Revisión sistemática. Importancia de la atención temprana ante un infarto: código infarto

1 marzo 2024

 

AUTOR

  1. Verónica Albaráñez Moya. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza. Máster en Urgencias y Críticos.

 

RESUMEN

Introducción: se define el término infarto agudo de miocardio o IAM, así como su epidemiología. Objetivos: identificar las necesidades para la creación de un Código Infarto, así como describir las etapas que lo componen, evaluar los resultados desde su implantación y evaluar idoneidad y posibles mejoras en su funcionamiento. Metodología: se revisan distintos buscadores científicos, revistas de relevancia, organismos gubernamentales, páginas Web con sellos de garantía como HonCode, tanto en inglés como en español, de libre acceso y que no superen los 10 años de antigüedad. Resultados: creación y desarrollo de las Redes de atención al SCACEST del “Código infarto”, la importancia del primer contacto médico (PCM) y las medidas de tratamiento, unidades de hemodinámica, así como la evolución del SCACEST trás la implantación del “Código Infarto” y los aspectos a mejorar. Conclusiones: debido a la elevada incidencia del IAM, el elevado coste económico y la morbimortalidad es necesario la creación de esta red de atención al IAM. Además, el análisis de los resultados muestra una reducción de la mortalidad por infarto en la fase aguda de entre un 30-40% a nivel nacional, así como un incremento de la terapia con ICPp en detrimento de la fibrinólisis, lo que justifica que sea un programa idóneo y con efectividad demostrada. Por último, es necesario resaltar la necesidad de realizar mejoras tanto en su funcionamiento como en la homogeneización a nivel nacional, incorporando una mayor inversión en medidas de prevención.

PALABRAS CLAVE

Infarto agudo de miocardio, síndrome coronario agudo, infarto.

ABSTRACT

Introduction: the term acute myocardial infarction or AMI is defined, as well as its epidemiology. Objectives: to identify the needs for the creation of an Infarction Code as well as to describe its component stages, evaluate the results since its implementation and assess its suitability and possible improvements in its operation. Methodology: different scientific search engines, relevant journals, governmental bodies, websites with seals of guarantee such as HonCode, both in English and Spanish, freely accessible and no more than 10 years old, were reviewed. Results: creation and development of the STEMI care networks of the «Infarction Code», the importance of first medical contact (FMC) and treatment measures, haemodynamic units, as well as the evolution of STEMI after the implementation of the «Infarction Code» and the aspects to be improved. Conclusions: Due to the high incidence of AMI, the high economic cost and morbidity and mortality, the creation of this AMI care network is necessary. In addition, the analysis of the results shows a reduction of 30-40% in infarction mortality in the acute phase at national level, as well as an increase in pPCI therapy to the detriment of fibrinolysis, which justifies it being a suitable programme with proven effectiveness. It is also necessary to highlight the need for improvements both in its functioning and in its homogenisation at national level, incorporating greater investment in prevention measures.

KEY WORDS

Myocardial infarction, acute coronary syndrome, infarction.

INTRODUCCIÓN

Al referirnos al Infarto Agudo de Miocardio es necesario establecer que este término es utilizado para referirse a todo cuadro en el que exista evidencia de necrosis miocárdica en un contexto clínico compatible con isquemia coronaria.

Antes de proseguir en el estudio del IAM es relevante definir unos conceptos mínimos básicos como: Síndrome Coronario Agudo (SCA) y sus variantes ya que en la mayor parte de la bibliografía se habla de eventos cardiovasculares y se engloban estos términos sin especificar de cuál de ellos se trata.

En el año 2000 la European Society of Cardiology (ESC) y el American College of Cardiology (ACC) proponen una nueva clasificación clínica del síndrome coronario agudo (SCA), que adopta dos formas¹:

  1. Síndrome coronario agudo con elevación de ST (SCACEST). Se corresponde con el IAM transmural.
  2. Síndrome coronario agudo sin elevación de ST (SCASEST). Abarca 2 entidades clínicas bien diferenciadas:
    • Angina inestable.
    • IAM sin onda Q.

 

Dicha clasificación de los síndromes coronarios agudos (SCA) permite agrupar a los pacientes en dos bloques diferenciados con un tratamiento definido: reperfusión (angioplastia, stent o cirugía coronaria) lo antes posible en los SCA con elevación del segmento ST, y terapia antitrombótica y antiisquémica en aquellos con SCA sin elevación del segmento ST (SCASEST).

