Revisión sistematizada: relación entre la hipertensión arterial en adultos y el desarrollo de la enfermedad de alzheimer en la vejez

AUTORES

1. Noelia Ferrer Pardo. Graduada en Enfermería. Servicio de Urgencias del Hospital de Alcañiz, España.
2. Estefanía Camps Galindo. Graduada en Enfermería. Servicio de Urgencias del Hospital de Alcañiz, España.
3. Pilar Laborda Borraz. Graduada en Enfermería. Servicio de Urgencias del Hospital de Alcañiz, España.
4. María Sodric Tello. Graduada en Enfermería. Servicio de Urgencias del Hospital de Alcañiz, España.
5. Teresa Laborda Cerrada. Graduada en Enfermería. Servicio de Urgencias del Hospital de Alcañiz, España.
6. Marina Ayuda del Río. Graduada en Enfermería. Servicio de Urgencias del Hospital de Alcañiz, España.

RESUMEN

La incidencia de la Enfermedad de Alzheimer está creciendo en los últimos años debido al envejecimiento de la población. La evidencia sostiene que los factores de riesgo cardiovasculares pueden favorecer su aparición, por lo que es necesario el estudio de la hipertensión arterial que es el factor de riesgo más prevalente, para valorar si es posible prevenir la Enfermedad de Alzheimer a través de su control. El objetivo de esta revisión es conocer si la hipertensión en adultos es un factor de riesgo para desarrollar Alzheimer en la edad avanzada. Para ello, se realizó una búsqueda bibliográfica avanzada en las bases de datos científicas PubMed, CINAHL y Scopus utilizando palabras clave en relación al objetivo planteado. Se analizaron 7 estudios de cohorte prospectivos de la población que realizaban un seguimiento durante 20 ± 17 años en centros de atención primaria (AP) a adultos con una edad media de 52,5 años. En estos estudios se estudió la relación de los valores de hipertensión arterial y el tratamiento antihipertensivo de los participantes y su relación con el deterioro cognitivo y la futura aparición de Alzheimer. Varios estudios observaron en participantes hipertensos un aumento anormal de deposición de ß-amiloide así como mayor daño cerebrovascular, siendo aún mayor en hipertensos no controlados. Por lo tanto, la hipertensión en adultos de mediana edad supone un FR para desarrollar Alzheimer debido a un aumento de la deposición de proteína ß-amiloide y ovillos neurofibrilares en los vasos sanguíneos cerebrales que producen hipoperfusión cerebral, deterioran la función glial y potencian el alelo ApoE 4. Por lo tanto, un buen control farmacológico de la hipertensión arterial puede evitar ciertos casos de Alzheimer.

PALABRAS CLAVE

Hipertensión, mediana edad, enfermedad de Alzheimer, antihipertensivos.

ABSTRACT

The incidence of Alzheimer’s disease is growing in recent years due to the aging of the population. Evidence supports that cardiovascular risk factors may favor its appearance, so it is necessary to study arterial hypertension, which is the most prevalent risk factor, to assess whether it is possible to prevent Alzheimer’s disease through its control. The aim of this review is to find out if hypertension in adults is a risk factor for developing Alzheimer’s in old age. For this, an advanced bibliographic search was carried out in the scientific databases PubMed, CINAHL and Scopus using keywords in relation to the proposed objective. We analyzed 7 prospective population-based cohort studies that followed up adults with a mean age of 52.5 years in primary care centers for 20 ± 17 years. In these studies, the relationship between the hypertension values and the antihypertensive treatment of the participants and their relationship with cognitive deterioration and the future appearance of AD were studied. Several studies observed in hypertensive participants an anormal increase in ß-amyloid deposition as well as greater cerebrovascular damage, being even greater in uncontrolled hypertensives. Therefore, hypertension in middle-aged adults represents a risk factor for developing alzheimer due to increased deposition of ß-amyloid protein and neurofibrillary tangles in cerebral blood vessels that produce cerebral hypoperfusion, impair glial function, and potentiate the allele ApoE 4. Therefore, good pharmacological control of hypertension can prevent certain cases of Alzheimer’s.

