Revisión sistemática de las úlceras por presión (UPPS).

9 septiembre 2022

AUTORES

Josué Martin Fuertes. Enfermero en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
Bárbara Kelly Ferreira de Brito. Enfermera en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
Lorena Azabal Martín. Enfermera en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
Laura Perpiñan Sánchez. Enfermera en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
Tamara Mariutanu. Enfermera en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
María Villabona Jiménez. Enfermera en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza.

RESUMEN

Las úlceras por presión son uno de los problemas actuales de salud más importantes por su alta prevalencia y por el enorme gasto sanitario que ocasionan al Sistema Nacional de Salud.

La aparición de úlceras aumenta el riesgo de muerte, de infección, alarga la estancia hospitalaria de los pacientes y deteriora la calidad de vida de los pacientes que las sufren. Por ello, es importante realizar una buena prevención (se estima que un 95% de las úlceras que se producen se podrían haber evitado con una buena prevención).

La localización de las úlceras puede variar según la zona de la piel que esté sometida a mayor presión y de la postura más habitual del paciente. Las zonas más frecuentes son las zonas de apoyo que coinciden con prominencias o máximo relieve óseo, como son la región sacra, talones, codos, omoplatos, nuca/occipital, coxis. También pueden aparecer úlceras de origen iatrogénico debido a dispositivos terapéuticos.

Las actividades preventivas que podemos realizar son muchas; una buena higiene e hidratación de la piel, mejorar el estado de nutrición de los pacientes con un estado nutricional deficiente, el uso de colchones de espuma, usar superficies de apoyo, y, sobre todo, los cambios posturales.

Numerosas investigaciones han demostrado que los cambios posturales son la medida de prevención más importante y efectiva. Los cambios posturales deben realizarse cada 4-6 horas aproximadamente.

PALABRAS CLAVE

Úlcera por presión, fricción, cicatrización de heridas.

ABSTRACT

Pressure ulcers are one of the current health problems most important for its high prevalence and the enormous health care spending caused by the National Health System.

The occurrence of ulcers increases the risk of death, infection, longer hospital stays of patients and diminishes the quality of life of patients who suffer. It is therefore important to make a good prevention (an estimated 95% of ulcers that occur could have been avoided with good prevention).
The location of ulcers may vary depending on the area of skin that is under greater pressure and the patient’s usual stance. The most common sites are areas of support or matching maximum relief bony prominences such as the sacrum, heels, elbows, shoulder blades, neck / occipital, coccyx. Ulcers may also occur because of iatrogenic origin therapeutic devices.

Preventive activities we can perform are many, good hygiene and hydration of the skin, improve the nutritional status of patients with poor nutritional status, use of foam mattresses, using support surfaces, and, above all, postural changes.

Numerous studies have shown that postural changes are far more important and effective prevention. Postural changes must be made every 4-6 hours.

KEY WORDS

Pressure ulcer, friction, wound healing.

INTRODUCCIÓN

Las úlceras por presión es uno de los problemas actuales de salud más importantes debido a:

Su alta prevalencia (12% de los pacientes residentes en diversas instituciones).
Por la dificultad y a veces desconocimiento de su manejo.
Por el deterioro de la salud y calidad de vida de los pacientes.
El elevado consumo de recursos que supone para el Sistema Nacional de Salud (aumento del gasto sanitario).
Por las posibles consecuencias legales, ya que el 95% de los casos se pueden evitar gracias a una correcta prevención. Por ello las demandas relacionadas con este problema son cotidianas.
Aumenta la posibilidad de padecer complicaciones (infecciones, dolor…)
Incrementa hasta 4 veces el riesgo de muerte.
Aumenta la estancia hospitalaria de los pacientes que sufren de estas lesiones.
Aumenta la carga de trabajo de enfermería.

Este problema ya existía en el pasado (papiros egipcios sobre el cuidado de la piel, papiro de Ebers, Hearst). Afecta principalmente a las personas de edad avanzada, mayores de 65 años (84,7% de los pacientes con úlceras por presión)¹.

