Proceso de atención de enfermería en lactante con ostomía: abordaje del cuidado de la piel y manejo del dolor

AUTORES

1. Estefani Beatriz Cadenas Jiménez. Estudiante de la Especialidad de Enfermería Pediátrica, Universidad Juárez Autónoma de Tabasco, División Académica de Ciencias de la Salud. México.
2. Carlos Manuel Bautista López. Estudiante de la Especialidad de Enfermería Pediátrica, Universidad Juárez Autónoma de Tabasco, División Académica de Ciencias de la Salud. México.
3. Cristal Canché Martínez. Supervisor de Prácticas Clínicas, Universidad Juárez Autónoma de Tabasco, División Académica de Ciencias de la Salud. Maestra en Administración en los Servicios de Salud. Enfermera Adscrita en el Hospital Regional de Alta Especialidad del Niño “Dr. Rodolfo Nieto Padrón”. México.
4. Elizabeth Aguilar Aristigue. Maestra en Ciencias de la Enfermería. Profesor Investigador de Tiempo Completo, Universidad Juárez Autónoma de Tabasco, División Académica de Ciencias de la Salud. México.
5. María Eugenia Sánchez Gómez. Doctora en Ciencias de Enfermería. Profesor Investigador de Tiempo Completo, Universidad Juárez Autónoma de Tabasco, División Académica de Ciencias de la Salud. México.
6. Aralucy Cruz León. Doctora en Ciencias de Enfermería. Profesor investigador de Tiempo Completo, Universidad Juárez Autónoma de Tabasco, División Académica de Ciencias de la Salud. Enfermera Jefa de Servicio, CESSA “Dr. Maximiliano Dorantes”. México.

RESUMEN

Desde el año 2000, México se ha interesado en el abordaje especializado de pacientes con heridas complejas y ha vinculado su atención a los lineamientos establecidos en las Normas Oficiales Mexicanas NOM 151-SSA-1006 y la NOM 045-SSA2-2005, señalando la importancia del mantenimiento adecuado de la ostomía, la vigilancia de datos de alarma y las estrategias para atender las diversas complicaciones. En los pacientes pediátricos, el proceso posoperatorio es un reto para el profesional de salud por la dificultad de externar la percepción del dolor según la edad del menor. Como profesionales de enfermería especializados en pediatría es importante determinar los cuidados e intervenciones, basados en información científica y actualizada, para la atención de los pacientes y otorgar confort aumentando la calidad de vida, así como disminuir la morbilidad y dignificar el proceso de enfermedad. Para lograr la atención oportuna es importante hacer uso de los Planes de Atención en Enfermería, recordando que es una guía organizada y validada para el quehacer de la profesión. En este trabajo se desarrollan los Planes de Atención de Enfermería para el abordaje de la piel y el manejo del dolor a un lactante con remodelación de ostomía.

PALABRAS CLAVE

Ostomía, piel, dolor, enfermería, cuidado, lactante.

ABSTRACT

Since the year 2000, Mexico has been interested in the specialized management of patients with complex wounds and has linked their care to the guidelines established in the Official Mexican Standards (Normas Oficiales Mexicanas), highlighting the importance of proper ostomy maintenance, the monitoring of warning signs, the strategies to address various complications. In pediatric patients, the postoperative process is a challenge for the health professional due to the difficulty the minor has in expressing their perception of pain according to their age. As nursing professionals specialize in pediatrics, it is important to determine the cares and interventions, based on scientific and updated information, for the care of patients and to provide comfort, increasing their quality of life, as well as reducing morbidity and dignifying the disease process. To achieve timely care, it’s important to use Nursing Care Plans, remembering that it is an organized and validated guide for the professional’s work. In this paper, you will find the development of care plans for skin management and pain management for an infant with ostomy remodeling.

KEY WORDS

Ostomy, skin, pain, nursing, care, infant.