KEY WORDS

High blood pressure, hypertension, middle aged, Alzheimer disease, antihypertensive drugs.

INTRODUCCIÓN

Las demencias y la enfermedad de Alzheimer se caracterizan por tener una pérdida de memoria progresiva y severa que afecta al lenguaje, a la memoria a largo y corto plazo y dificulta el desarrollo de actividades cotidianas que anteriormente se realizaban de forma natural. Por este motivo, las demencias y el Alzheimer tienen consecuencias devastadoras para quienes la padecen ya que disminuyen la calidad de vida de la persona paulatinamente, aumentan la mortalidad y morbilidad y, además, afectan a la salud psico-psíquica de los cuidadores pudiendo llegar a ocasionar claudicación familiar¹. Actualmente, la demencia afecta, a nivel mundial, a unos 50 millones de personas². Cada año se registran cerca de 10 millones de nuevos casos calculando que entre un 5% y un 8% de la población general de 60 años o más sufre demencia en un determinado momento, por lo que es un gran problema de salud pública, económico, social y político que atrae cada vez más inversiones en la investigación². Aunque la edad es el principal factor de riesgo de cualquier tipo de demencia, la enfermedad no es una consecuencia inevitable del envejecimiento. Algunas investigaciones han revelado una relación entre la aparición de deterioro cognitivo y factores de riesgo relacionados con el modo de vida, encontrando mayor relación entre la hipertensión arterial para desarrollar demencia además de otros como la inactividad física, la obesidad, las dietas no saludables, el colesterol, el consumo de tabaco y/o alcohol y la diabetes. También existen otros factores de riesgo de carácter psicosocial potencialmente modificables como la depresión, el bajo nivel educativo, el aislamiento social y la inactividad cognitiva¹.

En cuanto a la epidemiología de la demencia, según estimaciones de World Alzheimer Report 55 millones de personas en todo el mundo tienen demencia, y se espera que este número aumente a 74.7 millones en 2030 y 131.5 millones para 2050³. Además, existen diferentes tipos de demencias, siendo el Alzheimer la más prevalente representando un 60-70% de los casos, seguida de la demencia vascular con un 10-20% de los casos, la demencia frontotemporal, la demencia por cuerpos de Lewy, Alzheimer de aparición temprana (debut antes de los 65 años de edad) y otras². Por el momento, no se ha demostrado la eficacia de ningún tratamiento que pueda curar o reparar el daño cerebral por lo que los profesionales sanitarios deben tratar de evitar los factores de riesgo que puedan llevar a desarrollar esta enfermedad².

La tensión arterial es la fuerza que ejerce la sangre al circular contra las paredes de las arterias. Una tensión arterial normal debe mantener sus valores entre 120-29 mmHg la sistólica y entre 80-84 la diastóloica. Por lo tanto, la hipertensión arterial se define como la elevación persistente de sus cifras por encima de 140 mmHg la sistólica y por encima de 90 la diastólica⁴. Estudios de neuroimagen han revelado que la mayoría de los casos de Alzheimer involucran lesiones cerebrales, tanto de etiología vascular cerebral como de etiología degenerativa como placas neuríticas y ovillos neurofibrilares. Esta evidencia indica que la enfermedad de Alzheimer y las enfermedades cardiovasculares pueden compartir factores de riesgo comunes, como la hipertensión arterial, el tabaquismo, el colesterol alto y la diabetes mellitus⁵.

OBJETIVOS

Objetivo principal:

• • Conocer si la hipertensión arterial en la mediana edad (45-64 años) es un factor de riesgo para desarrollar Alzheimer en la edad avanzada.

Objetivos específicos:

• • Conocer si los fármacos antihipertensivos intervienen en el desarrollo del Alzheimer.
  • Conocer si un control adecuado de la hipertensión arterial, disminuyendo los valores de tensión arterial por debajo de 140/90 mmHg, puede prevenir la enfermedad de Alzheimer.