Las úlceras por presión constituyen un tipo especial de lesiones causadas por un trastorno de irrigación sanguínea y nutrición tisular como resultado de una presión prolongada sobre prominencias óseas o cartilaginosas, produciéndose necrosis de la piel y de los tejidos subyacentes. Algunos de los factores que aumentan el riesgo de la formación de úlceras por presión son: inmovilización del paciente, deterioro del nivel de conciencia, gravedad del estado de salud de este, desnutrición, medicamentos, etc. Las zonas más propicias para la aparición de úlceras por presión son sacro, trocánteres, nalgas, maléolos externos y talones.

También se utiliza a veces el término de úlceras por decúbito, aunque es un error, ya que las lesiones no solo se producen en posición supina, sino también en los pacientes confinados a la silla de ruedas, por ellos es preferible llamarlos úlceras por presión, ya que la lesión se produce por una presión de la piel y tejido²_.

ETIOPATOGENIA:

En la formación de las úlceras por presión (UPP) se identifican tres tipos de fuerzas o factores de riesgo primarios: PRESIÓN, FRICCIÓN Y CIZALLAMIENTO.

La presión es una fuerza que actúa perpendicular a la piel como consecuencia de las gravedades provocando un aplastamiento tisular entre dos planos, uno perteneciente al paciente (plano esquelético, prominencias óseas…) y otro externo a él (sillón, cama, sondas…). Es la principal causa de formación de UPP.

La presión capilar oscila entre 16-32 mm de Hg. Una presión superior a 17 mm de Hg, ocluye el flujo sanguíneo capilar en los tejidos blandos provocando hipoxia, y si no se alivia, necrosis de los mismos.

La formación de una UPP depende tanto de la presión que se ejerce sobre una zona de la piel como del tiempo que se mantiene esa presión.

La fricción es una fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel, produciendo roces, por movimientos o arrastres. En el paciente encamado o sentado el roce con las sábanas o superficies rugosas produce fuerzas de fricción, sobre todo en las movilizaciones, al arrastrar al paciente, etc.

El cizallamiento combina los efectos de presión y fricción. Las fuerzas de cizallamiento son fuerzas paralelas que se producen cuando dos superficies adyacentes se deslizan una sobre otra. Se ejerce cizallamiento sobre el cuerpo cuando se eleva el cabecero de la cama y cuando los individuos sentados en una silla se deslizan hacia abajo en la misma. En esta situación, los tejidos externos (piel, fascias superficiales) permanecen fijos contra las sábanas de la cama mientras que los tejidos profundos (fascias profundas, esqueleto) se deslizan hacia los pies de la cama. Debido a este efecto, la presión que se necesita para disminuir la aportación es menor, por lo que la isquemia del músculo se produce más rápidamente^3,4_.

Además de estos tres factores existen otros que contribuyen al desarrollo de las lesiones. Por todo esto, podemos afirmar que la etiología de la UPP es multifactorial.

Algunos de estos otros factores de riesgo se pueden clasificar en:

Fisiológicos: edad, lesiones cutáneas (edema, sequedad de piel, etc.), trastornos del aporte de O₂ (patologías cardiovasculares, hematológicas, respiratorias), alteraciones nutricionales por defecto y por exceso y metabólicas, trastornos inmunológicos, trastornos neurológicos, alteraciones del estado de conciencia, incontinencia urinaria y/o fecal.
Derivados del tratamiento: tratamientos con inmunosupresores, sedantes, vasoconstrictores, cirugías de larga duración y/o técnicas especiales, sondajes, escayolas….
Situacionales y del entorno: inmovilidad por dolor, fatiga y estrés, arrugas en la ropa, falta de higiene, falta de educación sanitaria a los pacientes y familia, ausencia de criterios unificados por parte del equipo asistencial en cuanto a prevención y tratamiento, uso inadecuado de materiales de prevención y tratamiento, falta de formación y/o información específica de los profesionales, sobrecarga de trabajo del profesional y desmotivación².

LOCALIZACIONES:

Las UPP pueden aparecer en cualquier lugar del cuerpo, dependiendo de la zona de piel que esté sometida a mayor presión y de la postura más habitual del paciente.

Habitualmente, las localizaciones más frecuentes van a ser las zonas de apoyo que coinciden con prominencias o máximo relieve óseo:

En decúbito supino: pueden aparecer UPP en región sacra, talones, codos, omoplatos, nuca/occipital, coxis.
En decúbito lateral: es frecuente que aparezcan UPP en maléolos, trocánteres, costillas, hombros/acromion, orejas, crestas ilíacas, cara interna de las rodillas.
En decúbito prono: suelen aparecer UPP en dedos de los pies, rodillas, genitales masculinos, mamas, crestas ilíacas, mejillas, orejas.
En sedestación: pueden aparecer UPP en los omoplatos, isquion, coxis, trocánter, talones, metatarsianos.

