Tratamiento del hallux varus con un sistema de bajo perfil. A propósito de un caso.

AUTORES

1. Alejandro César Urgel Granados. Facultativo Especialista del Área de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Obispo Polanco, Teruel.
2. Natalia Barberena Turrau. Médico Interno Residente de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Obispo Polanco, Teruel.
3. Jorge Luis de la Fuente González. Médico Interno Residente de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Obispo Polanco, Teruel.
4. Agustín Rillo Lázaro. Facultativo Especialista del Área de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Obispo Polanco, Teruel.
5. María Royo Agustín. Facultativo Especialista del Área de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Obispo Polanco, Teruel.
6. Miguel Ranera García. Facultativo Especialista del Área de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Obispo Polanco, Teruel.

RESUMEN

La deformidad del hallux varus generalmente se compone de tres componentes: desviación medial, supinación de la falange proximal y flexión de la interfalángica proximal. La causa más común es iatrogénica, principalmente tras una cirugía correctiva del hallux valgus. Presentamos el caso de una mujer de 50 años con ya intervenida de hallux valgus que presenta un hallux varus flexible. La paciente es intervenida mediante un sistema de bajo perfil de aumentación ligamentosa lateral. Al año de la intervención la paciente presenta un control evolutivo y radiológico satisfactorios, sin presentar alteraciones para la deambulación ni dolor utilizando su calzado habitual. El objetivo del tratamiento del hallux varus es obtener un pie funcional, sin dolor que tolere el calzado. Los elementos más importantes que influyen en la decisión terapéutica incluyen el tiempo de evolución tras la corrección del hallux valgus, la flexibilidad y la presencia de artrosis en las articulaciones, el equilibrio de los tejidos blandos y la deformidad ósea y rotacional. Los procedimientos actuales de tejidos blandos incluyen el uso de autoinjerto (transferencia de tendón o tenodesis), aloinjerto o suplemento de los ligamentos laterales a través de una reconstrucción Mini TightRope para su corrección. La indicación principal del uso del Mini TightRope incluye un desequilibrio de tejidos blandos con un hallux varus flexible sin dolor articular o crepitación con la reducción.

PALABRAS CLAVE

Antepié humano, hallux varus, enfermedad iatrogénica.

ABSTRACT

Hallux varus deformity is generally composed of three components: medial deviation, supination of the proximal phalanx, and flexion of the proximal interphalangeal. The most common cause is iatrogenic, mainly after corrective surgery for hallux valgus. We present the case of a 50-year-old woman who had already undergone hallux valgus surgery and presented a flexible hallux varus. The patient underwent surgery using a low-profile lateral ligamentous augmentation system. A year after the intervention, the patient presents a satisfactory evolutionary and radiological control, without presenting alterations for ambulation or pain using her usual footwear. The goal of hallux varus treatment is to obtain a functional, pain-free foot that tolerates footwear. The most important elements that influence the therapeutic decision include the evolution time after the hallux valgus correction, the flexibility and the presence of osteoarthritis in the joints, the balance of the soft tissues and the bone and rotational deformity. Current soft tissue procedures include the use of autograft (tendon transfer or tenodesis), allograft, or supplementation of the lateral ligaments through a Mini TightRope reconstruction for correction. The primary indication for use of the Mini TightRope includes soft tissue imbalance with a flexible hallux varus without joint pain or crepitus with reduction.

KEY WORDS

Forefoot, human, hallux varus, iatrogenic disease.

INTRODUCCIÓN

La deformidad del hallux varus generalmente se compone de tres componentes: desviación medial, supinación de la falange proximal y flexión de la interfalángica próximal^1-3. La causa más común es iatrogénica, principalmente tras una cirugía correctiva del hallux valgus, con una incidencia del 2% al 17%^1-3. Otras causas destacables son: traumatismos, contracturas tras quemaduras, artritis reumatoide o psoriásica, enfermedad de Charcot-Marie-Tooth, necrosis avascular de la cabeza del primer metatarsiano, parálisis o poliomielitis^1-3. La patogenia del hallux varus iatrogénico incluye una resección excesiva de la eminencia medial, una resección del sesamoideo, una sobrecorrección del ángulo intermetatarsiano, una liberación excesiva de los tejidos blandos laterales o una plicatura de los tejidos blandos mediales^1-4.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Presentamos el caso de una mujer de 50 años con antecedente personal de hallux valgus en el pie derecho, intervenida en el año 2005 mediante una osteotomía tipo Chevron. Acude de nuevo a consultas externas en enero de 2019 (tras catorce años de la cirugía previa) para valoración. Además de dolor e impotencia con la deambulación, la paciente refiere dificultad para calzarse. En la exploración se puede apreciar una deformidad en varo del hallux. Se determina su carácter flexible, reduciéndolo pasivamente sin dolor. Se realizan radiografías en carga (proyecciones anteroposterior y lateral) de ambos pies, presentando un ángulo metatarsofalángico del hallux derecho de aproximadamente -26 grados (Figura 1), sin artrosis asociada de la articulación metatarsofalángica.

