Revisión sistemática. Beneficios de la fibrinolisis frente a la angioplastia en pacientes que sufren infarto agudo de miocardio

AUTORES

1. Sandra Romero Salvador. Enfermera correturnos, Hospital General Militar de la Defensa, Zaragoza.
2. Pablo Morlanes Luzón. Enfermero en servicio de quirófano, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza
3. Raquel García Atance. Enfermera en servicio de Esterilización, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
4. Erika González Canencia. Enfermera correturnos, Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
5. Laura Bascuas Hernando. Enfermera correturnos, Hospital Royo Villanova, Zaragoza
6. Irene Artigas Miranda. Enfermera correturnos hospital Royo Villanova, Zaragoza.

RESUMEN

Introducción: El Infarto de Miocardio (IM) es, junto a la angina de pecho, un tipo de Cardiopatía Isquémica, (CI) es decir, una enfermedad provocada por el deterioro y la obstrucción de las arterias del corazón (arteriosclerosis coronaria). Se produce debido a la acumulación de placas de colesterol, lípidos (grasas) y células inflamatorias en las paredes de estas arterias, provocando que el corazón no reciba sangre suficiente. El infarto agudo de miocardio se considera una de las principales causas de muerte en los países desarrollados. Los factores de riesgo se dividen en factores biológicos, fisiológicos, asociados al comportamiento personal y sociales. La elección del tratamiento ante un infarto agudo de miocardio se encuentra entre dos posibles recursos: Tratamiento fibrinolítico o la angioplastia. Tras realizar la revisión bibliográfica se concluye que la angioplastia es un recurso que presenta menos contraindicaciones y se asocia a una baja mortalidad, mientras que la fibrinolisis presenta más desventajas y mayores riesgos post tratamiento. Por lo tanto, siempre que sea posible teniendo en cuenta el tiempo de evolución el tratamiento de elección se considera la angioplastia.

Objetivos: Conocer los beneficios del uso de la fibrinolisis frente a la angioplastia en pacientes con infarto agudo de miocardio en los que no esté absolutamente contraindicado su uso.

Metodología: Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en distintas bases de datos y páginas web para la obtener información actualizada y detallada con la que desarrollar una revisión bibliográfica y conocer los beneficios de la fibrinolisis frente a la angioplastia en pacientes con infarto agudo de miocardio.

Conclusiones: El tratamiento de elección en el infarto agudo de miocardio es la angioplastia ya que se asocia a unos mejores resultados y baja mortalidad frente a la fibrinolisis, siempre que se cumplan los criterios a tener en cuenta en la elección de tratamiento, que son, el tiempo de evolución del infarto agudo de miocardio y la disponibilidad y adecuación tanto de espacio de intervención como de equipo sanitario.

PALABRAS CLAVE

Infarto agudo de miocardio, fibrinolisis, angioplastia, tratamiento.

ABSTRACT

Introduction: Myocardial Infarction (MI) is, together with angina pectoris, a type of Ischemic Heart Disease (IHD), that is, a disease caused by the deterioration and obstruction of the arteries of the heart (coronary arteriosclerosis). It occurs due to the accumulation of cholesterol plaques, lipids (fats) and inflammatory cells on the walls of these arteries, causing the heart to not receive enough blood. Acute myocardial infarction is considered one of the main causes of death in developed countries. Risk factors are divided into biological, physiological, associated with personal behavior and social factors. The choice of treatment for an acute myocardial infarction is between two possible resources: fibrinolytic treatment or angioplasty. After reviewing the literature, it is concluded that angioplasty is a resource that has fewer contraindications and is associated with low mortality, while fibrinolysis has more disadvantages and higher post-treatment risks. Therefore, whenever possible, taking into account the time of evolution, the treatment of choice is considered angioplasty.

Objectives: To know the benefits of using fibrinolysis versus angioplasty in patients with acute myocardial infarction in whom its use is not absolutely contraindicated. Methodology: A bibliographic search has been carried out in different databases and web pages to obtain updated and detailed information with which to develop a bibliographic review and to know the benefits of fibrinolysis compared to angioplasty in patients with acute myocardial infarction.

Conclusions: The treatment of choice in acute myocardial infarction is angioplasty, since it is associated with better results and lower mortality compared to fibrinolysis, provided that the criteria to be taken into account in the choice of treatment are met, which are, the time of evolution of the acute myocardial infarction and the availability and adequacy of both the intervention space and the healthcare team.