Según el Primer Estudio Nacional de prevalencia de UPP en España (GNEAUPP), la localización de las UPP en los hospitales se distribuye de la siguiente forma: sacro (50,45%), talón (19,26%), trocánter (7,64%), glúteo (4,58%), maléolo (3,36%) y occipital (3,36%)⁴.

Existen también otras lesiones de UPP de origen iatrogénico causadas por dispositivos terapéuticos:

Nariz: por exposición prolongada de la mascarilla de O₂.
Labios, lengua y encías: por uso inadecuado de tubos endotraqueales.
Meato urinario: por tiempo prolongado de sonda vesical.
Alas de la nariz: por exposición prolongada de sonda nasogástrica.
Mucosa gástrica y rectal: por el uso de sonda nasogástrica y rectal.
Muñecas y codos: en personas con sujeción mecánica.
Zona perineal en pacientes con férula de Braun-Böhler.
En zonas inmovilizadas por férulas.
Zonas blandas: por pliegues en las sábanas.
Equipos de gotero y catéteres³.

VALORACIÓN DEL PACIENTE:

Estadio I: Zona eritematosa que no recupera el color en treinta minutos. Epidermis y dermis afectadas, pero no destruidas.
Estadio II: Epidermis y dermis destruidas. Pueden aparecer flictenas. Afectación de la capa subcutánea.
Estadio III: Destrucción de la capa subcutánea. Afectación del tejido muscular. Puede existir necrosis y/o exudado.
Estadio IV: destrucción muscular, hasta la estructura ósea. Exudado abundante⁵.

VALORACIÓN DE RIESGO:

Son factores que contribuyen a la producción de úlceras y que pueden agruparse en cuatro grandes grupos:

Fisiopatológicos: como consecuencia de diferentes problemas de salud.

Lesiones cutáneas: Edema, sequedad de piel, falta de elasticidad.

Trastorno en el Transporte de Oxígeno: Trastornos vasculares periféricos, estasis venosa, trastornos cardiopulmonares.

Deficiencias Nutricionales (por defecto o por exceso): Delgadez, desnutrición, obesidad, hipoproteinemia, deshidratación.

Trastornos Inmunológicos: Cáncer, infección.

Alteración del Estado de Conciencia: Estupor, confusión, coma.

Deficiencias Motoras: Paresia, parálisis.

Deficiencias Sensoriales: Pérdida de la sensación dolorosa.

Alteración de la Eliminación (urinaria/intestinal): Incontinencia urinaria e intestinal.

Derivados del Tratamiento: como consecuencia de determinadas terapias o procedimientos diagnósticos:

Inmovilidad Impuesta, resultado de determinadas alternativas terapéuticas: Dispositivos/aparatos como escayolas, tracciones, respiradores.

Tratamientos o Fármacos que tienen acción inmunodepresora: Radioterapia, corticoides, citostáticos.
Sondajes con fines diagnósticos y/o terapéuticos: Sondaje vesical, nasogástrico.

Situacionales: resultado de modificaciones de las condiciones personales, ambientales, hábitos, etc.

Inmovilidad: relacionada con dolor, fatiga y estrés.

Arrugas en ropa de cama, camisón, pijama, objetos de roce, etc.

Del Desarrollo: relacionados con el proceso de maduración.

Niños Lactantes: roce por el pañal.

Ancianos: Pérdida de la elasticidad de la piel, piel seca, movilidad restringida.

Del Entorno:

Deterioro de la propia imagen del individuo en la enfermedad.

La falta de educación sanitaria a los pacientes.

La falta de criterios unificados en la planificación de las curas por parte del equipo asistencial.

La falta o mala utilización del material de prevención, tanto del básico como del complementario.

La desmotivación profesional por la falta de formación y/o información específica.

La sobrecarga de trabajo del profesional².

TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN:

VALORACIÓN DE LA LESIÓN:

El aspecto clínico que presentan las úlceras por presión va variando a lo largo de su evolución.

