Riesgo de fractura cervical en pacientes con espondilitis anquilosante. A propósito de un caso clínico

AUTORES

1. Alejandro César Urgel Granados. Facultativo Especialista del Área de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Obispo Polanco, Teruel.
2. Jorge Luis de la Fuente González. Médico Interno Residente de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Obispo Polanco, Teruel.
3. Jorge García Fuentes. Médico Interno Residente de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Obispo Polanco, Teruel.
4. María Royo Agustín. Facultativo Especialista del Área de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Obispo Polanco, Teruel.
5. Vicente Sánchez Ramos. Facultativo Especialista del Área de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Obispo Polanco, Teruel.
6. Agustín Rillo Lázaro. Facultativo Especialista del Área de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Obispo Polanco, Teruel.

RESUMEN

La espondilitis anquilosante es una enfermedad autoinmune crónica, inflamatoria y sistémica. Destaca el compromiso de las articulaciones sacroilíacas y del esqueleto axial. La mayor incidencia de déficits neurológicos en esta patología es debida a fracturas vertebrales. Presentamos el caso clínico de un varón de 57 años con espondilitis anquilosante que acude a Urgencias por leve contusión cervical. En las pruebas de imagen iniciales no se apreciaron signos sugestivos de fractura. A los 5 días el paciente acude de nuevo por empeoramiento clínico. En estudio mediante RM y TC cervical se aprecia una fractura-luxación cervical C6-C7. El paciente es intervenido y presenta un TC de control y una evolución postoperatoria satisfactoria. A las tres semanas de la intervención, el paciente es valorado nuevamente por presentar desde hace 2-3 días dolor cervical y tetraparesia con pérdida de fuerza en todas las extremidades. Se realiza un TC urgente en el que se aprecia una pérdida de la alineación vertebral a nivel C6-C7 por fractura y re-luxación. El paciente es intervenido nuevamente, tras lo cual presenta una evolución satisfactoria, siendo independiente para las actividades básicas de la vida diaria. Las fracturas vertebrales en pacientes con espondilitis anquilosante son en general inestables, con una alta incidencia de complicaciones. La mayoría ocurren en la columna cervical. Es importante sospecharse ante un dolor espinal localizado, incluso con traumatismos de mínima energía. En pacientes con compromiso neurológico progresivo, reducciones insatisfactorias, lesiones de gran inestabilidad o pseudoartrosis, es necesario realizar un tratamiento quirúrgico definitivo.

PALABRAS CLAVE

Espondilitis anquilosante, fractura de columna, vértebra cervical, déficit neurológico.

ABSTRACT

Ankylosing spondylitis is a chronic, inflammatory and systemic autoimmune disease. The compromise of the sacroiliac joints and the axial skeleton stands out. The highest incidence of neurological deficits in this pathology are due to vertebral fractures. We present the clinical case of a 57-year-old man with ankylosing spondylitis who came to the Emergency Department for mild cervical contusion. In the initial imaging tests, no signs suggestive of fracture were observed. After 5 days, the patient returned due to clinical worsening. Cervical MRI and CT study revealed a C6-C7 cervical fracture-dislocation. The patient underwent surgery and presented a control CT scan and a satisfactory postoperative course. Three weeks after the intervention, the patient is assessed again for presenting neck pain and tetraparesis with loss of strength in all extremities for 2-3 days. An urgent CT is performed in which a loss of vertebral alignment at the C6-C7 level due to fracture and re-dislocation is observed. The patient is intervened again, after which he presents a satisfactory evolution, being independent for the basic activities of daily life. Vertebral fractures in patients with ankylosing spondylitis are generally unstable, with a high incidence of complications. Most occur in the cervical spine. It is important to suspect them when faced with localized spinal pain, even with minimal energy trauma. In patients with progressive neurological compromise, unsatisfactory reductions, highly unstable lesions or pseudoarthrosis, definitive surgical treatment is necessary.

