas inervados desde T10 a L1 con una dilatación cervical de 5cm por lo que se decidió la colocación de un catéter epidural a nivel L3-L4. Se comprobó que las plaquetas estaban en rango (223.000) y la coagulación también se encontraba dentro de los niveles de normalidad (Actividad de protrombina del 92% y TTPa de 27 segundos).
Se colocó a la paciente en sedestación y se empleó un equipo de epidural con aguja de Tuohy 17 G, jeringa de baja presión y catéter epidural. Se empleó la técnica de pérdida de resistencia con solución salina y se localizó el espacio epidural a 4.5cm. Se dejó el catéter epidural 4cm dentro del espacio epidural y la paciente encontró el nivel analgésico alcanzado satisfactorio.
La paciente dio a luz a un varón sano sin ninguna incidencia. Se le siguió durante el postparto inmediato sin presentar ninguna complicación ni ningún brote secundario.
DISCUSIÓN
La mielitis cervical transversa tiene una incidencia de unos 8/1.000.000 de habitantes y se presenta más frecuentemente en la segunda y en la cuarta décadas de la vida.
El debut suele manifestarse con un nivel neurológico sensitivo bien delimitado, correspondiente con el lugar de la inflamación a nivel de la médula espinal, puede llevar asociada debilidad distal a los segmentos medulares dañados, así como disfunción intestinal y vesical.
La localización más frecuente es a nivel medular, cervical y torácico. Suele presentar una sintomatología bilateral y puede presentar dolor neuropático y alodinia asociados.
Suele presentarse como un período agudo de parálisis flácida que puede durar hasta 6 semanas y se continúa con la aparición de síntomas relacionados con la motoneurona superior, como espasticidad o hiperreflexia, también puede asociar disfunción autonómica e hipotensión ortostática.
La recuperación neurológica ocurre normalmente en los 3 primeros meses después de la presentación clínica, pero existe la posibilidad de una evolución tórpida y prolongada de incluso años de duración. Aproximadamente el 25% de los pacientes pueden experimentar recurrencias en forma de brotes y solamente un 33% de los pacientes se recupera completamente sin secuelas1,2.
Debido a que la paciente presentaba el antecedente de la cesárea previa y el dolor con un EVA >8, se decidió asumir el riesgo de la colocación del catéter epidural, puesto que no existía una contraindicación absoluta, el elevado riesgo de cesárea que debería haberse realizado con anestesia general, con el riesgo que ello supone para una embarazada y la posibilidad de que el propio dolor desencadenase un brote3,4.
Es necesario recordar que el estado del embarazo y el postparto inmediato genera una situación inmunológica e inflamatoria especial, susceptible de desencadenar diversas inflamaciones a nivel neurológico y autoinmunes, como por ejemplo la esclerosis múltiple o la Mielitis cervical transversa, sin tener un aparente factor desencadenante que no sea el propio estado del postparto, pudiendo requerir la necesidad de tratamiento preventivo5,6.
CONCLUSIONES
El trabajo de parto y las contracciones generan un dolor mediado por los dermatomas sensoriales T10-L1 en la primera fase del parto y de S2-S4 en la segunda fase, intolerable en muchos casos para las pacientes, es por ello que surge la necesidad de controlarlo mediante la técnica más segura y eficaz, la analgesia epidural. También sirve para poder realizar una anestesia quirúrgica a través del catéter en caso de ser necesaria para una cesárea.
La bibliografía respecto a la mielitis cervical transversa en embarazadas es escasa y más aún sobre su manejo anestésico, pero dada la no existencia de evidencia científica que contraindique la realización de una técnica neuroaxial en estas pacientes y valorando el binomio riesgo/beneficio de la realización de esta técnica para el control del dolor y la seguridad materna ante una cesárea o un parto instrumentado, parece aconsejable la realización de una anestesia locorregional del raquis.
El postparto inmediato genera una situación proinflamatoria que podría acarrear problemas autoinmunes que exacerban patologías neurológicas previas como la esclerosis múltiple o el Lupus eritematoso sistémico, pudiendo llegar a recomendarse realizar una profilaxis. No existe evidencia suficiente para recomendar esta también ante pacientes con Mielitis cervical transversa, pero podría ser objeto de futuros estudios.
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