METODOLOGÍA

La revisión sistematizada consiste en realizar una búsqueda avanzada de un conjunto de estudios sobre un tema determinado y resumir, de manera objetiva y sistemática, los resultados obtenidos, utilizando una metodología explícita y precisa con el objetivo de determinar la mejor evidencia en el campo de búsqueda⁶.

Para llevar a cabo una revisión sistematizada se deben de seguir unos pasos establecidos. En primer lugar, se tiene que formular la pregunta de investigación, después desarrollar unos criterios de inclusión y exclusión, llevar a cabo una búsqueda avanzada de estudios en la literatura científica, revisar los estudios para valorar su inclusión, interpretar los resultados obtenidos en estos estudios y extraer las correspondientes conclusiones⁶.

A través de los objetivos planteados para este trabajo, se ha desarrollado la pregunta PICO. Consiste en formular una pregunta de investigación a la cual se dará respuesta en las conclusiones de esta revisión sistemática. Esta herramienta supone dividir la estructura de la pregunta clínica en 4 partes bien diferenciadas, que se recogen en el acrónimo PICO (P: paciente o población, I: intervención o exposición, C: comparación y R: resultados)⁷. Por lo tanto, la pregunta PICO de esta revisión sistematizada es la siguiente: ¿La población de mediana edad que presenta HTA (valores de TA mayores a 140/90 mmHg), tienen mayor riesgo de desarrollar EA en la edad avanzada?

Los criterios de inclusión en esta revisión fueron los siguientes: estudios de cohorte prospectivos de la población, artículos publicados en idioma español o inglés y estudios en los que los participantes fueran adultos sanos o hipertensos de una edad comprendida entre 45-65 años en el momento en el que se adhirieron a un estudio sobre la tensión arterial en la mediana edad y su relación con el daño cerebral. Por otro lado, los criterios de exclusión fueron estudios de otro tipo que no fueran estudios de cohortes prospectivos, estudios en idiomas diferentes a castellano o inglés, artículos en los que no se valorarse la tensión arterial de los participantes, o estudios con animales.

Teniendo en cuenta la pregunta de investigación y los criterios de selección de los estudios, se llevó a cabo la búsqueda bibliográfica de los artículos en las bases de datos científicas PubMed, Scopus CINAHL a través de MESH y/o palabras claves con la ayuda de los operadores booleanos AND, OR y NOT.

Las estrategias de búsqueda en la base de datos PubMed fueron las siguientes:

• Busqueda : («Middle Aged»[Mesh]) AND («Blood Pressure»[Mesh] OR “Diastolic Pressure”[tiab] OR “Pulse Pressure”[tiab] OR “Systolic Pressure*”[tiab]) AND («Hypertension»[Mesh] OR «Hypertension*»[tiab] OR “High Blood Pressure*”[tiab]) AND («Aged»[Mesh] OR “Elderly”[tiab] OR «Aged, 80 and over»[tiab]) AND («Alzheimer Disease»[Mesh] OR “Senile Dementia”[tiab] OR “Alzheimer-Type Dementia (ATD)”[tiab] OR “Alzheimer Type Senile Dementia”[tiab] OR “Alzheimer Syndrome”[tiab] OR “Alzheimer Dementia*”[tiab] OR “Alzheimer Disease, Late Onset”[tiab] OR “Presenile Alzheimer Dementia”[tiab]). De esta búsqueda se obtuvieron 17 resultados de los cuales se seleccionaron 9 estudios.
• Búsqueda 2: («Middle Aged»[Mesh]) AND («Antihypertensive Agents»[Mesh] OR “Antihypertensives”[tiab] OR “Anti-Hypertensives”[tiab] or “Antihypertensive Drugs”[tiab] OR “Anti-Hypertensive Agents”[tiab] OR “Anti Hypertensive Agents”[tiab] OR “Anti-Hypertensive Drugs”[tiab] OR “Anti Hypertensive Drugs”[tiab]) AND («Aged»[Mesh] OR “Elderly”[tiab] OR «Aged, 80 and over»[tiab]) AND («Alzheimer Disease»[Mesh] OR “Senile Dementia”[tiab] OR “Alzheimer-Type Dementia (ATD)”[tiab]. De esta búsqueda se obtuvieron 18 resultados de los cuales se seleccionaron 5 estudios.

