Revisión sistemática de la desmopresina frente a los antidepresivos en el tratamiento de la enuresis nocturna monosintomática en niños

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AUTORES

1. Juan Manuel Villar González. Enfermero. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
2. Julia Fernández Santafé. Enfermera. Residencia Personas Mayores “Sagrada Familia”, Huesca, España.
3. Luis Marco Galindo. Enfermero. Hospital Universitario San Jorge, Huesca, España.
4. Darío Monesma Sorrosal. Enfermero. Hospital Universitario San Jorge, Huesca, España.
5. Laura Sanjuan Estallo. Enfermera. Hospital Universitario San Jorge, Huesca, España.
6. Antonio Blanco Morales. Enfermero. 061 Aragón, España.

RESUMEN

La enuresis nocturna es una enfermedad caracterizada por la presencia de episodios separados de incontinencia durante un periodo de tiempo superior a seis meses. Hemos llevado a cabo una revisión sistemática sobre los ensayos que evaluaban la eficacia de la desmopresina frente a los antidepresivos en el tratamiento de la enuresis nocturna monosintomática en niños. Para ello, se realizó una búsqueda principal en la base de datos Medline con el buscador PubMed y una búsqueda complementaria en la base de datos Cochrane aplicando criterios de selección.

PALABRAS CLAVE

Desmopresina, antidepresivos, enuresis nocturna, revisión sistemática.

ABSTRACT

Nocturnal enuresis is a disease characterized by the presence of separate episodes of incontinence for a period of more than six months.We have conducted a systematic review of trials evaluating the efficacy of desmopressin versus antidepressants in the treatment of monosymptomatic nocturnal enuresis in children. Therefore, a primary search of the Medline database was performed with the PubMed search engine and a complementary search of the Cochrane database using selection criteria.

KEY WORDS

Desmopressin, antidepressants, nocturnal enuresis, systematic review.

INTRODUCCIÓN

La enuresis nocturna es una enfermedad caracterizada por la presencia de episodios separados de incontinencia durante un periodo de tiempo superior a seis meses¹. La prevalencia de esta enfermedad varía en función de la edad de manera que es entorno a los cinco años de edad cuando adquiere una mayor prevalencia (entorno al 16%) para ir descendiendo a medida que el niño crece hasta ser prácticamente inexistente a los 15 años en la que tiene una prevalencia de tan solo el 1-2%².

En el caso de la enuresis existen diversos abordajes terapéuticos, la elección de uno u otro dependerá del criterio clínico del profesional y las características propias del paciente como pueden ser la edad del paciente, su adhesión al tratamiento, el apoyo familiar, su autoestima etc.

De manera general podemos afirmar que el tratamiento de primera línea para la enuresis nocturna es la alarma de orina, seguida de la desmopresina y los antidepresivos tricíclicos.

Alarma de enuresis: La alarma de enuresis es junto con la desmopresina el tratamiento de primera línea de la enuresis, esto se debe a su elevada eficacia y la inocuidad de su aplicación. Este sistema ha demostrado ser especialmente efectivo en pacientes con la capacidad de la vejiga reducida y en pacientes con hiperactividad del detrusor. Este sistema ha demostrado ser tan eficaz como la desmopresina y tener una menor ratio de recaídas^3,4.

Desmopresina: La desmopresina es un buen método para tratar la enuresis en niños mayores de 5 años que no presentan una buena adhesión terapéutica a la alarma, no tienen buenos resultados con la alarma, no llevan a cabo los consejos sobre la ingesta de líquidos, no acuden al baño o requieren resultados rápidos para afianzar su participación en el proceso. A su vez es un método que funciona especialmente bien en niños con poliuria y una capacidad renal funcional⁵.

Antidepresivos tricíclicos: Los antidepresivos constituyen el método de tercera línea para el tratamiento de la enuresis. El uso de antidepresivos en niños tiene un uso controvertido por el riesgo cardiaco que ha demostrado en estudios realizados en pacientes con desórdenes psiquiátricos ⁶. Por ello los antidepresivos tricíclicos se usan normalmente cuando el paciente no responde al tratamiento con los medios de primera línea mencionados anteriormente o en aquellos casos en los que la familia no pueda permitirse la desmopresina como alternativa terapéutica ⁷.

OBJETIVO.

Objetivos generales:

• Evaluar la eficacia de la desmopresina frente a los antidepresivos.