Inmediatamente antes de la formación de una úlcera por presión, aparece en el área expuesta al riesgo, una zona de presión, la cual se observa clínicamente como un eritema blanqueable a la digitopresión.

Cuando la zona de riesgo no es liberada de la presión, en un período de aproximadamente 2 horas, esta zona de presión se convertirá en una úlcera por presión grado I, la cual clínicamente se presenta como un eritema no blanqueable a la digitopresión; también puede observarse como una mancha parda o violácea persistente. Histológicamente la úlcera por presión grado I compromete solo la epidermis.

• La úlcera por presión grado II se caracteriza por comprometer tanto la epidermis como la dermis, clínicamente se observa el tejido eritematoso con pérdida de la integridad de la piel lo cual puede presentarse como flictenas o como una laceración superficial con drenaje seroso.

• La úlcera por presión grado III compromete además de dermis y epidermis, el tejido celular subcutáneo -tejido graso-. Se caracteriza por su drenaje seroso o purulento cuando está infectada.

• Las úlceras por presión grado IV son lesiones tan profundas que comprometen los tejidos adyacentes como músculo, hueso, tejido cartilaginoso, vísceras, y demás estructuras que sean sometidas a presión. Es frecuente observar material necrótico, excavaciones -bolsillos- y trayectos fistulosos.

Por ser las úlceras grados III y IV las que mayor daño tisular presentan, son las heridas que se infectan con mayor facilidad, generando un estado séptico al paciente, complicando aún más su proceso de cicatrización⁴_.

FASES DE CICATRIZACIÓN:

Para facilitar la comprensión han sido establecidos, arbitrariamente, unos períodos o fases (de substrato, proliferativa y de remodelamiento). Aunque biológicamente no están diferenciadas y, además, se superponen en el tiempo, en cada una de ellas predomina un tipo de fenómeno que le caracteriza.

La fase de substrato, inflamatoria o exudativa, tiene una duración entre 1 y 4 días, y es conocida con ese nombre debido a que en esta etapa se prepara el terreno o sustrato para una cicatrización ideal. Su duración y características están directamente relacionadas con la extensión de la herida y con la naturaleza del agente vulnerante. Cuanto más intensa es la reacción inflamatoria tanto más larga es la fase de substrato, ya que esta ha de ir acompañada de una respuesta exudativa que lleva a la demolición y reabsorción de las partículas desvitalizadas y extrañas.

Se requiere, por lo tanto, una reacción hemostática para detener la salida de la sangre de los vasos y una respuesta de las células encargadas de la limpieza de la herida, leucocitos, linfocitos, macrófagos etc.

La segunda etapa, o fase proliferativa se corresponde con el periodo comprendido entre el 5 y 20 día, aunque en realidad se extiende por varios meses; se caracteriza por la aparición de tejido conectivo o conjuntivo, que es la cola o cemento de la herida, y está compuesto principalmente por una proteína que recibe el nombre de colágeno. El colágeno es producido en unas células llamadas fibroblastos y su estructura podría recordarnos el entrelazado de una cuerda, la cual a su vez está formada por cordones más finos que a su vez se componen de hebras que disminuyen en calibre hasta alcanzar el hilo más elemental que es la cadena polipeptídica. El colágeno es quien proporciona a la herida resistencia a la tensión y uno de los factores que participan en la retracción de la herida, disminuyendo su superficie. En esta misma etapa ocurre el fenómeno de epitelización o revestimiento de la superficie de la herida, gracias a la migración o neoformación de células del epitelio circundante⁴_.

La tercera y última fase, la de maduración o remodelación, comienza a partir del día 21 y se extiende por bastantes meses, de tal manera que una herida al cabo de 3 meses aún no ha recobrado toda la resistencia tensional original. La maduración se hace evidente en el cambio de color que experimenta la cicatriz, que pasa de roja y rosa a blanca nácar³_.

CUIDADOS LOCALES DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN:

Utilizar técnicas de posición (encamado o sentado) y elegir una adecuada superficie de apoyo, para disminuir el grado de rozamiento y presión.
Mantener la zona seca (medidas de prevención).
Crear un campo estéril para la limpieza de la herida (UPP).
Usar guantes estériles.
Limpiar las lesiones inicialmente con suero salino fisiológico, usando la mínima fuerza mecánica para la limpieza, así como para su secado posterior.
No limpiar la herida con antisépticos locales (povidona yodada, clorhexidina, agua oxigenada, ácido acético), tóxicos para los fibroblastos humanos.
Proteger la zona periulceral con un preparado a base de zinc.
El apósito elegido para ocluir la úlcera deberá siempre sobrepasar en 2,5 – 4 cm los bordes de la misma.