INTRODUCCIÓN

En México, en el año 2000, se inicia el cuidado especializado en pacientes con problemas de cicatrización apegadas a las Normas Oficiales Mexicanas NOM-151-SSA-1999 que determina las especificaciones sanitarias para las bolsas de ostomías y la NOM-045-SSA2-2005 que aborda la vigilancia epidemiológica, prevención y control de infecciones nosocomiales y también señala las prácticas para la curación de las heridas y estomas¹ siendo el hospital donde se otorgan los primeros cuidados de los estomas mediante la prestación de las atenciones a las necesidades biológicas y psicosociales de los pacientes y, a través de este, otorgar satisfacción de forma temprana, individualizada, focalizada y sistemática². Cuando hablamos de la pediatría, el dolor es el principal síntoma que se ve reflejado debido a la edad cursada oscilando un 75% cuando de procedimientos quirúrgicos se trata; la reducción de este ayuda a la disminución del factor de morbilidad, la mejoría y la obtención de mejor calidad de vida, sin embargo, no deja de ser un reto para el profesional de pediatría debido a las características de cada etapa del desarrollo y la dificultad para la medición, barrera que causa que sólo un 25% reciba analgesia de forma regular; con el objetivo de mejorar el proceso diagnóstico y el tratamiento, el dolor debe de ser evaluado, registrado y debe llevar un seguimiento continuo³. El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) está fundamentado a nivel internacional como un instrumento para resolver problemas y realizar una toma de decisiones para el abordaje de los usuarios; consta de 5 etapas integrado por la valoración, diagnóstico, planeación, intervención y evaluación, misma que para su desarrollo se relacionan con las taxonomías NANDA-I, NOC y NIC para identificar los diagnósticos de enfermería, los resultados esperados y las intervenciones requeridas para lograr el objetivo de atención⁴. Con motivo del caso de un paciente lactante en el área de cirugía con antecedente de remodelación de estoma y lesiones en la piel, se elaboró un PAE individualizado, basado en el quehacer de la enfermera y las estrategias actualizadas para la atención de los pacientes pediátricos en los procesos quirúrgicos.

MATERIAL Y MÉTODO

La selección del paciente se realizó de forma intencionada para analizar su caso y elaborar Proceso de Atención de Enfermería, quien actualmente cuenta con diagnóstico médico de remodelación de estoma, con la finalidad de identificar las necesidades de atención del paciente con estancia en piso de cirugía pediátrica de un hospital de Tabasco. Con el previo informe y consentimiento del cuidador y preservando los principios bioéticos en investigación. Se utilizó como instrumento de recolección de datos los 11 Patrones Funcionales de Marjory Gordon. Implementando el análisis sistemático de los datos objetivos y subjetivos, identificando los patrones alterados y procesándolos con la taxonomía NANDA 2024-2026⁵ para determinar los diagnósticos de enfermería, establecer los resultados esperados con la taxonomía NOC⁶ y las intervenciones a realizar con la taxonomía NIC⁷ para alcanzar los objetivos de atención, aplicando también los conocimientos clínicos, habilidades y destrezas en la enfermería pediátrica propios del posgrado y la experiencia laboral, incluyendo también las recomendaciones de otros autores y las guías de salud para la atención de la población infantil integrándolos en los planes de cuidados de enfermería en el paciente pediátrico.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE:

SEXO: MASCULINO.

EDAD: 6 MESES.

ALERGIAS: NEGADAS.

PESO: 2,580 KG.

TALLA: 47 CM.

PERÍMETRO CEFÁLICO: 37 cm.

PERÍMETRO ABDOMINAL: 32 cm.

IMC: 11.7Kg/m²

• Diagnóstico médico: postoperado de remodelación de estoma.

CASO CLÍNICO:

Etapa 1 del PAE: Valoración por patrones funcionales de Marjory Gordon. Lactante menor masculino con Glasgow 9/15 con apertura ocular 2 puntos, respuesta verbal 3 puntos, respuesta motora 4 puntos, pupilas isocóricas reactivas a la luz, presencia de reflejo tusígeno, reflejo nauseoso hiperreactivo, respuesta limitada a estímulos externos, desnutrición severa 11.7kg/m², piel fría al tacto, pálida con descamación, seca y delgada, disminución de la turgencia de la piel, edema leve generalizado con predominio de edema palpebral, Godet ++, catéter venoso central con lesiones en peri-catéter asociado al uso de adhesivos sanitarios, valoración Braden Q con 14 puntos alto riesgo de lesiones por presión, resultados de laboratorio: Na 138 mmol/L, K 3.90 mmol/L, Ca 0.94 mg/dL, Glucosa 141 mg/dL, Lactato 1.40 mmol/L. Química sanguínea, Glucosa 181 mg/dL, Urea 22 mg/dL, BUN 10 mg/dL, Creatinina 1.09 mg/dL. Electrolitos: hiponatremia leve (135.75 mmol/L), hipopotasemia ligera (3.33 mmol/), hipofosfatemia leve (fosforo 3.37 mg/dL), hipotermia leve (35.7°C), dehiscencia de herida situada en zona intermedia de ambos estomas situados en flanco derecho, bordes irregulares y compromiso parcial de tejido circuncidante, estoma proximal disfuncional con coloración verdosa, estoma distal funcional con coloración violácea con gasto efluente color amarillento y fétido, gasto de 30ml/24hr, catéter urinario de PVC con circuito abierto, con uresis de aspecto amarillo claro drenando 453ml en las últimas 24 horas, movilidad limitada, escala AIMS (Albert Infant Motor Scale) obteniendo 7 puntos correspondiente a retraso severo, llenado capilar retardado >2 segundos, pulso radial de amplitud normal y rítmico, escala de caídas (Hupty Dumpty Fall Scale) con resultado 22 puntos equivalente a alto riesgo, oxigenoterapia con micronebulizaciones con corticosteroides y broncodilatadores, sibilancias audibles y estertores crepitantes a la auscultación, secreciones hialinas por cavidad oral, reflejo nauseoso y tusígeno presente con sondaje orogástrico #5fr, escala del dolor FLACC: expresión facial irritada 2 puntos, piernas con flexión persistente 2 puntos, sin movimientos espontáneos, postura rígida 2 puntos, llanto persistente e irritable 2 puntos, difícil de consolar 2 puntos con un puntaje total estimado de 8 reflejando dolor severo (Ver Tabla 1 en Anexos).