A lo largo de este trabajo nos centraremos en el abordaje de pacientes que presentan necrosis miocárdica como consecuencia de un SCACEST.

Epidemiología del SCACEST:

Actualmente la causa de muerte más frecuente en el mundo es la enfermedad coronaria. El registro más amplio que disponible sobre el registro de SCACEST es posible encontrarlo en Suecia, con una incidencia estimada en torno a 66 SCACEST/105 habitantes. Bélgica, la República Checa o USA recogen tasas similares a los descritos anteriormente.

En España esta cifra es menor. Concretamente, un total de 120.859 personas murieron en España en 2018 como consecuencia de alguna enfermedad cardiovascular². Según el informe publicado por el Instituto Nacional de Estadística (INE) de ese año en referencia a las causas de mortalidad en España se situó en 230,5 fallecimientos por cada 100.000 habitantes.

Se estima que hasta el 30% de los pacientes que sufren un IAM mueren antes de tener la oportunidad de contactar con el sistema sanitario. Teniendo en cuenta que la mortalidad ajustada a 30 días de los pacientes hospitalizados por SCACEST en España se reduce a un 8%, deducimos que el 75% de la letalidad atribuible a este evento ocurre de forma prehospitalaria, en general, como muerte súbita.

De estos datos podemos afirmar que el SCACEST no puede circunscribirse únicamente al ámbito hospitalario, este proceso presenta una serie de características que lo hacen peculiar, entre las que se destacan:

  • Se trata de una entidad cuyo diagnóstico se realiza frecuentemente en la fase prehospitalaria.
  • Las decisiones sobre la estrategia terapéutica deben realizarse de forma previa a la llegada al hospital, al impactar directamente sobre el resultado clínico (morbilidad y mortalidad).
  • El tiempo debe medirse en minutos, ya que cualquier retraso en el diagnóstico y tratamiento empeoran el pronóstico de estos pacientes.
  • La mayor letalidad ocurre en el ámbito extrahospitalario.

 

Por su importante incidencia en la sociedad, por el elevado coste económico que supone para las instituciones, así como por la importante morbilidad- mortalidad que ocasiona se hace necesario establecer unas pautas de actuación consensuadas y eficientes para el abordaje del SCACEST.

OBJETIVOS

Con la realización del presente trabajo nos hemos propuesto cumplir con los siguientes objetivos:

  1. Identificar las necesidades que dan lugar a la creación de un Código Infarto.
  2. Analizar las distintas etapas que componen el Código Infarto, así como la coordinación de los distintos niveles asistenciales.
  3. Comparar resultados desde su implantación en lo que a supervivencia y/o futuras secuelas en el paciente se refiere.
  4. Evaluar idoneidad y posibles mejoras en su funcionamiento.

 

METODOLOGÍA

A continuación, pasamos a desarrollar la metodología utilizada en este trabajo.

Fuentes de información consultadas:

  • Buscadores web. Como es el caso de Medline, Pubmed y Cuiden.
  • Webs de asociaciones. En este caso ha resultado de mucha utilidad la web de la Sociedad Española de Cardiología.
  • Webs dependientes de ministerios. Hemos acudido a la web del Ministerio de Sanidad, del INE y la Junta de Andalucía.
  • Protocolos de práctica clínica. Hemos consultado el Código Infarto de Aragón y CODINFA (Código Infarto de Andalucía)
  • Artículos de revistas web. Como el caso de la Revista de la Sociedad Española de Cardiología, European Heart Journal, redacción médica y el médico interactivo.

 

Criterios de selección de los documentos:

  • Fuentes fiables: buscadores científicos, revistas de relevancia, organismos gubernamentales, páginas Web con sellos de garantía como HonCode.
  • Idioma: Español e inglés.
  • Libre acceso a los documentos.
  • No superiores a 10 años.

 

RESULTADOS

Creación de las Redes de atención al SCACEST. “Código infarto”:

Como hemos analizado en anteriores apartados, la importancia del Síndrome Coronario Agudo hace precisa la creación de las redes de atención al IAM; éstas son fruto del esfuerzo conjunto entre profesionales sanitarios y la administración sanitaria con competencias en organización asistencial.

El concepto de red de atención al infarto surge en España a principios de los años 2000 fruto de una encendida controversia entre defensores y detractores de las dos posibles terapias de reperfusión en el seno de un SCACEST; la fibrinólisis y el ICPp (Angioplastia primaria).

El ICPp ofrecía resultados superiores, según la evidencia científica, específicamente con respecto a la apertura del vaso infartado y mortalidad tanto a corto como a largo plazo. Sin embargo, presentaba dos problemas, el primero era su falta de ubicuidad, ya que solo los grandes centros disponían de la tecnología suficiente para llevarla a cabo. El segundo problema, derivado del primero, era que para que un paciente se beneficiará de esta técnica de reperfusión necesitaba ser trasladado a dichos centros, con la consiguiente demora.

Aquellos que defendían la ICPp sostenían que aquel retraso debía entenderse como una inversión en supervivencia, en cambio los defensores de la fibrinólisis la describían como un “tratamiento retrasado era un tratamiento denegado”. Diferentes estudios demostraron que una organización eficiente para trasladar de forma ágil a los pacientes con un SCACEST permitía paliar esa demora que suponía el traslado y ofrecía mejores resultados en términos de mortalidad y morbilidad. Habían surgido las redes de IAM.

En nuestro país las primeras redes de IAM se crean en Murcia en el año 2000, seguidos de Navarra (año 2002) y Galicia (año 2005). Es decir, algunos territorios enseguida se dieron cuenta de los beneficios de aplicar esta estrategia. Sin embargo, esa adopción precoz no se mantuvo. En el año 2012, solo 6 CCAA más (Cataluña, Baleares, Asturias, Aragón, C. Valenciana y Castilla-La Mancha), disponían de una red de atención al IAM, lo que suponía que la cobertura de dichas redes excluía a uno de cada dos españoles.

A continuación, pasamos a enumerar los requisitos de una Red de atención al IAM³:

  1. Es necesario que exista un documento escrito, consensuado y revisable, elaborado por las partes implicadas en la atención al SCACEST.
  2. La red debe abarcar al ámbito autonómico.
  3. Se deben tener en consideración los recursos de cada punto geográfico, así como su distancia y tiempo de traslado a los puntos de reperfusión, estableciendo isócronas de respuesta.
  4. Se debe establecer un algoritmo estándar para la evaluación, cribado y manejo de los pacientes identificados como probables SCACEST.
  5. Es necesario que la red priorice la ICPp como estrategia de reperfusión.
  6. Debe existir un mecanismo de transferencia electrónica de ECGs.
  7. Se deben definir los hospitales de referencia con disponibilidad de ICPp 24/7 (24h al día/ 7 días por semana).
  8. La activación del equipo de hemodinámica debe realizarse mediante una llamada única a un teléfono único.
  9. El tiempo de reacción del equipo de hemodinámica debería ser inferior a 30 minutos (llamada-sala lista).
  10. Los circuitos de transferencia deben estar establecidos desde cualquier punto geográfico al hospital intervencionista.
  11. Se debe priorizar la transferencia directa al laboratorio de hemodinámica, evitando el paso por los servicios de urgencia.
  12. Debe existir un responsable del programa en cada uno de los hospitales de la red, así como un responsable autonómico y otro de los servicios de emergencias prehospitalarias.
  13. Es necesario que exista una comisión de supervisión, evaluación y seguimiento, formada por estos responsables.
  14. Es necesario que la comisión desarrolle indicadores de la calidad del proceso y su medición, incluyendo los tiempos de demora (cuadro de mandos integral del proceso con indicadores de Proceso y Resultados y sus desviaciones).
  15. La comisión debe reunirse periódicamente (con levantamiento de actas) para revisarlos indicadores y actualizar el programa de conformidad con la experiencia local y la evidencia científica disponible.
  16. Es necesario que exista un programa de formación continuada para los profesionales implicados en el programa.
  17. El registro en forma de página web del programa es fundamental, ya sea de forma independiente, o integrada en la propia página web de la administración sanitaria, garantizando un responsable/s de su mantenimiento y explotación.
  18. Se deberían revisar todos los informes de alta en cuyos diagnósticos finales estuviera codificado un SCACEST, para identificar e incluir posibles casos que hayan pasado inadvertidos o no hayan sido registrados en la fase aguda.
  19. Las muertes súbitas deben estar incluídas en el registro, sobre todo aquellas con probabilidad de tratarse de un SCACEST.

 

A partir de estos requisitos indispensables cada CCAA desarrolla su propio “Código Infarto”, proceso que pasaremos a desarrollar en el siguiente epígrafe.

 

“Código Infarto”. Desarrollo de la Red:

Una vez que conocemos la necesidad de generar este plan pasaremos a desarrollarlo más detenidamente.

Criterios de entrada:

Bajo el concepto de SCACEST se engloba a los cuadros clínicos en los que subyace una oclusión coronaria completa. El diagnóstico de esta entidad es de sospecha y se basa en el cuadro clínico y en el electrocardiograma (ECG).

Deberían ser evaluados como posibles candidatos a reperfusión aquellos pacientes que presenten:

CUADRO CLÍNICO: dolor centrotorácico opresivo, con posibilidad de irradiación a mandíbula, cuello, espalda y/o brazo izquierdo, además de acompañarse de un cuadro vegetativo con diaforesis. El dolor debe persistir más de 20 minutos y no responder a nitroglicerina.

El dolor torácico en ocasiones no presenta estas características, constituyendo formas de presentación clínica más atípicas. Esto ocurre con mayor frecuencia en mujeres, pacientes ancianos y en diabéticos. En el caso de los diabéticos, éstos sufren una disminución en la percepción del dolor isquémico. Como resultado, en el 32% de los infartos diabéticos el episodio puede ser silente o presentarse únicamente con síntomas atípicos como decaimiento, sudoración, vómitos, disnea o confusión mental. Hay que tener en cuenta que, en la población diabética, es frecuente descubrir la cardiopatía isquémica incidentalmente mediante electrocardiogramas (ECG) realizados de manera rutinaria (p. ej., para un estudio preoperatorio). El infarto indoloro o con síntomas atípicos es especialmente más frecuente en ancianos y mujeres diabéticas⁴.

ECG:

  1. Elevación del segmento ST en el punto J en dos derivaciones contiguas que expresen el mismo territorio con los siguientes parámetros: ≥0.1 mV en todas las derivaciones excepto V2 y V3.
  2. 0.2 mV en hombres ≥40 años y ≥0.25 mV en hombres < 40 años.
  3. ≥0.15 mV en mujeres.
  4. Especial atención merecen los pacientes con elevación del segmento ST.
  5. >0.1 mv enaVR y/o V1 con descenso del segmento ST en 8 o más derivaciones. Estos hallazgos son sugestivos de afectación trombótica del tronco coronario izquierdo (TCI) y suponen una amenaza vital para el paciente.
  6. BRIHH de nueva aparición y clínica compatible. En ocasiones es difícil establecer si el BRIHH era preexistente o ha aparecido en el contexto de un SCACEST, en la que ayuda al diagnóstico una prueba de imagen.

 

MUERTE SÚBITA: es posible que sea la primera y única manifestación de un SCACEST, sobre todo en sus fases iniciales, siendo la mayoría fuera del hospital. En todos los pacientes con una muerte súbita extrahospitalaria resucitada se debería pensar en un SCACEST como sustrato y obtener un ECG.

Importancia del primer contacto médico (PCM):

El primer contacto médico (PCM) se define como aquel que se produce entre el paciente con sospecha de un SCACEST y cualquier agente del sistema sanitario capacitado para realizar un ECG, interpretarlo e iniciar el tratamiento médico.

Dicho agente deberá registrar el tiempo de inicio de los síntomas y el tiempo de primer contacto además de hacer constar la hora en la que se realiza el primer ECG. Este registro del tiempo será vital, a posteriori, a la hora de establecer un tratamiento

Reducir el tiempo de primer contacto médico es esencial por dos motivos:

  1. Reduce el tiempo en el que la arteria se encuentra ocluida, salvando el miocardio con un mejor pronóstico.
  2. Como hemos subrayado, en muchos de estos pacientes, la muerte súbita es una manifestación clínica que se produce en los primeros momentos de un IAM. Asegurando una atención temprana permite más posibilidades de sobrevivir sin secuelas neurológicas.