Bajo anestesia intradural y con manguito de isquemia se realizan dos incisiones (una lateral y otra medial) sobre la articulación metatarsofalángica del primer dedo del pie derecho. Se realiza una liberación capsular medial y una resección de osteofitos. Tras este primer gesto, se consigue una corrección subtotal de la deformidad. A continuación, se realiza una elongación del extensor largo del hallux mediante una Z-plastia para evitar una excesiva tensión a nivel del primer dedo, tras lo cual se obtiene una corrección pasiva completa de la deformidad. Bajo control fluoroscópico se realizan tunelizaciones a nivel del primer metatarsiano y de la falange proximal. Posteriormente se coloca un Mini TightRope (Arthrex^®) como sistema de aumentación ligamentosa lateral sobre la articulación metatarsofalángica (Figura 2). Durante este último paso, el asistente mantiene la alineación del primer dedo para evitar una tensión excesiva del sistema.

Tras el alta a las 24 horas de la cirugía, se permitió la carga parcial en el postoperatorio inmediato utilizando bastones ingleses y con la utilización de un zapato ortopédico de cuña invertida. Durante las primeras cuatro semanas se colocan de forma seriada vendajes funcionales para mantener la alineación neutra de la articulación. No se observaron complicaciones a nivel de cicatrización de las heridas y la paciente no presentó signos de infección. Posteriormente se prescribió un separador interdigital nocturno por un espacio de 3 meses. Al año postoperatorio la paciente presenta un control evolutivo y radiológico (Figura 3) satisfactorios, sin presentar alteraciones para la deambulación ni dolor utilizando su calzado habitual, por lo que se decide el alta de la consulta.

DISCUSIÓN

Los pacientes con hallux varus pueden quejarse de dolor, dificultad para ajustarse al calzado, deformidad estética o deterioro funcional con inestabilidad asociada y debilidad en el despegue¹. La inspección del pie en carga revela la gravedad de la deformidad en varo del hallux. Además, se puede observar hiperextensión o rotación asociada. Es crucial determinar si la deformidad es flexible o rígida. Las deformidades flexibles permiten una reducción pasiva indolora^1,3. Para una evaluación adecuada, es fundamental una radiografía anteroposterior y lateral del pie. Una radiografía sesamoidea axial ayuda a evaluar la posición sesamoidea e identificar la artritis de la articulación metatarso-sesamoidea. En pies normales, el ángulo metatarsofalángico varía entre 5º a 15º. En casos de hallux varus será ≤0º.

El objetivo del tratamiento es obtener un pie funcional, sin dolor que tolere el calzado. Es deseable lograr un hallux alineado y estable mientras se mantiene o maximiza la movilidad articular cuando sea posible³. Los elementos más importantes que influyen en la decisión terapéutica incluyen el tiempo de evolución tras la corrección del hallux valgus, la flexibilidad y la presencia de artrosis en las articulaciones, el equilibrio de los tejidos blandos y la deformidad ósea y rotacional². El primer elemento a considerar es la movilidad y flexibilidad de la metatarsofalángica. En casos de rigidez severa o artrosis dolorosa, una artrodesis ofrece la solución más adecuada. Si la articulación permanece móvil y se reduce de forma indolora, la elección del tratamiento dependerá de las patologías asociadas³.

Los procedimientos actuales de tejidos blandos incluyen el uso de autoinjerto (transferencia de tendón o tenodesis), aloinjerto o suplemento de los ligamentos laterales a través de una reconstrucción Mini TightRope para su corrección². Desafortunadamente, algunas de estas técnicas han sido ineficaces porque dependen del uso de los tejidos blandos del paciente para establecer y mantener la corrección^1-4. El uso de Mini TightRope para la aumentación del ligamento no depende de los tejidos blandos del paciente, y la tensión del dispositivo se puede ajustar fácilmente durante el curso de la cirugía para asegurar una corrección precisa de la deformidad⁴.

La indicación principal del uso del Mini TightRope incluye un desequilibrio de tejidos blandos con un hallux varus flexible sin dolor articular o crepitación con la reducción⁴. Entre las complicaciones potenciales inherentes a esta técnica destacan la fractura de la base de la falange proximal y / o de la cabeza del primer metatarsiano, sobrecorrección o corrección insuficiente de la deformidad del hallux, limitación de movilidad de la metatarsofalángica, deformidad en el plano frontal del hallux, pérdida de corrección si se rompiera el dispositivo antes de que haya tenido lugar la cicatrización de los tejidos blandos, edema crónico y hematomas⁴.

BIBLIOGRAFÍA

1. Davies MB, Blundell CM. The Treatment of Iatrogenic Hallux Varus. Foot and Ankle Clinics. 2014 Jun;19(2):275–84.
2. Crawford MD, Patel J, Giza E. Iatrogenic Hallux Varus Treatment Algorithm. Foot and Ankle Clinics. 2014 Sep;19(3):371–84.
3. Devos Bevernage B, Leemrijse T. Hallux Varus: Classification and Treatment. Foot and Ankle Clinics. 2009 Mar;14(1):51–65.
4. Gerbert J, Traynor C, Blue K, Kim K. Use of the Mini TightRope® for Correction of Hallux Varus Deformity. The Journal of Foot and Ankle Surgery. 2011 Mar;50(2):245–51.

ANEXOS

Figura 1. Radiografía anteroposterior en carga pie derecho.

Figura 2. Técnica quirúrgica.

Figura 3. Aspecto clínico y radiografía postoperatoria.