Objetivos específicos:

• Describir las características metodológicas de los últimos estudios realizados.

• Describir los fármacos evaluados es este período de tiempo (novedades o no).

• Describir la calidad metodológica de los estudios.

• Describir las reacciones adversas a los medicamentos empleados.

METODOLOGÍA

Hemos llevado a cabo una revisión sistemática sobre todos los ensayos clínicos publicados que evalúan la eficacia de la desmopresina frente a los antidepresivos tricíclicos en el tratamiento de la enuresis nocturna monosintomática en niños. La principal base de datos que hemos empleado ha sido Medline, a través del buscador Pubmed. A su vez hemos empleado la base de datos CENTRAL de ensayos clínicos de Cochrane para contrastar y ampliar la búsqueda. Las palabras clave que hemos utilizado fueron las siguientes: desmopresina, antidepresivos tricíclicos, niños, ensayos simples y enuresis nocturna monosintomática.

Para la selección de las palabras clave que se usarán en la búsqueda hemos utilizado como referencia los términos descritos en el tesauro Mesh (Medical Subject Headings) que aparece recogido en el anexo 1.

En cuanto a la estrategia de búsqueda llevada a cabo en Pubmed fue la siguiente:

Para relacionar estas palabras clave se emplearon los operadores booleanos AND Y OR para realizar la siguiente estrategia de búsqueda en PubMed:

• Todas las publicaciones sobre la enuresis nocturna monosintomática. (Enuresis AND nocturnal OR nocturnal enuresis AND monosymptomatic).
• Todas las publicaciones que evalúen la desmopresina y los antidepresivos tricíclicos. (Desmopressin OR vasopressin OR deamino arginine vasopressin) AND (antidepressive OR tricyclic antidepressive OR antidepressive agents).
• Todos los medicamentos utilizados en niños. (Children OR child).
• Todos los ensayos clínicos controlados. (Clinical trials OR Controlled clinical trial OR controlled clinical trials).
• (1) AND (2): (Enuresis AND (nocturnal OR nocturnal enuresis) AND monosymptomatic) AND (Desmopressin OR vasopressin OR deamino arginine 10 vasopressin) AND (antidepressive OR tricyclic antidepressive OR antidepressive agents).
• (5) AND (3): ((Enuresis AND (nocturnal OR nocturnal enuresis) AND monosymptomatic) AND (Desmopressin OR vasopressin OR deamino arginine vasopressin) AND (antidepressive OR tricyclic antidepressive OR antidepressive agents)) AND (Children OR Child).
• (6) AND (4): (Enuresis AND (nocturnal OR nocturnal enuresis) AND monosymptomatic) AND (Desmopressin OR vasopressin OR deamino arginine vasopressin) AND (antidepressive OR tricyclic antidepressive OR antidepressive agents)) AND (Children OR Child) AND (Clinical Trial OR Controlled clinical trial OR controlled clinical trials.

En Cochrane la estrategia de búsqueda seguida fue la siguiente:

• Todas las publicaciones sobre la enuresis nocturna monosintomática (Monosymptomatic nocturnal enuresis).
• Todos los medicamentos utilizados en niños (Child OR Children).
• Todas las publicaciones que evalúen el uso de desmopresina (Demopressin).
• Todas las publicaciones que evalúen el uso de antidepresivos (Antidepressive).
• (1) AND (2): (Monosymptomatic nocturnal enuresis AND (child OR children)).
• (5) AND (3): (Monosymptomatic nocturnal enuresis AND (child OR children)) AND (Desmopressin).
• (6) AND (4): (Monosymptomatic nocturnal enuresis AND (child OR children)) AND (Desmopressin) AND (Antidepressive).

Para la obtención de estos resultados se emplearon los siguientes limitadores:

• Title Abstract Keyword: Monosymptomatic nocturnal enuresis.
• Title Abstract Keyword: Child OR children.
• Title Abstract Keyword: Antidepresive.
• Title Abstract Keyword: Desmopressin.

Los criterios de selección empleados fueron los siguientes:

-Ensayos clínicos randomizados controlados.

-Ensayos abiertos, simples o de doble ciego.

-Estudios realizados con desmopresina y antidepresivos.

-Estudios sobre pacientes diagnosticados con enuresis nocturna monosintomática.

Criterios de exclusión:

-Estudios observacionales, artículos de opinión, revisiones sistemáticas y metaanálisis.