 

El PCM se puede producir en 4 ámbitos³:

  1. Servicios de Emergencias Médicas (SEM). El servicio de emergencias médicas es la piedra angular sobre la que debería descansar el primer contacto médico. Existe un número sencillo, publicitado y universalmente conocido a tal fin. En la Unión Europea es el 112.
  2. Cuando la estrategia de reperfusión sea ICPp, los SEM deberían poder contactar directamente con el centro receptor para coordinar los tiempos de traslado.
  3. Atención Primaria (AP). Esta forma de PCM ocasiona mayores demoras, en parte, porque se produce en lugares más alejados de los grandes centros hospitalarios y de las bases de los SEM. Por ello, la comisión de evaluación de la red deberá determinar la cuantía de este tipo de demoras y adecuar los SEM a las demandas de cada zona.
  4. Hospitales con hemodinámica. Este tipo de PCM tiene lugar en áreas urbanas con grandes hospitales, con un triaje específico para el paciente que acude con dolor torácico. En el caso de identificar un SCACEST, será necesario que el protocolo indique transferir de forma ágil a estos pacientes al laboratorio de hemodinámica. Sin embargo, esta forma de PCM debería ser evitada ya que pueden existir demoras en la identificación de este tipo de pacientes, especialmente en momentos de alta ocupación en urgencias.
  5. Hospitales sin hemodinámica. Desde que el paciente llega al servicio de urgencias hasta que sale de él camino del hospital intervencionista no pueden transcurrir más de 30 minutos.

Medidas de tratamiento:

Independientemente del escenario en el que se produzca el PCM el diagnóstico de SCACEST debe ser realizado con celeridad en base a la clínica del paciente y los hallazgos del. Según las guías de práctica clínica8, el tiempo de demora entre el PCM y la realización del ECG de 12 derivaciones no debería ser mayor a 10 minutos.

Tras realizar el diagnóstico de SCACEST, es necesario decidir la mejor estrategia de reperfusión, teniendo en cuenta 3 aspectos:

    1. Tiempo de evolución del paciente (tiempo de retraso desde el inicio del dolor hasta el momento del diagnóstico).
    2. Demora temporal añadida que supone la implementación de la estrategia de reperfusión.
    3. Situación clínica del paciente.

 

En necesario que la red esté organizada para reperfundir a la mayor cantidad de pacientes posibles, ofreciendo a la mayor cantidad de ellos la angioplastia primaria, conociéndose esto como la “estrategia de reperfusión”. Existe un algoritmo de manejo del SCASEST donde se recogen los marcos temporales aconsejados en relación con el tratamiento a implantar.

Teniendo en cuenta la elevada relación tiempo-método de reperfusión distinguiremos entre las 2 principales terapias de reperfusión.

Angioplastia Primaria (ICPp):

Es la estrategia de reperfusión priorizada por la red, ya que ha demostrado ser mejor a la fibrinolisis en la mayor parte de los escenarios clínicos, incluyendolos casos en los que es necesario retrasar la apertura del vaso para trasladar a un paciente hasta un centro intervencionista.

Para ello es necesario llevarlo a cabo en hospitales de alto volumen que cuente con operadores y equipos experimentados. Se debe realizar ICPp si:

  1. El paciente acude a un hospital de la red que realiza ICPp, debería ser transferido inmediatamente a la sala de hemodinámica y realizar la apertura del vaso, idealmente en menos de 60 minutos desde el contacto con el sistema sanitario.
  2. El entorno del paciente no permite realizar de forma inmediata la ICPp pero puede ser reperfundido en <120 mins. Idealmente el tiempo de transferencia debería ser inferior a 90 minutos o 60 minutos para aquellos pacientes con presentación precoz (menos de dos horas desde el inicio de los síntomas hasta la decisión de reperfusión).

 

Fibrinolisis:

La fibrinolisis constituye una herramienta adicional a contemplar para aquellos pacientes en los que el ICPp no se puede realizar bien por cuestiones operativas o bien porque la demora derivada del traslado supondría un perjuicio para el paciente.