DISCUSIÓN

Etapa 5 del PAE: Evaluación de los resultados obtenidos. (Ver Tabla 2 en Anexos). La implementación del PAE permitió mejoras observables en los patrones alterados del lactante menor en estado crítico. Tras la aplicación de las intervenciones aplicadas se evidencia la progresión de la puntuación del NOC de mantener a 6 aumentar a 14 en el diagnóstico de enfermería priorizado por el dolor agudo. Evidenciado por un puntaje en la escala FLACC inicial de 8 correspondiente a dolor severo. Con las intervenciones/actividades, manejo del dolor: agudo y manejo del confort durante el abordaje inicial, se logró una valoración exhaustiva que incluyó localización, aparición y frecuencia, así como la identificación de estímulos que lo agravaban, se aseguró la administración oportuna de medidas analgésicas, anticipándose a las actividades que podían intensificar el dolor y se incorporaron intervenciones no farmacológicas, mismas que se relacionan a un estudio de la autora Poot y colaboradores⁸, en donde se aplicaron medidas farmacológicas y no farmacológicas como evitar ruidos fuertes dentro del área para mejorar el entorno, ellos aplicaron la escala de PIPP (Premature Infant Pain Profile), a diferencia de nuestro caso en donde se implementó la escala de FLACC, sin embargo ambos están vinculados en manejos para el confort que resultan eficientes para la disminución del dolor.

En el complemento de las intervenciones para el manejo del confort se permitió reducir factores ambientales y físicos que contribuían el malestar del lactante, también se determinaron objetivos relacionados con el entorno, garantizando un ambiente térmico, evitando la exposición innecesaria de la piel y retirando irritantes como apósitos húmedos, restos de exudado y ropa de cama arrugada, se identificaron fuentes directas de malestar incluyendo la presencia del catéter, la sonda orogástrica y el vendaje en la herida, se minimizó su impacto mediante ajustes suaves en la posición, fijación y soporte; parte del manejo del dolor y del confort, el ser mediadores de las actividades de higiene que incluyeron limpieza de la piel, hidratación, cuidado de la cavidad oral, lo cual contribuyó a disminuir estímulos sensoriales desagradables^8,9. Se relaciona la eficacia fundamentada con el libro de la autora Rosales y Reyes⁹ donde señala las medidas para promover el bienestar, el confort y el cambio periódico de posición, mismo que favorece la relajación muscular, redujo la rigidez y ayudó a atenuar la irritabilidad.

Estas intervenciones, en conjunto, mejoraron de forma notable el confort físico del paciente, reforzando la disminución del dolor y favoreciendo la respuesta positiva observada en la evaluación del NOC, lo que evidencia el impacto directo del manejo integral del confort en pacientes pediátricos críticos.

En el aumento del puntaje de 2 a 3 evidenciado por la etiqueta diagnóstica priorizada por deterioro de la integridad cutánea, el paciente presentó un compromiso significativo caracterizado por escoriaciones, descamación, piel seca, turgencia disminuida, edema generalizado valorado con Godet ++, presencia de esfacelos y dehiscencia de herida, esto evidenciaba un deterioro importante antes de la aplicación de las intervenciones, Seleccionando las intervenciones/actividades cuidados de la herida y cuidados de la ostomía, se realizó limpieza continua de la zona afectada utilizando solución salina y productos no tóxicos, asegurando la remoción de exudado y tejido desvitalizado, se aplicaron tratamientos tópicos para proteger la piel e hidratar las áreas lesionadas, siempre se mantuvo la zona seca para evitar acumulación de bacterias y se cubrió con apósitos estériles, todo esto para favorecer un ambiente óptimo para la cicatrización. Complementariamente se aplicó la segunda intervención de cuidados de la ostomía, se llevó a cabo la limpieza y secado minucioso del estoma y de la piel circundante, se observó de manera continua su tamaño, forma y coloración incluyendo la vigilancia sobre algún tipo de irritación en el estoma derivada al contacto con el líquido efluente, se supervisó el vaciado y limpieza de la bolsa a derivación, lo que contribuyó a disminuir progresivamente el eritema y controlar los esfacelos. Estas intervenciones se relacionan con el estudio de caso de la autora Ahumada¹⁰, donde también señala que la exposición continua de heces líquidas y la humedad persistente favorecen la maceración, irritación y lesión de la piel. Manifestándose clínicamente como eritema, dolor, escoriaciones, lo que explica plenamente las alteraciones observadas en el paciente y sustenta la elección de las intervenciones aplicadas. El conjunto de acciones favoreció la mejoría observada en los puntajes del NOC: integridad tisular: piel y membranas mucosas.