El plan de tratamiento de la úlcera por presión dependerá de la valoración de la lesión:

Si son lesiones de grado I.

Aplicar apósito hidrocoloide de baja absorción en placa. Si la zona lesionada es el talón utilizar siempre protección y un dispositivo para evitar la presión.

Si son lesiones de grado II.

Aplicar apósitos hidrocoloides en placa favorecedores de la limpieza rápida de la herida, atrapando la secreción cargada de gérmenes.

En la parte profunda de la úlcera aplicar gel, pasta o gránulos, además de la placa superficial, y cuando haya disminuido la profundidad y la exudación, solamente la placa.

En lesiones de grado III y IV.

Si la úlcera está limpia o tuviera esfacelos, pero tras la limpieza quedase libre de ellos, aplicar apósito hidrocoloide en placa.

Si se observa en el lecho de la lesión tejido necrótico o esfacelos utilizar métodos de desbridamiento:

Desbridamiento quirúrgico: Recortar por planos y en diferentes sesiones, siempre empezando por el área central.

Es aconsejable la aplicación de un antiálgico tópico (gel de lidocaína 2%, etc.). Si sangrara aplicar compresión directa o apósitos hemostáticos.

Desbridamiento enzimático: Aplicar productos enzimáticos como la colagenasa; aumentando el nivel de humedad con suero fisiológico. No utilizar como método único si ya existe placa necrótica seca. No asociar a hidrocoloides/ hidrorreguladores.
Desbridamiento autolítico: Aplicar cualquier apósito capaz de producir condiciones de cura húmeda.

Para evitar que se formen abscesos o “se cierre en falso” la lesión, será necesario rellenar parcialmente las cavidades con productos basados en el principio de la cura húmeda, además de la placa superficial.

Estos productos reblandecen y separan la necrosis y placas secas absorbiendose en la estructura gelatinosa, además de retener la secreción cargada de gérmenes (fase de limpieza). Así mismo, crean un equilibrio dinámico que se caracteriza por un ambiente húmedo estable en la herida y que aporta las condiciones ideales para la granulación y la epitelización.

Los apósitos basados en cura húmeda son:

Hidrocoloides/hidrorreguladores, en placa, en gránulos o en pasta (sólo ejercen su acción cuando se convierten en gel al absorber las secreciones de la herida).
Hidrogeles en estructura amorfa o en placa (por su acción hidratante, facilitan la eliminación de tejidos no viables en el caso de las heridas con tejido esfacelado. Se tratan de geles acabados y de rápida acción desbridante.

COMPLICACIONES DE LAS UPP:

Las complicaciones más frecuentes son dolor, anemia e infección (local o sistémica). Para saber si hay infección, valoraremos si hay inflamación, aumento del exudado, dolor o tamaño de la UPP.

Otras complicaciones sistémicas potenciales son: amiloidosis, endocarditis, formación de hueso heterotópico, infestación por parásitos, fístula uretro-perineal, pseudoaneurismas, artritis séptica, tractos fistulosos o absceso, carcinoma de células escamosas en la UP y complicaciones derivadas del tratamiento tópico (toxicidad por yodo, pérdida de audición tras neomicina tópica y gentamicina sistémica).

*Amiloidosis: acumulación de sustancia amiloidea en diversos tejidos corporales que, cuando está marcada, engloba y borra las células parenquimatosas y de esta manera lesiona el órgano afectado. El trastorno se clasifica en: primaria, secundaria, familiar, concomitante con el mieloma múltiple y concomitante con la fiebre mediterránea familiar⁶.

METODOLOGÍA ENFERMERA DE LAS UPP:

Al aplicar la metodología NANDA a las lesiones por presión, encontramos varios diagnósticos directamente relacionados entre sí. Las lesiones por presión están muy ligadas a las necesidades de higiene y de cuidados de la piel, pero otras necesidades como la de movilidad, alimentación o eliminación también están relacionadas con este tipo de heridas.

-Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c inmovilización física⁷.