Deberían ser considerados para reperfusión mediante fibrinólisis prehospitalaria, aquellos pacientes con SCACEST, en los que no es posible realizar una ICPp en <120 mins y carecen de contraindicaciones para esta terapia. Tras el inicio de la fibrinolisis el paciente debe ser trasladado a un centro con capacidad de ICPp. A su llegada, deben evaluarse los criterios de reperfusión y:

  1. Si el paciente presenta datos de reperfusión, se realizará coronariografía entre las 3 y 24h después de la fibrinólisis.
  2. Si el paciente no presenta datos de reperfusión 60 minutos después de iniciada la terapia de fibrinolisis, se realizará ICP de rescate de forma inmediata.

 

Asimismo, hemos de considerar que no todos los pacientes son aptos para la administración de fibrinolíticos y tener en cuenta las distintas contraindicaciones con las que nos podemos encontrar antes de administrar dicho tratamiento. La tabla 3 engloba estas contraindicaciones.

Ahora que conocemos las principales terapias en el tratamiento urgente de SCACEST no podemos continuar sin mencionar un grupo de pacientes de relativo interés, son aquellos no reperfundidos.

Se debería registrar a todo paciente con SCACEST que no ha sido reperfundido en fase aguda y también debería registrarse el motivo por el que dicha reperfusión no se ha realizado. Las causas más frecuentes de no reperfusión son:

  • Retraso del paciente: presentación asintomática y más de 12 o 24h desde el inicio de la clínica.
  • Retraso del sistema: el paciente se presenta sintomático en las primeras 12h del inicio del cuadro, pero se produce una demora en alguno de los eslabones de cadena de asistencia que impide la reperfusión en un tiempo adecuado.
  • El paciente se presenta sintomático en las primeras 12h del inicio del cuadro, pero dada su comorbilidad o su expectativa de vida (<1 año), el médico responsable de la reperfusión decide no realizarla.

 

Unidades de hemodinámica:

Dada la importancia del tratamiento intervencionista de Angioplastia Primaria se deben seguir una serie de recomendaciones en cuanto a la estructura y funcionamiento de las unidades de hemodinámica para que puedan encontrarse incluidas dentro de la red “Código Infarto”.

Las recomendaciones internacionales aconsejan que la ICPp, sea realizada, como técnica de rutina, en unidades abiertas 24 horas / 7 días a la semana, 365 días al año y que cuenten con equipos expertos que realicen más de 400 angioplastias coronarias /año. Se recomienda no dotar ni concertar con servicios de hemodinámica intervencionista de aquellos hospitales que no tengan, o no prevean, como mínimo la siguiente actividad:

  • Angioplastias coronarias: 400 al año realizadas por un mínimo de dos médicos especialistas.
  • Existencia dentro del equipo de, al menos, un cardiólogo intervencionista con dominio de los conocimientos y técnicas que requiere el intervencionismo cardiovascular.
  • Un volumen histórico total no inferior a 1.000 angioplastias y una actividad anual mínima de 200 angioplastias.
  • La angioplastia coronaria debe realizarse con cobertura quirúrgica. Si el servicio quirúrgico está en otro centro el tiempo de traslado no debe exceder de 60 minutos.
  • Continuidad de cuidados garantizada.

 

El servicio de cardiología o el hospital de una unidad de ICPp debe prestar una asistencia de alta calidad para pacientes con SCACEST y sus complicaciones. Debe contar, por tanto, con los siguientes servicios en el mismo hospital:

  1. Una unidad de cuidados críticos cardiológicos (recomendable) o de cuidados intensivos generales⁵.
  2. Cirugía cardiaca. En unidades que no disponen de servicio de cirugía cardiaca en el mismo hospital debe existir un acuerdo formalizado con un servicio de cirugía cardiaca para la transferencia rápida (< 60’) de pacientes que puedan requerir cirugía cardiaca de emergencia.
  3. Servicio o unidad de hematología y banco de sangre.
  4. Diagnóstico por la imagen, incluyendo TAC.

 

En cuanto a la dotación de recursos de personal, en una sala de hemodinámica el equipo de guardia debe estar formado por:

  • Cardiólogos intervencionistas. Se recomienda que el equipo para ICPp esté integrado por, al menos, 4 cardiólogos acreditados por la Sección de Hemodinámica e Intervencionismo de la SEC. Se considera que, para conseguir y mantener una capacitación adecuada en el tratamiento del IAM, se precisa, al menos, la realización de 30 ICPp por año.
  • Enfermeros. Es necesario disponer de dos enfermeros con el entrenamiento adecuado en la asistencia directa al procedimiento y con el suficiente conocimiento del material⁶.