KEY WORDS

Ankylosing spondylitis, spinal fracture, cervical vertebra, neurologic deficit.

INTRODUCCIÓN

La espondilitis anquilosante es una enfermedad autoinmune crónica, inflamatoria y sistémica^1–5. En el 97% de los pacientes se asocia con el antígeno HLA B27¹. La prevalencia estimada de esta patología es del 0,1% al 1,4%^3,4. La mayor incidencia se observa en sujetos de sexo masculino de raza blanca entre la 2^a y 4^a décadas de la vida^1,2,4.

Destaca el compromiso de las articulaciones sacroilíacas y del esqueleto axial^1,4,5. La aparición de sindesmófitos en sentido vertical (dando la imagen radiológica en «caña de bambú») sumados a la calcificación encondral del cartílago facetario producen anquilosis^1–4.

El cuadro clínico comienza con dolor lumbar irradiado a glúteos y caderas en el 80% de los pacientes. El compromiso de la columna cervical ocurre tardíamente, y las características esenciales incluyen cifosis y limitación progresiva de la movilidad¹. La mayor incidencia de déficits neurológicos en esta patología son debidos a fracturas vertebrales, inicialmente inadvertidas, en muchos casos precedidas de traumatismos casuales que no son de gran importancia^2,3.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Presentamos el caso clínico de un varón de 57 años que acude a Urgencias por leve contusión cervical. Entre sus antecedentes personales destacan hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo II y espondilitis anquilosante. En la exploración inicial presentaba dolor a la palpación de apófisis espinosas (C4-T2), sin alteraciones sensitivas ni motoras asociadas. Se realizaron radiografías de columna cervical y dorsal, así como un TC cervical sin contraste, sin apreciarse signos sugestivos de fractura, por lo que el paciente fue dado de alta con un collarín blando y analgesia. A los 5 días el paciente acude de nuevo por empeoramiento clínico.

El paciente refiere dolor intenso progresivo, que no ha mejorado con el tratamiento inicial. La movilidad cervical es dolorosa y limitada. El cuadro se acompaña de clínica radicular en ambas extremidades superiores, con parestesias y pérdida de fuerza.

El paciente es ingresado para control del dolor y estudio mediante RM, en la cual se aprecia una fractura de los cuerpos vertebrales C6 y C7, con anterolistesis (grado II) y compromiso medular (figura 1). Tras ser diagnosticado de fractura-luxación cervical C6-C7 con alteración del canal medular y edema asociado, el paciente es trasladado al hospital de referencia. Allí se realiza un TC cervical sin contraste preoperatorio, donde se aprecia una fractura del cuerpo vertebral C6 con afectación de elementos posteriores, fractura inestable (están afectadas las 3 columnas de Denis), y una anterolistesis C6-C7, grado II. El trazo de fractura también compromete el espacio discal y la región anterior del cuerpo vertebral C7 (figura 1).

Se realiza una laminectomía C5-C6-C7, reducción parcial de la luxación y artrodesis posterior C4-C5-C6-C7-D1. El paciente realizó el postoperatorio inmediato en UCI, sin presentar incidencias reseñables. Tras pasar dos semanas en planta de hospitalización, el paciente había experimentado una evolución favorable, con mejoría de la fuerza en extremidades superiores (4/5) y de las parestesias, tras lo que fue dado de alto con tratamiento domiciliario (enoxaparina, amoxicilina + ácido clavulánico, dexametasona y omeprazol).