Objetivos:

Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

Ausencia de lesión tisular.

Perfusión tisular periférica.

Piel intacta.

Curación⁸.

Intervenciones:

Prevención de las úlceras por presión⁹.

-Deterioro de la integridad cutánea r/c factores mecánicos m/p la destrucción de las capas de la piel⁷.

Objetivos:

Curación de la herida: por segunda intención.

Granulación.

Epitelización⁸.

Intervenciones:

Prevención de las úlceras por presión.

Cuidados de las úlceras por presión⁹.

-Deterioro de la integridad tisular r/c deterioro de la movilidad física m/p destrucción tisular⁷_.

Objetivos:

Granulación.

Epitelización.

Resolución de la secreción purulenta.

Resolución del eritema cutáneo.

Resolución de la necrosis.

Resolución de la excavación.

Resolución del tamaño de la herida⁸.

Intervenciones:

Cambios posturales⁹_.

-Riesgo de Infección r/c destrucción tisular⁷:

Objetivos:

Autocuidados: higiene.

Curación de la herida por segunda intención.

Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

Estado nutricional⁸.

Intervenciones:

Prevención de las úlceras por presión.

HIPÓTESIS Y OBJETIVOS

Hipótesis: Los cambios posturales favorecen la prevención de la aparición de las úlceras por presión.

Objetivo: analizar si son efectivos los cambios posturales en la prevención de las úlceras por presión en pacientes encamados.

MATERIAL Y MÉTODO

Para realizar esta revisión se ha llevado a cabo una búsqueda en Dialnet con las palabras clave “cambios posturales UPP” , otra base de datos utilizada ha sido Science Direct con las palabras clave “cambios posturales úlceras por presión” y Science Direct con las palabras claves “preventing pressure ulcer”, también hemos buscado en la biblioteca Cochrane plus con las palabras clave “ prevención úlceras por presión”, “cambios de posición úlceras”, y “ prevención ulceración”, seleccionando posteriormente los artículos relevantes.

RESULTADOS

Véase tabla 1 en anexos.

ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS:

El primer artículo seleccionado es de la revista Enfermería Clínica cuyo autor es Defloor, el cual recoge 4 grupos de pacientes. En el primero realiza cambios posturales cada 2 horas en un colchón estándar. En el segundo, se realizan cambios posturales cada 3 horas con colchón estándar. En el tercer grupo se realizan cambios posturales cada 4 horas en un colchón viscoelástico. Y el último grupo realiza cambios posturales cada 6 horas con colchón viscoelástico.

El objetivo de este estudio es investigar el efecto de los cambios posturales frecuentes (2 o 3 horas) con colchón estándar y el uso de colchones viscoelásticos con una menor frecuencia de cambios (cada 4 o 6 horas).

Los resultados obtenidos fueron que posicionar 4 horas en un colchón de espuma viscoelástica resultaba estadísticamente significativo en la reducción de las upp en comparación con el cambio de postura cada 2 o 3 horas en un colchón estándar¹⁰_.

El segundo artículo es del autor Vanderwee, entre otros. Efectuaron un ensayo clínico en domicilios e incluyeron 235 pacientes, los cuales estaban posicionados en un colchón viscoelástico.

En el grupo experimental, fueron reposicionados cada 4 horas en decúbito supino. Este estudio mostró que, con más frecuencia de cambio de postura, no existe un menor número de úlceras por presión¹¹_.

El tercer artículo es del autor Reddy M, que elabora para el estudio 3 grupos de ensayos para evaluar la efectividad de las intervenciones llevadas a cabo para disminuir las úlceras por presión. En estos ensayos se demuestra que la colocación de superficies de apoyo y los cambios posturales, la corrección de déficits nutricionales y la higiene e hidratación correctas de la piel son efectivas a la hora de prevenir las úlceras por presión¹²_.

El cuarto artículo, del autor Seamus Cowman lo hemos encontrado en La Biblioteca Cochrane Plus. Para este artículo se escogen 3 grupos de ensayo. El primero no realiza cambios posturales. El segundo realiza cambios posturales variando la frecuencia de los mismos. Y el último realiza diferentes posiciones de cambio. El objetivo de este estudio es evaluar los efectos del cambio de posición de los pacientes sobre las tasas de cicatrización de las úlceras de decúbito, de donde se concluyó que no hay pruebas evidentes de la eficacia de los cambios posturales en la cicatrización de las úlceras por presión¹³_.

El quinto artículo, del autor Rochon A, lo hemos hallado en La Biblioteca Cochrane Plus. Investigan el papel de las superficies de apoyo en la prevención de las úlceras por presión. Se investigan 2 grupos, uno de ellos hace cambios posturales cada 4 horas y usan colchones especiales, y el otro grupo realiza los cambios posturales cada 2 horas en colchones estándar. El objetivo de este trabajo es evaluar la evidencia que sustenta el uso de diferentes intervenciones para la prevención de úlceras por presión. En este trabajo se demuestra que, aunque no se pueda concluir de forma taxativa sobre cuáles son las intervenciones más efectivas, los resultados apuntan hacia determinadas intervenciones: uso de superficies de apoyo, nutrición óptima, hidratación de la piel y cambios posturales¹²_.

El último artículo es de Eva Aizpitarte, de la revista Enfermería Intensiva. En este estudio se realizaron diferentes tipos de cambios posturales a diversos grupos, y se utilizaron diferentes materiales. En este trabajo se escogieron a 91 pacientes de los cuáles un 80% recibía cambios posturales cada 2 horas, un 10% cada 3 horas, y el 10% restante cada 4 horas. En un 57% de los pacientes se utilizó protector de talones y un 54% se utilizó colchón anti-escaras. Todos los pacientes recibieron una adecuada higiene e hidratación de la piel. El objetivo de este estudio de investigación, es analizar los cuidados aplicados para la prevención de úlceras por presión. Con este estudio se demuestra que la incidencia de úlceras fue baja, con lo que el protocolo seguido fue el correcto. También demuestra que no había una clara diferencia en la variación de la frecuencia de los cambios posturales¹⁴.

DISCUSIÓN

Los estudios explicados anteriormente, coinciden en que los cambios posturales son imprescindibles para la prevención de las úlceras por presión, pero no para su cicatrización, como muestra el artículo de Seamus Cowman. La frecuencia de realización de estos cambios no influye tanto en la prevención, como en las superficies de apoyo.

La frecuencia de los cambios posturales sólo influye en la prevención si se utilizan diferentes tipos de superficies de apoyo. Aunque los cambios posturales ayudan en la prevención de úlceras por presión, para conseguir una mayor eficacia en la prevención, se deben tener en cuenta otras intervenciones como, por ejemplo: colocación de superficies de apoyo, realizar una dieta equilibrada y llevar unas conductas correctas de higiene e hidratación de la piel.

Para todos los estudios se han escogido pacientes encamados, tanto en el ámbito hospitalario como en los domicilios, excepto para el de Seamus Cowman que elige pacientes que ya presentan úlceras por presión, ya que este artículo se centra más en el tratamiento que en la prevención.

Algunos autores como Defloor centran su estudio en la frecuencia de los cambios posturales, mientras que otros como Vanderwee lo centran en la posición del paciente.

Todos los autores escogen para sus estudios grupos definidos en los que cada uno recibe unas pautas de posicionamiento distintas, mientras que en el estudio de Eva Aizpitarte divide varias veces al conjunto de pacientes utilizando en cada grupo distintas técnicas de prevención.

Podemos considerar que el estudio de investigación realizado por el autor Defloor es más fiable que el llevado a cabo por Eva Aizpitarte y el estudio de Vanderwee, ya que estos dos utilizan 91 y 122 pacientes respectivamente, mientras que el primero, Defloor elige un grupo de investigación más numeroso compuesto por 262 pacientes. En cambio, no podemos evaluar la eficacia del estudio de Reddy ya que no especifica el número de pacientes que utiliza para el mismo.

CONCLUSIONES

Con la información obtenida de los estudios de investigación escogidos, hemos podido llegar a las siguientes conclusiones:

Los cambios posturales son efectivos en la prevención de úlceras por presión.
El hecho de realizar cambios posturales con mayor frecuencia no disminuye el riesgo de producir una úlcera por presión.
La efectividad de los cambios posturales se incrementa cuando los combinamos con otras medidas de prevención, también muy útiles, como: la corrección de los déficits nutricionales, una correcta hidratación e higiene, las superficies de apoyo y la utilización de colchones de espuma antiescaras o también llamados Superficies Especiales de Manejo de la Presión (SEMP).

BIBLIOGRAFÍA

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ANEXOS

Tabla 1: Resultados.

AUTOR	MODELO	METODOLOGIA	GRUPOS	OBJETIVOS	RESULTADOS
Defloor (enf.clin)	Pacientes	Cambiar de postura cada 4 horas en un colchón viscoelástico reduce significativamente la incidencia de UPP en comparación con la atención estándar.	4 grupos. n=65 Cambio postural cada dos horas con colchón estándar. n=65 Cambios posturales cada tres horas con colchón estándar. n=67 Cambios posturales cada cuatro horas con colchón viscoelástico. n=65 Cambios posturales cada seis horas con colchón viscoelástico.	Investigar el efecto de cambios posturales frecuentes (2 o 3 horas) con colchón estándar y el uso de colchones viscoelásticos con una menor frecuencia de cambios (4 o 6 horas).	Posicionar cuatro horas en un colchón de espuma viscoelástica resultaba estadísticamente significativo en la reducción de las UPP en comparación con el cambio de postura cada dos o tres horas en un colchón estándar.
Vanderwee (enf.clin)	Pacientes	Cambios posturales en dos grupos de pacientes: alternativamente cada dos horas en posición lateral y cuatro en posición supina. Y el otro grupo se moviliza cada cuatro horas en ambas posiciones.	2 grupos. n=122 cambios posturales: 2 horas en posición lateral y 4 horas en posición supina.	Investigar si los cambios posturales alternos, 2 horas en posición lateral y 4 en supina reducían la frecuencia de lesiones en comparación con los cambios posturales cada 4 horas.	Aunque variemos la frecuencia de los cambios posturales no hay distintos resultados.
Reddy M	Pacientes	Realización de cambios posturales, seguimiento de la nutrición, aplicación de protocolos de higiene de la piel.	3 grupos de ensayos sin especificar el número de pacientes.	Evaluar la efectividad de las intervenciones utilizadas en la prevención de las úlceras por presión.	La colocación de superficies de apoyo, la corrección de los déficits nutricionales, los cambios posturales frecuentes y las correctas higienes he hidratación de la piel son estrategias efectivas en la prevención de Las úlceras por presión.
Seamus Cowman (biblioteca Cochrane)	Pacientes	El cambio de posición se comparó con no cambiar de posición; comparación entre diferentes frecuencias de cambio de posición; comparaciones entre diferentes posiciones de cambio.	Los grupos de ensayo incluían personas de cualquier edad y en cualquier contexto de asistencia sanitaria.	Evaluar los efectos del cambio de posición de los pacientes sobre las tasas de cicatrización de las úlceras de decúbito.	Aunque el cambio de posición es una práctica aparentemente buena, los estudios realizados no muestran pruebas evidentes de la eficacia de los cambios posturales en la cicatrización de las úlceras.
Rochon A (biblioteca Cochrane)	Pacientes	Investigar el papel de las superficies de apoyo en la prevención de las úlceras por presión.	Dos grupos: en uno de ellos se hacían cambios posturales cada 4 horas combinados con el uso de colchones especiales de espuma, y otro grupo con cambios cada 2h en colchones estándar del hospital.	Evaluar la evidencia que sustenta el uso de diferentes intervenciones para la prevención de úlceras por presión.	Aunque no se pueda concluir de forma taxativa sobre cuáles son las intervenciones más efectivas, los resultados apuntan hacia determinadas intervenciones: uso de superficies de apoyo, nutrición óptima, hidratación de la piel y cambios posturales.
Eva Aizpitarte (Enf. intensiva)	Pacientes	Realización de diferentes tipos de cambios posturales a diversos grupos, y utilización de distintos materiales.	Se escogieron 91 pacientes de los cuales un 80% recibía cambios posturales cada 2h, un 10% cada 3 h y el otro 10% cada 4 h Se utilizó protector de talones en un 57% de los pacientes, y el colchón antiescaras en un 54%. Todos los pacientes recibieron una adecuada higiene e hidratación de la piel.	Analizar los cuidados aplicados para la prevención de úlceras por presión.	Se produjo una baja incidencia de úlceras, con lo que el protocolo seguido es correcto. No había una clara diferencia en la variación de la frecuencia de los cambios posturales.