KEY WORDS

Acute myocardial infarction, fibrinolysis, angioplasty, treatment

INTRODUCCIÓN

El Infarto de Miocardio (IM) es, junto a la angina de pecho, un tipo de Cardiopatía Isquémica, (CI) es decir, una enfermedad provocada por el deterioro y la obstrucción de las arterias del corazón (arteriosclerosis coronaria). Se produce debido a la acumulación de placas de colesterol, lípidos (grasas) y células inflamatorias en las paredes de estas arterias, provocando que el corazón no reciba sangre suficiente.

El IM, a diferencia de la angina de pecho, aparece de forma brusca y como consecuencia de la obstrucción completa de alguna de las arterias del corazón, debido a la formación de un coágulo.

Las células del corazón de la zona afectada mueren, como consecuencia de la falta de riego sanguíneo provocando un daño irreversible¹.

El IAM se clasifica sobre la base de la presencia o ausencia de elevación del segmento ST en el ECG y se clasifica además en cinco tipos:

1. Debido a una aterotrombosis coronaria.
2. Debido a una falta de coincidencia de oferta y demanda que no es secundaria a una aterotrombosis aguda.
3. Infarto que genera la muerte repentina sin oportunidad de biomarcador o la confirmación por ECG.
4. Infarto relacionado con una intervención coronaria percutánea (ICP).
5. Infarto relacionado con la trombosis de un stent coronario².

Las características epidemiológicas del infarto agudo de miocardio han cambiado dramáticamente en las últimas tres o cuatro décadas.

Sin embargo, alrededor de 550.00 primeros episodios y 220.000 episodios recurrentes se producen cada año. Por su parte, la Organización Mundial de la Salud (OMS) reportó 15 millones de muertes por enfermedades cardiovasculares y evento vascular cerebral en 2015².

El infarto agudo de miocardio se considera una de las principales causas de muerte en los países desarrollados, ya que, a pesar de tratarse de un entorno favorable existen variables que determinantes para la incidencia y mortalidad de esta patología, entre los que se encuentran: diferencias constitucionales, clima, hábitos alimentarios y grado de educación sanitaria de la población.

Diversos estudios han permitido identificar factores de riesgo los cuales se pueden clasificar en factores biológicos (edad y sexo), característicos del comportamiento personal (consumo de cigarrillos, alcohol, uso de anticonceptivos), de aspecto fisiológico (presión arterial, colesterol sérico, índice de masa corporal, glucemia), y con características sociales, así como la etnia.

Los factores de riesgo relacionados con el estilo de vida son más susceptibles a la modificación y al control con el fin de reducir considerablemente el riesgo de sufrir esta enfermedad³.

Respecto al tratamiento del infarto agudo de miocardio, una vez definida la necesidad de terapia de reperfusión, se plantean varios escenarios clínicos posibles para la elección de una estrategia de tratamiento u otra:

• Emergencia prehospitalaria
• Emergencia hospitalaria con laboratorio de hemodinamia accesible
• Emergencia hospitalaria sin laboratorio de hemodinamia accesible

En la emergencia prehospitalaria la decisión pasa por considerar si el tiempo para la ATC1ª es menor a 2 horas.

En dependencia de este tiempo se llevará a cabo una actuación u otra, en la emergencia prehospitalaria la decisión se basa en considerar si el tiempo para la ATC1ª es menor a 2 horas. En ese caso se debería intentar el traslado al centro con disponibilidad y con las características óptimas para la realización de esta puesto que es el tratamiento de reperfusión óptimo. Si el tiempo es mayor a 2 horas de evolución desde el inicio de los síntomas de infarto debería intentarse la reperfusión farmacológica prehospitalaria tan rápido como esta se encuentre disponible⁴.

La fibrinolisis prehospitalaria consiste en una reperfusión farmacológica que muestra un éxito mayor cuanto más rápida es la administración de fármacos⁴.

Se basa en la administración de un fármaco fibrinolítico, estos son proteasas que actúan como activadores directos o indirectos del plasminógeno, transformándolo en plasmina, que a su vez cataliza la degradación de fibrina o fibrinógeno y la disolución del coágulo. Estos fármacos pueden subdividirse teóricamente en activadores “fibrinoespecíficos” como la tenecteplasa (TNK) o la alteplasa (r-Tpa) y “no fibrinoespecíficos” como la estreptoquinasa (SK).

La fibrinolisis contiene unos criterios de exclusión que pueden ser contraindicación absoluta o relativa, al contrario que en la angioplastia que contiene un número menos de contraindicaciones haciéndola así más accesible⁵.

Por otro lado, se encuentra la angioplastia primaria, tratamiento que se realiza con un balón, es la primera acción terapéutica para lograr la apertura de la arteria ocluida responsable de un infarto, antes de que se haya utilizado otro método de reperfusión, a diferencia de la angioplastia de rescate, que se utiliza en pacientes en los que previamente se ha usado un trombolítico⁶.

Consiste en la colocación de un catéter que permite visualizar la arteria ocluida, a su vez permite la colocación de un pequeño implante endovascular llamado stent coronario que permite eliminar la obstrucción del vaso.

Actualmente hay múltiples estudios del beneficio o por el contrario riesgo del uso de ambos tratamientos en pacientes que sufren este tipo de patología y que debe ser atendida de manera urgente.

MÉTODO

En primer lugar, se ha realizado una revisión bibliográfica acotada a 10 años exceptuando dos artículos los cuales han sido seleccionados por la relevancia de su información, en diferentes bases de datos como Scielo y Google académico haciendo uso de diferentes palabras clave tanto en castellano como en inglés junto al operador booleano “and” y “or”.

En cada búsqueda se ha valorado que limitaciones se adaptaban en dependencia del número de artículos encontrados.

Por otra parte, se han consultado diferentes páginas web de divulgación científica, así como revistas médicas relacionadas con el ámbito de la cardiología.

A partir de la información obtenida en la revisión bibliográfica se ha desarrollado un análisis con el fin de determinar basándose en los datos revisados si existen beneficios tras el uso como tratamiento de la fibrinolisis frente a la angioplastia en pacientes que sufren infarto agudo de miocardio.

OBJETIVOS

Para la realización de la revisión bibliográfica se han tenido en cuenta los objetivos del trabajo, siendo estos:

Objetivo general:

Conocer los beneficios del uso de la fibrinolisis frente a la angioplastia en pacientes con infarto agudo de miocardio en los que no esté absolutamente contraindicado su uso.

Objetivos específicos:

• Definir los conceptos fibrinolisis y angioplastia.
• Explicar las diferencias entre el tratamiento mediante fibrinolisis y el tratamiento con angioplastia en pacientes que han sufrido un infarto agudo de miocardio.
• Analizar los riesgos pertenecientes al uso de la fibrinolisis y la angioplastia en pacientes con IAM.
• Examinar los beneficios que obtiene el paciente respecto al uso de la fibrinolisis y de la angioplastia.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

La angioplastia primaria es el tratamiento de elección en el infarto agudo de miocardio (IAM) cuando se realiza en el tiempo adecuado. Su superioridad con respecto a la fibrinolisis se ha demostrado en múltiples ensayos aleatorizados que manifiestan que la reperfusión mecánica, con respecto a la fibrinolisis, conlleva menor mortalidad, reinfarto, tasa de reoclusión de la arteria causal y hemorragia intracraneal, y una menor incidencia de isquemia recurrente.

El tratamiento trombolítico se reserva para los casos en los que no se dispone de equipo para realizar angioplastia primaria o no puede realizarse en el tiempo adecuado⁸.

El mayor beneficio de la angioplastia primaria se observa en los infartos extensos con compromiso hemodinámico; una de las contraindicaciones de la trombólisis es la presencia de shock cardiogénico, a diferencia de esta a esos pacientes sí se les puede efectuar angioplastia primaria, sea como alternativa o como primera elección⁶.

La angioplastia a su vez cuenta con ventajas como la existencia de pocas contraindicaciones para su uso, la utilidad del procedimiento para un correcto diagnóstico y la baja mortalidad tras su uso⁹.

Tras realizar un estudio se obtuvo la siguiente información, los pacientes con menos de dos horas de evolución del infarto, la trombólisis tendría menos mortalidad, lo que es una ventaja; la angioplastia primaria dentro de las primeras dos horas de evolución tendría más muertes, re-infarto y accidentes vasculares que la trombólisis.