Este trabajo destaca la importancia de elaborar un PAE de manera individualizada, integrando los NOC adecuados para evaluar la evolución real del lactante y seleccionando NIC precisos y adecuados que permitan intervenir de forma dirigida según las características clínicas. En este caso, la aplicación de intervenciones como cuidados de la herida, cuidados de la ostomía, manejo del dolor agudo y manejo del confort abre campo para la atención oportuna y de manera integral el deterioro tisular, el dolor y el malestar asociados al estado crítico.

Estos resultados refuerzan la relevancia de emplear planes de cuidados individualizados que respondan a las necesidades específicas del paciente pediátrico crítico. A partir de lo obtenido, se sugiere que futuras investigaciones analicen la eficacia de los NOC y NIC aplicados en situaciones de alta complejidad clínica, así como su impacto en la recuperación funcional y la prevención de complicaciones en pacientes con estomas.

CONCLUSIÓN

El PAE permitió estructurar una valoración integral y ordenada del paciente, facilitando iniciar un proceso de valoración sistemática para poder abordar al lactante, reconocer los signos, síntomas y necesidades durante su estancia hospitalaria, la aplicación del modelo de los 11 patrones funcionales de salud Marjory Gordon, otorgó una perspectiva amplia y organizada, esto posibilitó reconocer con claridad cuáles fueron los patrones que se encontraban alterados y requerían intervención inmediata.

Bajo este enfoque resultó fundamental aplicar la priorización de diagnósticos lo que permitió jerarquizar los problemas con mayor relevancia y orientar las intervenciones hacia los aspectos más críticos para favorecer la estabilidad y la recuperación del paciente, tomando en cuenta el riesgo que representa la no atención de los requerimientos clínicos de los pacientes pediátricos ya que pueden complicarse de manera acelerada según la etapa de desarrollo y la inmadurez para expresarse.

Esto permitió identificar los diagnósticos de enfermería más pertinentes y a partir de ellos, seleccionar las intervenciones que debían aplicarse siguiendo un orden de prioridad y una secuencia lógica de ejecución, de esta manera fue posible organizar las actividades de cuidado, orientándolas hacia el logro de resultados medibles. La evolución del paciente se valoró de forma cualitativa mediante indicadores clínicos, entre ellos el control del dolor agudo, manejo del confort, cuidados de la herida y cuidados de la ostomía. Estos avances reflejan el efecto positivo de la atención de enfermería, sostenido en un modelo teórico que orientó el razonamiento clínico y la toma de decisiones durante el proceso de atención de enfermería.

Este proceso de atención de enfermería abre puertas al desarrollo de un pensamiento crítico acorde con la alta responsabilidad que asume el Enfermero Especialista en Pediatría (EEP) cuando brinda atención a un paciente pediátrico en estado crítico. En este nivel de complejidad el rol de enfermería trasciende a la simple observación, el registro y la comunicación. Cada paciente, aun compartiendo un mismo diagnóstico, presenta manifestaciones, vulnerabilidades y prioridades distintas, lo que obliga a planear cuidados personalizados.

Las intervenciones aplicadas durante este proceso demostraron ser efectivas y relajaron el impacto positivo de las actividades de enfermería en la evolución del paciente, mismas que permitieron cubrir necesidades básicas, prevenir complicaciones, reducir el riesgo de deterioro y evitar secuelas potenciales. Este abordaje integral reafirma la importancia del proceso de atención de enfermería como herramienta metodológica que orienta el cuidado especializado y garantiza una atención segura, humanizada y basada en evidencia.

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ANEXOS

Tabla 1. Etapa 2 del PAE: Diagnóstico de Enfermería/pensamiento clínico. Identificar, clasificar y priorizar los Diagnósticos de Enfermería.

Tabla 2. Etapa 3 y 4 del PAE: Planificación/planeación/intervenciones. Desarrollo del Plan de Atención de Enfermería.