Evolución del SCACEST trás la implantación del “Código Infarto”:

A nível Nacional no resulta preciso establecer la evolución del “Código Infarto” ya que este plan no se implantó en el mismo momento en cada CCAA y además, a pesar de contar con un denominador común, es cada CCAA la que establece sus propios matices en función de sus necesidades así como de los recursos materiales y personales destinados para tal fin.

Pero en líneas generales, se habla de una reducción de la mortalidad por infarto en la fase aguda de entre un 30-40% ⁶, un incremento de la terapia con ICPp en detrimento de la fibrinolisis (para ello volvemos a remitirnos a la imagen Nº4) así como el desarrollo de las unidades de hemodinâmica destinadas a tal fin.

Más concretamente, citaremos algunos de los resultados que se pueden extraer de las distintas Comunidades Autónomas.

Madrid es una Comunidad con una orografía no compleja, alta densidad de población y múltiples centros de referencia para angioplastia primaria (concretamente 12 hospitales). Teniendo en cuenta sus características y tras un análisis en los primeros 4 años de su implantación (concretamente en un estudio realizado desde el 3-6-13 al 3-6-2017) se llega a la conclusión de que, en este entorno, el Código Infarto se asocia a una baja necesidad de trombólisis. Los tiempos de acceso al S. Sanitario (mediana 88 min) y tiempos del diagnóstico a la reperfusión (mediana 83 min) fueron cortos lo que permite que el 80% de los pacientes se reperfundan en < 120 min con una mortalidad hospitalaria baja y en descenso⁸.

En el caso de la Comunidad de Aragón hablamos de una mayor dispersión geográfica y 2 únicos hospitales con sala de hemodinámica 24h al día/ 7 días a la semana. La implantación del Código Infarto tuvo lugar en enero de 2015 partiendo de una tasa de Mortalidad por IAM dentro de las 4 más altas de España. En un análisis del Código Infarto en Aragón durante su primer año de vida se objetiva que, de los 828 pacientes incluidos en el CI, un 83,2% fueron considerados verdaderos positivos (VP) mientras que un 16,8% resultaron falsos positivos inevitables (FPI). El grupo de FPI muestra una mayor demora entre la decisión de la activación del Código y la llegada a la sala de hemodinámica que el grupo VP⁹. Los 2 grupos presentaron mortalidad intrahospitalaria similar. Sin embargo, a pesar de su corto recorrido y de las muchas mejoras pendientes Aragón consiguió en 2018 reducir considerablemente su tasa de mortalidad por eventos cardiovasculares en comparación con las cifras registradas previamente al inicio de su Código Infarto.

En tercer lugar, hablaremos de la Comunidad de Cataluña, que cuenta con el plan Código Infarto desde junio de 2009. Hablamos de un territorio con elevada densidad de población en el que dos tercios de la población vive en el âmbito metropolitano de Barcelona y cuentan con 10 hospitales dentro del plan de CI para la realización de ICPp

Aspectos a mejorar:

Tras objetivar las diferentes evoluciones del Código Infarto en cuanto a CCAA se refiere queda claro que uno de los principales aspectos a mejorar se trata de la homogeneización de este plan. Si bien, el tiempo de implantación no ha sido el mismo en todas las CCAA si existen criterios unificados entre las diferentes CCAA como son fundamentalmente los tiempos e intervalos de tiempo tanto para el diagnóstico como para la realización de ICPp o fibrinolisis en su defecto. Al igual que estos criterios son universales a todos los CI, independiente de la CCAA que se trate, se objetivan diferencias abismales en cuanto a la dotación de salas de hemodinámica. Por ejemplo, Madrid cuenta con 12 hospitales con sala de hemodinámica en una extensión relativamente pequeña comparado con Andalucía que dispone de 8 hospitales con hemodinámica, uno por cada província. De ello se derivan unos intervalos de tiempo más cortos en Madrid, lo que permite la realización de ICPp en su mayor parte.

Esta clasificación deriva en otra donde determinar si el medio de transporte a elegir será terrestre o aéreo a criterio médico según la estratégia de tratamiento a seguir ó el tiempo que haya transcurrido desde el PCM.

