Revisión monográfica sobre las recomendaciones anestésicas en partos de bajo riesgo

AUTORES

1. María Abadía Labena. Médico de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
2. María Blesa Miedes. Médico de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza.
3. Teresa Gorgojo Molinero. Médico de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
4. Jaime Coromina Nestares. Médico de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
5. Diego Fernández Velasco. Médico Oftalmología. Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
6. Carlos Franco Abad. Técnico Superior en Imagen para el Diagnóstico y Medicina Nuclear. España.

RESUMEN

La asistencia a pacientes en trabajo de parto por parte de especialistas en Anestesiología y Reanimación debe comprender una valoración previa de las mismas y detectar posibles factores de riesgo que hagan cambiar la conducta a seguir por estos profesionales.

Así, esta revisión se centra en aquellos partos eutócicos y de bajo riesgo y en las últimas recomendaciones establecidas para la asistencia de los mismos y para la realización de una técnica de analgesia para el parto, teniendo en cuenta que es necesario realizar un abordaje integral de la paciente, teniendo en cuenta tanto sus antecedentes médicos, quirúrgicos y obstétricos como sus necesidades y deseos (ingesta, elección de técnica, momento de realización de la técnica, etc.).

PALABRAS CLAVE

Analgesia epidural, dolor de parto, trabajo de parto, parto normal

ABSTRACT

The care of laboring patients by specialists in Anesthesiology and Resuscitation should include a prior assessment to identify potential risk factors that may alter the approach taken by these professionals.

Thus, this review focuses on low-risk, eutocic births and the latest recommendations for their management, as well as for the implementation of an analgesia technique during labor. It emphasizes the need for a comprehensive approach to the patient, considering not only her medical, surgical, and obstetric history but also her needs and preferences (such as food intake, choice of technique, timing of the procedure, etc.).

KEY WORDS

Analgesia, epidural, labor pain, labor, obstetric, natural childbirth.

INTRODUCCIÓN

El parto normal o eutócico se define como aquel trabajo de parto que desarrolla una gestante sin factores de riesgo previos, que comienza de manera espontánea entre las semanas 37 y 42 de gestación y que, previa evolución fisiológica de la dilatación del cuello uterino y el parto, finaliza con el nacimiento de un recién nacido normal capaz de adaptarse adecuadamente a la vida extrauterina. De la misma forma, el alumbramiento y el puerperio inmediato deben evolucionar fisiológicamente; considerándose, así, “parto distócico” todo aquel que no cumple dichas condiciones¹.

Por otra parte, la anestesia obstétrica se define, según la American Society of Anesthersiologist (A.S.A.) como las actividades anestésicas y analgésicas realizadas periparto (ya sea vía vaginal o por cesárea), durante la extirpación de una placenta retenida y durante la ligadura de trompas tras el parto².

OBJETIVO

El objetivo principal de esta revisión monográfica es explorar de manera exhaustiva la evidencia científica disponible acerca de las recomendaciones existentes sobre las técnicas anestésicas en partos de bajo riesgo.

MATERIAL Y MÉTODO

Se ha realizado una revisión bibliográfica en bases de datos como PubMed y Cochrane, además de revisar otras fuentes de literatura al respecto del tema (libros especializados en Anestesiología y Reanimación y Sociedades Científicas).

Esta forma de enfocar el tema busca profundizar más en nuestros conocimientos sobre la optimización de las técnicas anestésicas en gestantes que se encuentran en trabajo de parto de riesgo bajo.

RESULTADOS

La asistencia anestésica a los embarazos de bajo riesgo conlleva una atención integral a la mujer gestante y, por tanto, deben de tenerse en cuenta diferentes aspectos.