-Ensayos en los que la población objeto de estudio se encuentra fuera del rango de edad (5 -21 años). -Estudios que no utilicen la desmopresina y antidepresivos tricíclicos como medidas terapéuticas para la enuresis.

-Estudios realizados en pacientes enuresis no monosintomática.

Finalmente se procedió al análisis de los artículos que cumplían los criterios de búsqueda anteriormente propuestos y le aplicamos la escala Jadad para la evaluación de la calidad metodológica situada en el anexo 2.

RESULTADOS

En nuestra búsqueda final obtuvimos 113 resultados. De estos 113 resultados, 3 fueron excluidos en la fase de identificación por estar duplicados. De los 110 restantes, 107 fueron excluidos tras la lectura del título y el resumen por uno de los siguientes motivos: resultados que tan sólo evaluaban una de las dos medidas terapéuticas, resultados que no trataban sobre la enuresis nocturna monosintomática, resultados que no cumplían el criterio de aleatoriedad.

Hemos obtenido 3 artículos que cumplieron con los criterios de selección propuestos. La muestra total estudiada fue de 97 pacientes de ambos sexos y edades comprendidas entre 5 y 21 años con enuresis monosintomática. Los fármacos estudiados fueron vasopresina, imipramina, amitriptilina y reboxetina. Las fechas de publicación fueron: A comparison of amitriptyline, vasopressin and amitriptyline with vasopressin in nocturnal enuresis (1995)⁸, Reboxetine in therapy-resistant enuresis: A randomized placebo-controlled study (2016)⁹ y Effect of low dose imipramine in patients with nocturnal enuresis, a randomized clinical trial (2019)¹⁰. Las principales características de los artículos finalmente incluidos pueden verse en la tabla situada en el anexo 3.

CONCLUSIONES

Existen escasos ensayos clínicos comparativos publicados que estudian la eficacia de la vasopresina frente a la de los antidepresivos en la enuresis nocturna monosintomática en niños.

Los ensayos evaluados no detectaron diferencias significativas en la eficacia de la vasopresina frente a los antidepresivos evaluados.

Tan solo se detectaron efectos adversos significativos en uno de los tres ensayos incluidos.

Dos de los ensayos incluidos alcanzaron la máxima puntuación en la valoración de la calidad metodológica considerándose, en ambos casos, ensayos rigurosos. El estudio restante obtuvo una puntuación muy baja, por lo que se consideró de calidad metodológica pobre.

Es necesario realizar un mayor número de ensayos clínicos que evalúen la eficacia y seguridad de los fármacos más utilizados en la enuresis nocturna monosintomática, como la vasopresina y antidepresivos.

La imipramina, la amitriptilina y la reboxetina podrían aportar algún beneficio añadido en el tratamiento de pacientes resistentes a la terapia con desmopresina.

BIBLIOGRAFÍA

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3. Nevéus T, Von Gontard A, Hoebeke P, Hjälmas K, Bauer S, Bower W,Jorgensen TM,Ritting S,Walle JV,Yeung CK,Djurhuus JC. The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents: Report from the Standardization Committee of the International Children’s Continence Society (ICCS). Neurourol Urodyn. 2007;26(1):90–102.
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8. John R. Burke, Youichi Mizusawa, Ann Chan and KLW. A comparison of amitriptyline, vasopressin and amitriptyline with vasopressin in nocturnal enuresis John. Pedriatic Nephrol. 1995; 9:438–40.
9. Lundmark E, Stenberg A, Hägglöf B, Nevéus T. Reboxetine in therapy-resistant enuresis: A randomized placebo-controlled study. J Pediatr Urol. 2016;12(6): 397.e1 397.e5.
10. Ravanshad Y, Azarfar A, Esmaeeli M, Mostafavian Z, Zahabi E, Ravanshad S. Effect of low dose imipramine in patients with nocturnal enuresis, a randomized clinical trial. Iran J Kidney Dis. 2019;13(4):257–61.
11. Jadad AR, Moore RA, Carroll D, Jenkinson C, Reynolds DJM, Gavaghan DJ, McQuay HJ. Assessing the quality of reports of randomized clinical trials: is blinding necessary? Controlled Clinical Trials. 1996: 17(1):1-12.

ANEXOS

Anexo 1:

Anexo 2:

Anexo 3: