Revisión monográfica de la utilidad de la citometría de flujo en sangre periférica en el diagnóstico de la leucemia mielomonocítica crónica (LMMC)

AUTORES

1. Pablo Estuardo López Gómez. MIR Hematología y Hemoterapia. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
2. Marta Sofía Ordás Miguélez. MIR Hematología y Hemoterapia. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
3. Mar Herrero Gutiérrez. MIR Hematología y Hemoterapia. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
4. Irene Rivas Estabén. FEA Hematología y Hemoterapia. Hospital Comarcal de Alcañiz, Teruel.
5. Sofía Martín-Consuegra Ramos. FEA Hematología y Hemoterapia. Hospital Comarcal de Alcañiz, Teruel.
6. María Calderón Calvente. FEA Medicina Nuclear. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

RESUMEN

La Leucemia Mielomonocítica crónica (LMMC) es una neoplasia hematológica maligna que se caracteriza por monocitosis > 0.5 X 10⁹L en sangre periférica y que se suele acompañar de displasia en médula ósea y/o citopenias al diagnóstico. Muchas veces es difícil diferenciar la LMMC de otros procesos que también pueden cursar con monocitosis como las infecciones y otros procesos inflamatorios de base. En 2015 la Dra. Selimoglu-Buet y su equipo publican un trabajo sobre las subpoblaciones monocitarias en sangre periférica y de cómo estas se diferencian entre los procesos inflamatorios/infecciosos de la LMMC.

A continuación, exponemos una revisión monográfica sobre el uso de la Citometría de flujo en sangre periférica en el diagnóstico de LMMC.

PALABRAS CLAVE

Citometría de flujo, leucemia mielomonocítica crónica, monocitos.

ABSTRACT

Chronic Myelomonocytic Leukemia (CMML) is a malignant hematological neoplasm characterized by monocytosis > 0.5 x 10^9/L in peripheral blood, often accompanied by dysplasia in bone marrow and/or cytopenias at diagnosis. It is often difficult to differentiate CMML from other conditions that can also present with monocytosis, such as infections and other underlying inflammatory processes. In 2015, Dr. Selimoglu-Buet and her team published a study on monocytic subpopulations in peripheral blood and how these differentiate between inflammatory/infectious processes and CMML. Below, we present a monographic review on the use of flow cytometry in peripheral blood for the diagnosis of CMML.

KEY WORDS

Flow cytometry, chronic myelomonocytic leukemia, monocytes.

DESARROLLO DEL TEMA

La Leucemia Mielomonocítica Crónica (LMMC) es una neoplasia hematológica maligna que comparte características con las neoplasias mieloproliferativas y síndromes mielodisplásicos¹. Dentro de su presentación clínica destaca monocitosis en sangre periférica y displasia en médula ósea (Ilustración 2)⁶; así mismo, también se puede acompañar de citopenias, síntomas constitucionales y esplenomegalia. Su evolución es variable, sin embargo, su evolución a Leucemia Aguda es importante. Todas estas características hacen que para su diagnóstico temprano la OMS recomiende frotis de sangre periférica (SP) con monocitosis > 0.5 X 10⁹L mantenida por más de 3 meses¹. De acuerdo con los criterios propuestos por la OMS, los frotis de SP pueden corresponder hasta un 6-7% del total en un Hospital Universitario ² y precisar de otras pruebas cruentas e invasivas como la Biopsia de Médula Ósea para llegar a un correcto diagnóstico. En 2015 la Dra. Selimoglu-Buet y su equipo publican un trabajo sobre las subpoblaciones monocitarias en sangre periférica y su potencial aplicación en el despistaje diagnóstico de la LMMC ³. Posteriores trabajos han sido publicados con similares resultados, lo cual hace de la CF en muestras de Sangre periférica como una atractiva e importante herramienta diagnóstica en la LMMC.

En el año 2022 se reduce el dintel en la monocitosis de la LMMC de 1 a 0.5 X 10⁹L. Así mismo se elimina la LMMC – 0, uno de los subgrupos en la clasificación previa. Con estos nuevos cambios se aumenta la sensibilidad a costa del aumento en los falsos positivos. Esto se traduce en aumento en los frotis de sangre periférica (FSP) y posibilidad de intervenciones adicionales invasivas en pacientes sin LMMC. La Citometría de flujo (CF) se erige como una herramienta importante desde el año 2015 en el diagnóstico de esta patología, cuando la Dra. Selimoglu-Buet y su equipo definen claramente las subpoblaciones monocitarias. A continuación, expondremos cómo estas subpoblaciones pueden ser útiles en el diagnóstico de la LMMC.

Utilizando 2 marcadores celulares como son el CD14 (receptor de lipopolisacáridos) y el CD16 (receptor de baja afinidad de IgG) la Dra. Selimoglu-Buet pudo definir claramente 3 subpoblaciones monocitarias: 1). CD14⁺/CD16^– (clásica) 2) CD14⁺/CD16⁺ (Intermedia) 3) CD14 ^Low/Neg/CD16⁺⁺ (No clásica). Luego mediante un análisis con curvas ROC de la muestra a estudio y cálculo del índice de Youden, pudo determinar el punto de corte en 94% (E = 95,1% y S =90,6%)³. Durante su investigación pudo observar que la subpoblación clásica se normalizaba cuando los pacientes recibían tratamiento hipometilante, al mismo tiempo que está volvía a aumentar cuando recae la enfermedad.