En primer lugar, la restricción de alimentos en gestantes durante el trabajo de parto, sobre todo en aquellas pacientes que desean analgesia epidural, es un tema controvertido y que sigue evolucionando en la práctica clínica. Tradicionalmente, se recomendaba que todas las gestantes en trabajo de parto siguieran políticas de ayuno con el fin de prevenir el riesgo de aspiración pulmonar de contenido gástrico en caso de necesitar, finalmente, la realización de una técnica de anestesia general. Esta medida llevada a cabo como una rutina asistencial, no garantiza la reducción de contenido del estómago, si bien sí que puede afectar al bienestar de la paciente, ya que la autorregulación de la ingesta disminuye el nivel de estrés y aporta una sensación de autocontrol. De esta manera, se recomienda permitir a las gestantes en trabajo de parto la ingesta de líquidos claros. Si las pacientes deciden comer, se debe advertir de que esto no mejora el resultado obstétrico, pero sí aumentaría el riesgo de aspiración de contenido gástrico en caso de precisarse una anestesia general. El ayuno durante el parto puede provocar una situación de cetosis, la cual puede ocasionar náuseas, vómitos, cefalea y fatiga, desencadenando en una mala vivencia del parto; por esta razón, se recomienda informar a las pacientes de que las bebidas isotónicas en cantidades moderadas son eficaces para evitar la cetosis y, por tanto, más beneficiosas que la ingesta de agua. Por último, no está recomendada la administración sistemática de antiácidos en los partos de bajo riesgo, está solo está indicada como profilaxis de la aspiración durante las cesáreas^1,2.

En segundo lugar, la A.S.A. recomienda realizar una historia clínica dirigida acompañada de una exploración física antes de realizar cualquier técnica anestésica. Es necesario indagar sobre los antecedentes médicos, quirúrgicos, anestésicos y obstétricos de la paciente, así como realizar una toma de constantes basales (tensión arterial y frecuencia cardíaca), una exploración de la vía aérea y una auscultación cardiopulmonar. En pacientes en las que se vaya a realizar una técnica de anestesia neuroaxial, es recomendable examinar la espalda de las mismas. Por otra parte, se debe de proporcionar el consentimiento informado antes de realizar cualquier técnica anestésica. No es necesario realizar está evaluación en una consulta de preanestesia. Si durante la valoración se detectan factores de riesgo, el manejo debe de ser común con el obstetra^1,2.

Por otra parte, el embarazo puede provocar que los recuentos de plaquetas sean ligeramente inferiores que los valores normales, lo cual se conoce como trombocitopenia gestacional. Esta situación es habitual y no supone riesgo para la madre o el bebé, al contrario de lo que sucede con el síndrome de HELLP y la preeclampsia, que pueden producir niveles muy bajos de plaquetas. De esta forma, se define la plaquetopenia como un recuento de plaquetas inferior a 150.000/mm³. Se ha objetivado que un descenso de hasta el 10% en el recuento plaquetario se produce de forma fisiológica (hemodilución), siendo más acentuada esta caída en el tercer trimestre de gestación. Es excepcional que una trombocitopenia gestacional origine cifras de plaquetas inferiores a las 70.000/mm³. En pacientes sanas sin antecedentes de sangrados ni trombocitopenia previamente al embarazo, con unas cifras de plaquetas que superan las 100.000/mm³, se recomienda realizar los controles obstétricos habituales; por lo tanto, no es necesario realizar un recuento plaquetario ni estudio de coagulación rutinarios intraparto en estas pacientes^1,3,4.

En cuanto a las técnicas anestésicas-analgésicas disponibles para aliviar el dolor durante el parto, la anestesia neuroaxial ha demostrado ser más eficaz que los opioides vía intravenosos, el óxido nitroso inhalado y las medidas no farmacológicas. Sin embargo, la anestesia neuroaxial presenta efectos secundarios indeseables en las pacientes, como pueden ser la hipotensión arterial, la retención urinaria, el aumento de la temperatura corporal y la prolongación de la segunda etapa del parto (aumentando el riesgo de parto instrumental). No obstante, la anestesia epidural no se relaciona con una mayor incidencia de cesáreas. Si la paciente opta por la analgesia epidural, la indicación de cuándo realizar la técnica debe de ser individualizada y no se debe basar en una dilatación arbitraria del cuello del útero, ya que existen evidencias de alta calidad que muestran resultados parecidos tanto en la indicación precoz de la epidural como en la indicación tardía^1,5,7.

A su vez, la analgesia neuroaxial para el trabajo de parto puede administrarse en forma de perfusión continua o en forma de bolos intermitentes. Estas modalidades se clasifican según si los bolos se administran a demanda o de forma programada y si se asocian o no a una perfusión continua, de esta forma, podemos diferenciar entre^1,6,7,8:

• Infusión epidural continua (IEC).
• Analgesia epidural controlada por la paciente (PCEA).
• Bolos epidurales intermitentes programados (BEIP).
• Técnica combinada espinal-epidural (CEE).