En cambio, en los pacientes que consultan después de las dos horas de evolución del dolor, la angioplastia es claramente mejor elección, ya que disminuye el riesgo de muerte⁶.

Otro estudio, en el que los pacientes se asignaron para recibir estreptoquinasa o angiografía primaria, se dedujo que los pacientes con estreptoquinasa tenían 2,5 veces más mortalidad a los 30 días que los que se sometían a angioplastia (6% versus 15,3%). En el mismo estudio se comparó mortalidad, re-infarto y accidentes vasculares 30 días después del tratamiento, y se determinó que la angioplastia era claramente mejor que la trombólisis⁶.

Respecto a la fibrinolisis, a pesar de que el mayor problema que muestra son los sangrados, se deduce que es un tratamiento eficaz siempre y cuando se prevea un tiempo de traslado alto o que hayan concurrido 120 minutos desde el inicio del cuadro⁴.

Por lo tanto, una vez recogida toda la información aportada tras la revisión bibliográfica se concluye que la angioplastia primaria será el tratamiento de elección ya que por sus características y posee pocas contraindicaciones y riesgos se asocia a una baja mortalidad.

Aunque para ello deben cumplirse dos requisitos:

Que el tiempo de evolución desde el inicio del infarto sea menor a 2 horas y contar con un equipo sanitario cualificado para la colocación del implante, así como un medio óptimo.

Por el contrario, la fibrinolisis, asociada a mayores riesgos como el sangrado y contando con más contraindicaciones, tanto absolutas como relativas, será el tratamiento de elección cuando el tiempo transcurrido entre el inicio del cuadro y el momento de aplicación del tratamiento sea superior a 2 horas o siempre y cuando se considere que el traslado del paciente al hospital o institución de tratamiento va a ser de larga duración.

BIBLIOGRAFÍA

1. Infarto de Miocardio: qué es, causas, síntomas y tratamiento | Cardioalianza [Internet]. [citado 3 de agosto de 2024]. Disponible en: https://cardioalianza.org/las-enfermedades-cardiovasculares/infarto-de-miocardio/
2. -Sánchez B, Rosas-Peralta G;, Pérez-Rodríguez M;, Ramírez-Árias G;, Almeida-Gutiérrez E;, Arriaga-Dávila E;, et al. Infarto agudo del miocardio con elevación del segmento ST: Código I*. 2018 [citado 3 de agosto de 2024]; Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?
3. Álvarez Cortés, J., bello Hernández, v., Pérez Chavarría, g., Antomarchy Duany, O., & Bolivar Carrión, M. Scientific Electronic Library Online [Internet]. [citado 3 de agosto de 2024]. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php
4. Junker G. Tratamiento fibrinolítico en el infarto agudo de miocardio. Rev Uruguaya Cardiol [Internet]. 2013 [citado 3 de agosto de 2024];28(3):430-6. Disponible en: http://www.scielo.edu.uy/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1688-04202013000300017&lng=es&nrm=iso&tlng=es
5. Fondo Nacional de Recursos [Internet]. [citado 3 de agosto de 2024]. Disponible en: https://www.fnr.gub.uy/sites/default/files/normativas/medicamentos/n_trat_iam.pdf
6. Fernández MD. Angioplastía primaria en el infarto agudo de miocardio. Medwave. 1 de junio de 2006;6(5).
7. Bayón Lorenzo, J. Angioplastia Primaria Angioplastia Primaria – Cardiología Lugo [Internet]. [citado 3 de agosto de 2024]. Disponible en: https://cardiologia-lugo.com/angioplastia-primaria/
8. Albarrán A, Sanchís J, Mauri J, Pinar E, Baz JA. Angioplastia de rescate, cateterismo sistemático tras fibrinolisis y angioplastia primaria después de 12 horas. Impacto en la estancia hospitalaria y en el pronóstico. Rev Española Cardiol [Internet]. 1 de noviembre de 2009 [citado 3 de agosto de 2024];9(3):54-61. Disponible en: http://www.revespcardiol.org/es-angioplastia-rescate-cateterismo-sistematico-tras-articulo-S1131358709728134
9. Pablo DR, Góchez B. Fibrinolisis vs angioplastia primaria: adaptando las guías a nuestro medio. Solaci [Internet] [Citado 3 de agosto de 2024] Disponible en: https://solaci.org/wp-content/uploads/es/pdfs/jornadas_elsalvador/pablo_basagoitia.pdf