Por otra parte, hemos hablado de la importancia de los tiempos y cómo éstos influyen en la terapéutica y/o supervivencia de los pacientes. En muchos casos el Primer Contacto Médico se retrasa porque la población no reconoce los signos de alerta ante un IAM, deja pasar mucho tiempo o acude a urgencias de los hospitales o a su médico de AP desconociendo que, en estos casos, lo ideal es el aviso al SEM. Este plan se centra en las actuaciones de los profesionales obviando esta importante labor de los pacientes o familiares en el reconocimiento precoz.

Si lo que pretendemos es ofrecer una atención de calidad, no solo deberíamos incidir en los aspectos referentes al evento clínico, esenciales para la supervivencia del paciente en las mejores condiciones. Desgraciadamente en España se dedican muy pocos recursos a este aspecto y aunque, en general, están bien resueltos los aspectos de atención sanitaria hospitalaria, especialmente para los eventos graves como el SCACEST, los aspectos de prevención primaria y secundaria se encuentran descuidado tanto a nivel organizativo como presupuestario. De cada 100 euros gastados en sanidad en España, solo 2 son en prevención¹⁰. Todo ello es sorprendente sabiendo que dicha prevención es la responsable de evitar 6 de cada 10 muertes por enfermedad coronaria.

Finalmente, pondremos énfasis en la importancia de los registros de infarto en la práctica clínica, como el Registro REGICOR, siendo pionero en los registros españoles de cardiopatía isquémica. Nace en 1978 en el Hospital Josep Trueta de Gerona inicialmente como un registro de base hospitalaria de pacientes con IAM¹¹. Este registro permanece activo hoy en día y poco a poco ha ido extendiendo su ámbito convirtiéndose, en conjunto, en un grupo de trabajo muy consolidado y con importantes aportaciones a la epidemiología cardiovascular.

Se trata de una cuestión cada vez más trascendente puesto que los registros completan la información y la evidencia de los ensayos clínicos. Los registros son fundamentales ya que nos permiten medir resultados y adoptar las medidas necesarias para entrar en un ciclo de mejora continua.

También existen experiencias como la implementación de un plan formativo a los servicios de emergencias desde la Hemodinámica o la formación en unidades de hemodinámica¹². Son múltiples los avances en el intervencionismo cardiaco en la última década sobre todo en cuanto a técnicas, materiales y farmacología se refiere por ello resulta importante una adecuada formación de los profesionales que intervienen en estos procesos. La formación, además, nos permite profundizar en la adopción de protocolos homogéneos de forma que se reduzca la variabilidad en los distintos eslabones de la cadena asistencial.

 

CONCLUSIONES

Teniendo en consideración los objetivos marcados al inicio del trabajo, daremos cuenta de las conclusiones a las que hemos llegado:

El primer objetivo persigue identificar las necesidades que dan lugar a la creación de un Código Infarto. Considerando la elevada incidencia en la sociedad del IAM, el elevado coste económico que supone para las instituciones, así como la importante morbimortalidad que ocasiona dicha patología consideraremos la necesidad de la creación de esta red de atención al IAM.

En segundo lugar, nos planteamos analizar las distintas etapas que componen el Código Infarto, así como la coordinación de los distintos niveles asistenciales. En este trabajo hemos definido los criterios de entrada a este plan, la importancia del PCM así como los diversos mecanismos por los que podemos acceder al sistema sanitario y como, una vez activado el CI, se procede a la actuación hasta llegar a la sala de hemodinámica.

El tercero de los objetivos busca comparar resultados desde la implantación del CI en lo que a supervivencia y/o futuras secuelas en el paciente se refiere. Se ha objetivado una reducción de la mortalidad por infarto en la fase aguda de entre un 30-40% a nivel nacional, así como un incremento de la terapia con ICPp en detrimento de la fibrinólisis. También hemos realizado una comparativa más precisa a nivel de 4 CCAA (Madrid, Aragón, Cataluña y Andalucía).

Por último, el cuarto objetivo persigue evaluar la idoneidad y posibles mejoras en el funcionamiento de esta red. Según los datos obtenidos, podemos concluir que se trata de un programa idóneo y con efectividad demostrada; sin embargo, existen mejoras a realizar tanto en su funcionamiento como en la homogeneización a nivel nacional y la mayor inversión en medidas de prevención.

 

BIBLIOGRAFÍA

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