Lo más habitual en la práctica clínica es utilizar una analgesia epidural consistente en una mezcla de anestésicos locales y opioides programada en forma de infusión epidural continua (IEC) asociada o no a bolos de PCEA. De esta manera, se consigue una buena analgesia a costa de una mayor dosis de anestésicos locales, puediendo producirse un bloqueo motor profundo, que puede derivar en un parto instrumentado.

Otra opción sería optar por bolos epidurales intermitentes programados (BEIP) asociados o no a la analgesia epidural controlada por la paciente (PCEA), consiguiéndose una mejor analgesia gracias a una difusión más amplia del anestésico local en el espacio epidural.

Los anestésicos locales más utilizados para la analgesia epidural del parto son la bupivacaína, la levobupivacaína y la ropivacaína, no existiendo diferencias significativas entre ellos. Lo más importante a tener en cuenta es la concentración de los mismos: concentraciones menores a 0.07% de ropivacaína o 0.125% de bupivacaína consiguen analgesia con preservación de la función motora, mientras que concentraciones mayores afectan a la función motora y precisan monitorización y cateterización vesical, disminuyendo así la satisfacción materna. También pueden usarse opioides como coadyuvantes en esta técnica analgésica, permitiendo reducir la concentración de los anestésicos locales, aumentar su duración y reducir el bloqueo motor. Los opiáceos más utilizados son el fentanilo y el sufentanilo ya que tienen una acción sinérgica en analgesia con un bloqueo motor mínimo, aunque pueden producir efectos secundarios como prurito, sedación y retención de orina. La monitorización de la paciente sometida a analgesia epidural durante el trabajo de parto es necesaria para vigilar los posibles efectos adversos de la misma (hipotensión, febrícula, retención urinaria, prurito)^1,8.

CONCLUSIONES

La atención por parte de los especialistas en Anestesiología y Reanimación a las gestantes en trabajo de parto de bajo riesgo debe de realizarse desde una perspectiva holística de la paciente y su situación en el momento en el que requiere una técnica de analgesia para el parto. De esta forma, durante esta revisión, se han tenido en cuenta diferentes aspectos que deben de considerarse.

La primera conclusión obtenida es que el ayuno durante el trabajo del parto puede provocar cetosis que puede acarrear síntomas como las náuseas, fatiga, etc., por lo que es recomendable que las pacientes ingieren bebidas isotónicas en pequeñas cantidades durante el parto, advirtiéndoles de que la ingesta de alimentos sólidos puede aumentar el riesgo de broncoaspiración en caso de ser necesaria la realización de una técnica de anestesia general. Los antiácidos no deben usarse de rutina durante un parto eutócico de bajo riesgo.

En segundo lugar, es importante realizar una buena anamnesis de la madre, así como una exploración física que incluya una valoración de la vía aérea y la espalda de la paciente, aunque no es necesario que esta evaluación se realice en una consulta de preanestesia. También debe de proporcionarse un consentimiento informado que la paciente deberá de firmar antes de la realización de cualquier técnica anestésica.

Además, durante la gestación se produce un fenómeno fisiológico de hemodilución que puede conllevar niveles más bajos de plaquetas, siendo más pronunciado este descenso en el último trimestre del embarazo. Sin embargo, se ha demostrado que en pacientes sanas sin antecedentes hematológicos que han mantenido cifras de plaquetas superiores a 100.000/mm³ no es necesario realizar controles de hemograma y estudios de coagulación adicionales a los controles obstétricos habituales.

Finalmente, cabe destacar que ninguno de los métodos disponibles se considera el analgésico ideal para el parto, por lo que la elección del mismo debe depender de las preferencias de la paciente, su historial médico, la evolución del trabajo de parto y los recursos disponibles. La epidural debe administrarse en el momento en el que la madre lo solicite, incluso en las primeras etapas del parto. Asimismo, se ha visto que el uso de perfusión continua de fármacos a través del catéter epidural parece aumentar la cantidad total de anestésico local utilizado, lo que resulta en un mayor bloqueo motor, pudiendo incrementar la probabilidad de necesitar un parto instrumentado y la insatisfacción materna. Por último, se recomienda combinar las modalidades de PCEA con BEIP, ya que se ha demostrado que mejora la analgesia, reduce el bloqueo motor y disminuye la necesidad de bolos de analgesia adicionales.

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