En condiciones normales la mayoría de monocitos corresponden a la subpoblación clásica (85%), seguido de la subpoblación intermedia (5 – 2%) y la subpoblación no clásica (10-2%)³.

Cuando se produce una infección o un proceso inflamatorio, se produce un aumento de la subpoblación intermedia y posteriormente de la subpoblación no clásica. La LMMC se caracteriza por un aumento de la subpoblación clásica > 94% a expensas de las subpoblaciones intermedia y no clásica (Ilustración 1)⁷. Se ha visto también que existe un aumento del ratio neutrófilos/monocitos y disminución del Side Scatter de los neutrófilos por la displasia frecuentemente asociada a esta entidad².

Un estudio francés comparó tres pruebas para el despistaje diagnóstico de LMMC. El equipo liderado por Jaja-Zhu comparó el frotis de sangre periférica (FSP), la Citometría de Flujo (CF) y el Monoscore (una prueba validada por ellos previamente en su centro) para el diagnóstico de LMMC. Concluyeron que la combinación de dos pruebas entre sí otorgaba un valor predictivo negativo (VPN) del 98 – 100%. Así mismo, concluyeron que en el contexto de una monocitosis aislada, el FSP tenía menos sensibilidad que la CF para el despistaje de LMMC con un 27% de diferencia entre las pruebas correctamente diagnosticadas².

Otro estudio liderado por Chetasi Talati de la Universidad de Florida, intentó reproducir los resultados previamente publicados por la Dra. Selimoglu. Este grupo quiso profundizar un poco más y estratificó a los pacientes en grupos de alto o bajo riesgo de acuerdo a su riesgo citogenético o las escalas de valoración pronóstica de cada uno. Sus resultados coincidieron con los de la Dra. Selimoglu, demostrando que ni el estado mutacional, las diferencias en las alteraciones citogenéticas o su estratificación pronóstica influían en los resultados obtenidos por CF⁴. En este mismo estudio se pudo observar que los pacientes con Síndrome Mielodisplásico y presencia de monocitosis clásica tenían mejor pronóstico en la supervivencia y presentaban alteraciones citogenéticas de mejor pronóstico, sin embargo, estos resultados no alcanzaron significación estadística.

Por último, el equipo australiano liderado por Luani Barge, quiso reproducir los resultados previamente obtenidos por Selimoglu-Buet et al. y otras instituciones; sin embargo, en este trabajo quisieron introducir un par de variables nuevas. La primera fue que trabajaron las muestras en 2 tubos de ensayo distintos, uno con anticuerpos monoclonales específicos para población monocitaria, y el segundo con anticuerpos tanto para línea linfoide, células NK y monocitos. La segunda variable fue que utilizaron la subpoblación no clásica M03 como otra forma de diagnóstico de los pacientes afectos de LMMC. Tanto la subpoblación “clásica” como “no clásica” fue investigada en todas las muestras y en ambos tubos (monocitario e híbrido)⁵.

Al término del estudio observaron que con la subpoblación clásica la Sensibilidad y Especificidad era del 73% y 89% respectivamente, independiente del tubo con el cual se trabajara. Mientras que con la subpoblación “no clásica”, la sensibilidad (S) y especificidad (E) era variable con los distintos tubos. La S y E era del 82 y 83 % respectivamente con el tubo de panel monocitario. Decayendo a un 55% y 89% con el tubo híbrido. Esto demuestra que la subpoblación monocitaria “clásica” fue la mejor en términos de reproducibilidad, con una sensibilidad y especificidad útil en la práctica clínica⁵.

Todas estas publicaciones ponen de manifiesto la utilidad e importancia en la realización de la CF en muestras de sangre periférica, que, al combinarlas con otras pruebas como el Frotis de sangre periférica, pueden discriminar de manera muy importante las monocitosis “patológicas” de las “no patológicas”, evitando con ello que someter a los pacientes a pruebas invasivas y la carga emocional que ello conlleva.

CONCLUSIONES

• El estudio de subpoblaciones monocitarias por Citometría de Flujo en muestras de sangre periférica es una herramienta útil en el despistaje diagnóstico de la LMMC.
• El estudio de la subpoblación monocitaria “no clásica”, no ha logrado demostrar la misma utilidad que la subpoblación “clásica”.
• La monocitosis clásica no se ve influenciada por factores genéticos, mutaciones o estadío de la enfermedad, al mismo tiempo que puede servir como seguimiento de la enfermedad al normalizarse los valores de la subpoblación clásica con el tratamiento y viceversa.
• La subpoblación monocitaria clásica puede ser investigada en tubos que contengan otros anticuerpos monoclonales, lo que la hace más factible de realizar por los distintos laboratorios que dispongan de CF.

BIBLIOGRAFÍA

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3. Selimoglu-Buet D, Wagner-Ballon O, Saada V, Bardet V, Itzykson R, Bencheikh L, et al. Characteristic repartition of monocyte subsets as a diagnostic signature of chronic myelomonocytic leukemia. Blood [Internet]. 2015 [citado el 20 de julio de 2024];125(23):3618–26. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25852055/
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5. Barge L, Gooch M, Hendle M, Simleit E. Real world implementation of flow cytometric monocyte subset partitioning for distinguishing chronic myelomonocytic leukaemia from other causes of monocytosis. Pathology [Internet]. 2023 [citado el 20 de julio de 2024];55(6):827–34. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37541805/
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ANEXOS