La estrategia de búsqueda utilizada en la base de datos Scopus fue la siguiente:

• Búsqueda: ( TITLE-ABS-KEY ( hypertension ).
• OR TITLE-ABS-KEY ( «high blood pressure» ).
• AND TITLE-ABS-KEY ( «middle aged» ).
• AND TITLE-ABS-KEY ( «Alzheimer Syndrome» ) OR TITLE-ABS-KEY ( «Alzheimer disease» ).
• OR TITLE-ABS-KEY ( «Alzheimer dementia» ) OR TITLE-ABS-KEY ( «cognitive defect» ).
• AND TITLE-ABS-KEY ( «antihypertensive agent» ).
• OR TITLE-ABS-KEY ( «antihypertensive drug» ).
• OR TITLE-ABS-KEY ( «antihypertensive treatment» ) ).

Con esta búsqueda se obtuvieron 129 artículos de los cuales se seleccionaron 16 estudios.

Por último, la estrategia de búsqueda usada en la base de datos CINAHL fue la siguiente:

• Búsqueda: (middle aged) AND (hypertension or high blood pressure) AND (antihypertensive medications or antihypertensives) AND (Alzheimer ‘s disease or dementia). De esta búsqueda se obtuvieron 30 resultados con la selección de 2 estudios para su análisis.

Analizando las estrategias de búsqueda, estas identificaron 194 referencias en las bases de datos PubMed (38), CINAHL (30) y Scopus (129). A partir de estas, se realizó una primera selección de artículos examinando los títulos y los resúmenes de cada uno de los resultados de las búsquedas en las bases de datos. Se rechazaron 162 artículos por no cumplir los criterios de inclusión y se observaron 16 artículos duplicados. Después de esta primera selección, se examinó el contenido de los 32 artículos mediante un análisis y lectura crítica y aplicando los criterios de selección establecidos anteriormente. Finalmente, tras este doble cribado, se escogieron 7 artículos para desarrollar este trabajo de forma sistematizada y dar respuesta a los objetivos y pregunta de investigación planteados.

RESULTADOS

En un estudio en el que se realizó un seguimiento a mujeres durante 37 años, sostuvieron que las participantes hipertensas que no habían sido tratadas con fármacos antihipertensivos desarrollaron Alzheimer, aunque éstas, tuvieran cifras menores de hipertensión arterial que las hipertensas controladas con tratamiento antihipertensivo. Entre las mujeres que seguían tratamiento farmacológico, desarrollaron la enfermedad quienes no llevaron a cabo un adecuado cumplimiento, por lo que los fármacos no fueron suficientemente eficaces. De esta forma se observó que el tratamiento antihipertensivo tiene un factor protector para el desarrollo del Alzheimer⁸.

Mira et al., diseñó un estudio que analizó durante 27 años la tensión arterial de los participantes y la relacionó con la función cognitiva. Al finalizar el seguimiento, obtuvo que en personas menores de 60 años, una elevada tensión arterial sistólica y presión de pulso (una medida de la rigidez arterial) se asociaron con eventuales diagnósticos de Alzheimer. En cambio, en los participantes mayores de 60 años, la tensión arterial sistólica se asoció como un factor protector para desarrollar Alzheimer⁹.

Estos resultados coinciden con el estudio de Semplicini et al.¹⁰, en el que se observó enfermedad de Alzheimer en un 65% de la muestra al final del seguimiento en pacientes de mediana edad hipertensos. Además, los autores de este estudio vieron que, en los participantes que realizaron un buen control de la hipertensión arterial mediante el cumplimiento de las pautas farmacológicas, mejoró la capacidad de las funciones ejecutivas y la atención. En este estudio, observaron también la mayor eficacia del tratamiento antihipertensivo a largo plazo, en comparación con los tratamientos a corto plazo, debido a los ajustes graduales de la dosis, la selección de los fármacos más apropiados de forma individualizada y la mejora de la adherencia terapéutica¹⁰. Como factor de riesgo para desarrollar Alzheimer, se encontraron los valores aumentados de tensión arterial diastólica y tensión arterial media o, una tensión arterial diastólica nocturna elevada en participantes portadores de medidores ambulatorios de presión arterial (MAPA), sin encontrar diferencias entre los diferentes grupos étnicos que formaban la muestra¹¹.