El TC cervical de control postoperatorio mostraba una restitución de la alineación mediante artrodesis posterior C5-D1, sin signos de ocupación del canal ni complicaciones de partes blandas. A las tres semanas de la cirugía, el paciente acude de nuevo a Urgencias, refiriendo desde hace 2-3 días dolor cervical y dorsal alto, asociando pérdida de fuerza progresiva de las cuatro extremidades que le impide la deambulación. Se objetiva una tetraparesia con pérdida de fuerza en todas las extremidades (3/5). Se realiza un nuevo TC de columna cervical, en el que se aprecia una pérdida de la alineación vertebral a nivel C6-C7 por fractura y re-luxación, con marcada anterolistesis de C6, angulación del canal espinal espinal y angulación y compresión del cordón medular a dicho nivel (figura 2). Se procede a realizar traslado urgente en helicóptero al hospital de referencia, el cual se realiza una instrumentación por vía posterior de masas laterales según la técnica de Magerl a nivel de C3-C4-C5 y tornillos pediculares desde C7 hasta D3 junto con una artrodesis anterior a nivel C5-C6-C7 con placa y un injerto intersomático en C6-C7 (figura 3).

Durante el ingreso se objetiva una mejoría de la clínica neurológica. El TC de control muestra una restitución de la alineación vertebral, con un canal vertebral amplio, sin signos de ocupación por fragmentos óseos. Tras una evolución satisfactoria, el paciente es dado de alta a las tres semanas con tratamiento domiciliario (corsé toracolumbar para las movilizaciones, colecalciferol + carbonato cálcico, teriparatida, metamizol, paracetamol, diazepam, omeprazol y enoxaparina). Tras realizar 23 sesiones de fisioterapia y 17 sesiones de terapia ocupacional, el paciente es dado de alta por Rehabilitación, presentando una deambulación autónoma con una muleta, siendo capaz de subir y bajar escaleras. Realiza la pinza con todos los dedos y es capaz de manipular pequeños objetos. Es independiente para la realización de las actividades básicas de la vida diaria.

DISCUSIÓN

Las fracturas vertebrales en pacientes con espondilitis anquilosante son en general tricolumnares y, por consiguiente, inestables, con una alta incidencia de complicaciones mielorradiculares⁵. Hasta un 75% de las fracturas ocurren en la columna cervical, siendo los niveles C5-C7 y la charnela cervicotorácica los más afectados^1–4. Se recomienda sospechar estas fracturas cuando se presente un dolor espinal localizado, incluso con traumatismos de mínima energía. Las alteraciones anatómicas dificultan la visualización radiológica de los niveles cervicales bajos y la unión cervicotorácica, por lo que el TC o la RM estarían indicados para confirmar el diagnóstico^1,3,5

El tratamiento de este tipo de fracturas es controvertido^2,4. Inicialmente estaría indicada la colocación de un halo de tracción cervical. Cuando se logra una correcta reducción en ausencia de complicaciones neurológicas, la inmovilización externa puede ser el tratamiento de elección, asociando una movilización precoz si la fractura permanece estable^1,2,6.

En pacientes con compromiso neurológico progresivo, reducciones insatisfactorias, lesiones de gran inestabilidad o pseudoartrosis, es necesario realizar un tratamiento quirúrgico definitivo^1,2,5. Para la intervención hay que tener en consideración algunos aspectos, como la dificultad inicial para la intubación y para la colocación en la mesa quirúrgica, unido a las posibles descompensaciones respiratorias, por lo que podrían considerarse pacientes de alto riesgo². Los planteamientos de la cirugía a realizar pueden ser diversos, pudiendo plantearse una fijación posterior, anterior o doble^2,3. En general se aconseja el doble abordaje, posterior y anterior^2–4. Sin embargo, en aquellos pacientes de alto riesgo quirúrgico en los que no sea recomendable una intervención de larga duración, estaría indicado un abordaje posterior con artrodesis largas (de varios segmentos por encima y por debajo de la lesión)^2,4.

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ANEXOS

Figura 1. Fractura-luxación cervical C6-C7 con alteración del canal medular y edema asociado.

Figura 2. Fracaso de la primera instrumentación: re-luxación con marcada anterolistesis de
C6.

Figura 3. Resultado final tras artrodesis posterior y anterior.