En los estudios realizados por Rodrigue et al. ¹² y Shah et al.¹³, también relacionaron un riesgo mayor de Alzheimer en hipertensos no controlados debido a la mayor deposición de ß-amiloide cortical en los vasos cerebrales, además de verse la acción potenciadora que tiene la hipertensión sobre el alelo ApoE 4 (factor de riesgo por excelencia del Alzheimer) pudiendo llegar a producirse la enfermedad en adultos y ancianos cognitivamente sanos¹².

Además de la mayor deposición de ß-amiloide en el cerebro en pacientes con hipertensión, esta enfermedad cardiovascular crónica también produce daño en los pequeños vasos cerebrales dificultando la eliminación funcional de ß-amiloide en el cerebro¹³. A su vez, según el estudio realizado por Muller et al.¹⁴ se observó que, esta deposición acelerada de ß-amiloide debida a la acción de la hipertensión arterial sobre los vasos cerebrales, supone una disminución del flujo sanguíneo cerebral, que disminuye incluso más con la hipertensión no tratada o mal controlada. De esta forma, la hipertensión puede inducir a una hipoperfusión cerebral y desregulación vascular por acumulación de péptido ß-amiloide favoreciendo el desarrollo de Alzheimer¹⁴.

En cuanto al tratamiento antihipertensivo, la evidencia coincide en que dispone de factores protectores frente al desarrollo del Alzheimer debido a sus capacidades para mantener los niveles de tensión arterial dentro de unas cifras que no perjudiquen la microvasculatura cerebral. Según los autores Semplicini et al.¹⁰ y Muller et al.¹⁴ que analizaron la relación del tratamiento farmacológico de la HTA con el desarrollo de Alzheimer, coincidieron en que los fármacos antihipertensivos, especialmente, el grupo de los bloqueantes de los receptores de la angiotensina y el grupo de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, protegen del daño cerebrovascular disminuyendo las alteraciones de los vasos pequeños y mejorando la hipoperfusión cerebral, ya que alteran menos el flujo sanguíneo cerebral que otros fármacos antihipertensivos.

DISCUSIÓN

En esta revisión sistematizada se han identificado y sintetizado los principales efectos de la hipertensión en personas adultas de mediana edad sobre el desarrollo de la enfermedad de Alzheimer. La estrategia de búsqueda permitió encontrar diferentes tipos de estudios, que valoraban diferentes variables, pero que obtuvieron resultados similares. En la revisión se incluyeron estudios de cohorte prospectivos de la población, que son el tipo de estudios más prevalentes sobre este tema en particular, aunque también lo abordan algunos ensayos clínicos y revisiones bibliográficas de la literatura.

Los artículos científicos analizados en esta revisión han coincidido en que la hipertensión arterial en la mediana edad supone un riesgo para desarrollar Alzheimer a largo plazo debido a que se produce un deterioro progresivo de los vasos cerebrales de forma crónica y desde una edad temprana^10-14. Además, la hipertensión produce una mayor deposición de ß-amiloide en el cerebro que lleva a hipoperfusión cerebral y, a su vez, potencia el alelo ApoE 4 en personas con riesgo genético^12-14. También se ha observado que los pacientes que presentaban la hipertensión controlada con fármacos tenían menor riesgo de sufrir Alzheimer que los que no llevaban un control adecuado^12-14.

Existen otros estudios que apoyan esta evidencia. En el año 2017 se llevó a cabo un ensayo clínico aleatorizado para evaluar el efecto de los fármacos IECA sobre el sistema nervioso central y su influencia en los biomarcadores del Alzheimer, de manera que dividieron la muestra de estudio en tres subgrupos. A un grupo se les dio el placebo, a otro grupo se le trató con un fármaco antihipertensivo de dosis bajas y, al tercer grupo, se le administró un fármaco antihipertensivo de dosis más altas. Como resultados se obtuvo que los grupos medicados con el antihipertensivo tipo antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA II) Telmisartán, tanto a dosis bajas como altas, en comparación con el grupo placebo, obtuvieron efectos beneficiosos sobre el sistema renina angiotensina del cerebro, aumentando el flujo sanguíneo cerebral y disminuyendo los marcadores inflamatorios¹⁵. Es decir, los antihipertensivos ARA II también tienen un efecto beneficioso a nivel cerebral protegiendo del daño cerebrovascular igual que los IECA y los BRA , como se ha mencionado anteriormente^10,14.

La existencia de beneficios según la duración del tratamiento antihipertensivo se analizó en el estudio Rotterdam¹⁶ sobre trastornos asociados a la edad, que realizó un seguimiento a residentes de Ommoord, un distrito de Rotterdam. Observando a los participantes hipertensos a lo largo de 15 años, los investigadores concluyeron que el uso de antihipertensivos se asoció con un riesgo reducido de toda demencia, además de existir una relación evidente con la duración de este tratamiento, reduciéndose el riesgo de desarrollar Alzheimer en un 5-8% por cada año de uso en personas menores de 75 años. En consecuencia, la mayor reducción de riesgo se observó con el uso de fármacos antihipertensivos a largo plazo. Este tratamiento a largo plazo estudiado tuvo una duración media de 5,3 años y, cabe destacar que no se encontraron diferencias entre los distintos tipos de fármacos, siendo más fuerte el factor protector para desarrollar Alzheimer en los participantes portadores de un alelo ApoE 4. En cambio, el uso a corto plazo de fármacos antihipertensivos con una duración media del tratamiento de 1,2 años, no se asoció con un riesgo menor de sufrir Alzheimer¹⁶.

El estudio Maastricht Aging Study (MAAS)¹⁷ coincide con los resultados del artículo de Mira et al. (10) en el que se observó que la hipertensión en adultos menores de 65 años produjo una alteración más rápida de la memoria, las funciones ejecutivas y la velocidad de procesamiento de la información durante el seguimiento, mientras que en adultos mayores de 65 años, la hipertensión no disminuyó la memoria ni la función ejecutiva. El declive producido por la hipertensión en pacientes controlados con medicación se vio afectado en menor medida en el desarrollo de las funciones ejecutivas, mientras que, en los pacientes que no seguían tratamiento farmacológico o realizaban un mal control de este, se produjo una disminución muy rápida en la capacidad de la memoria, velocidad de procesamiento y funciones ejecutivas. El estudio MAAS¹⁷ apoya que, este deterioro de la memoria va empeorando a medida que el tiempo de exposición de la hipertensión arterial aumenta, suponiendo finalmente un riesgo muy elevado de desarrollar Alzheimer. Este hecho concuerda con los hallazgos de que existen más lesiones de materia blanca en el cerebro de personas con HTA mal controlada en comparación con los adultos sanos sin presencia de hipertensión¹⁷.

CONCLUSIONES

La hipertensión arterial en adultos de mediana edad supone un factor de riesgo para desarrollar Alzheimer en la edad avanzada debido a que se produce un aumento de la deposición de proteína ß-amiloide y ovillos neurofibrilares en los vasos sanguíneos cerebrales. Esta deposición anormal produce hipoperfusión cerebral y daña los vasos sanguíneos cerebrales deteriorando la barrera hematoencefálica y la función glial de forma temprana y crónica, además de potenciar el alelo ApoE 4, un factor de riesgo genético para el desarrollo del Alzheimer.

Los fármacos antihipertensivos suponen un factor protector frente al desarrollo del Alzheimer gracias a su capacidad para mantener las cifras de tensión arterial entre unos valores que no perjudiquen la microvasculatura cerebral.

Un buen control y adherencia al tratamiento de la hipertensión reduce el riesgo de sufrir Alzheimer, a diferencia de la hipertensión arterial no tratada o mal controlada con las cuales aumenta el riesgo debido a la deposición acelerada de ß-amiloide y una mayor disminución del flujo sanguíneo cerebral.

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