Rotura aórtica silente por traumatismo torácico cerrado: importancia del diagnóstico precoz

AUTORES

1. Teresa Velilla Alonso. (ORDIC: 0009-0009-9810-1726); F.E.A. Urgencias; Hospital Universitario San Jorge, Huesca, España.
2. Miriam Gabás Eito. (ORCID: 0009-00094827-1479); Médico de Familia y Comunitaria; Centro de Salud de Jaca, Huesca, España.
3. María Pérez Urieta. (ORDIC: 0009-0008-8556-5436); Médico de Familia y Comunitaria; Centro de Salud de Jaca, Huesca, España.
4. Laura Hernández Camacho. (ORCID: 0009-0002-6406-5463); F.E.A. Urgencias; Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España. 
5. Valentina Santacoloma Cardona. (ORCID: 0000-0002-2216-065X); F.E.A. Geriatría; Hospital General de la Defensa, Zaragoza, España.
6. Ana Belén Solano Checa. (ORCID: 0009-0001-7195-4237); Médico de Familia y Comunitaria; Centro de Salud Víctor Manuel Nogueras, Tamarite (Sector Barbastro), España.
7. Alejandro Fournier Bedoya. (ORCID: 0009-0009-2586-7309); F.E.A Urgencias Hospital Universitario San Jorge, Huesca. España.

RESUMEN

El traumatismo torácico cerrado con lesión aórtica secundaria es una entidad poco común, pero con elevada morbimortalidad, que requiere un alto índice de sospecha para lograr un diagnóstico rápido que no retrase la toma de decisiones terapéuticas. El angio-TAC se ha convertido en el método diagnóstico de elección y las opciones endovasculares son hoy el pilar de su tratamiento, siempre que sea posible.

Presentamos el caso de un paciente de 43 años que sufre accidente laboral con caída de unos 2 metros de altura y aplastamiento posterior por maquinaria pesada, que cursó con dolor costal por traumatismo torácico y luxación cerrada anterior de hombro, reducida en la ambulancia. En angio-TAC torácico se objetivó una lesión aórtica secundaria y fractura de 3 arcos costales, sin otras lesiones parenquimatosas asociadas. Se decidió la colocación de endoprótesis torácica con evolución favorable y manejo conservador de las lesiones óseas.

PALABRAS CLAVE

Rotura aórtica, aorta torácica / lesiones, traumatismo múltiple /diagnóstico.

ABSTRACT

Blunt chest trauma with secondary aortic injury is a rare entity with high morbidity and mortality, requiring a high level of suspicion for rapid diagnosis that does not delay therapeutic decisions. CT angiography has become the diagnostic method of choice, and endovascular options are now the mainstay of treatment, whenever possible.

We present the case of a 43-year-old patient who suffered a work-related accident involving a fall from a height of approximately 2 meters and was subsequently crushed by heavy machinery. He presented with rib pain due to chest trauma and a closed anterior shoulder dislocation, which was reduced in the ambulance. A chest CT angiography revealed a secondary aortic injury and fractures of three costal arches, with no other associated parenchymal injuries. The decision was made to place a thoracic stent graft, with favorable outcomes and conservative management of the bone injuries.

KEY WORDS

Aortic rupture, aorta, thoracic / injuries, multiple trauma / diagnostic imaging.

INTRODUCCIÓN

Las lesiones traumáticas constituyen la principal causa de mortalidad en adultos jóvenes en todo el mundo, y dentro de ellos, la lesión de la aorta torácica es la segunda causa más frecuente de mortalidad, solo superada por la hemorragia intracraneal.

Las lesiones de la aorta torácica pueden ocurrir por traumatismos penetrantes o cerrados, siendo estos últimos los más frecuentes, de los cuales hasta un 80% de los casos se asocian a accidentes de tráfico¹.

Las lesiones aórticas por traumatismos cerrados ocurren con mayor frecuencia en la aorta torácica descendente, a nivel del istmo aórtico, por aumento de la tensión de la pared, y solo un 5% se localiza en la aorta ascendente². Estas lesiones ocurren por la rápida desaceleración y la compresión de la pared torácica, produciéndose, por orden de frecuencia, en accidentes de tráfico, accidentes por aplastamiento, caídas de altura y otros accidentes por desaceleración, así como en lesiones torácicas penetrantes como por arma blanca^3,4.

Se trata de una patología grave, con una mortalidad precoz de hasta 80-90%^1,2, pero en la actualidad la mejora en el manejo de las emergencias y el tratamiento endovascular han aumentado considerablemente sus tasas de supervivencia, estimándose una mortalidad según series del 20% al 50% en las 24 horas siguientes al ingreso hospitalario^3,5.

La presentación clínica varía según la extensión de la lesión aórtica y la gravedad de las lesiones asociadas. Los pacientes con lesiones aórticas menores y lesiones asociadas pueden ser asintomáticos, mientras que aquellos con rotura aórtica pueden presentar dolor retroesternal o interescapular, disnea o signos de shock⁶.

En el examen físico pueden presentar lesiones de la pared torácica, enfisema subcutáneo, ingurgitación yugular, desviación traqueal, alteraciones en la auscultación pulmonar, soplos cardíacos o presión arterial diferencial entre extremidades⁶.

Además un porcentaje elevado los pacientes pueden presentar otras lesiones concomitantes, siendo las más frecuentes fracturas óseas (hasta el 70%), lesión torácica o abdominal (en más del 40%) así como lesión intracraneal (30%)⁷.

En la radiografía de tórax puede observarse ensanchamiento mediastínico u otros signos indirectos, y en la ecografía a pie de cama se pueden encontrar signos de hemotórax, derrame pericárdico o hemoperitoneo secundario a rotura, aunque estos hallazgos tienen una sensibilidad y especificidad bajas⁶.

Por ello, actualmente la prueba diagnóstica de elección es la realización de un angio-TAC, tan pronto como la situación del paciente lo permita, para investigar también otras lesiones asociadas³. Los hallazgos directos que confirmarían la lesión incluye colgajo intimal, hematoma intramural, trombo mural intraluminal, pseudoaneurisma, rotura contenida, disección aórtica, contorno aórtico anormal, cambio abrupto del calibre aórtico (pseudocoartación) y extravasación activa de contraste, con una sensibilidad y especificidad cercanas al 100%⁶.

A lo largo de los años se han sugerido múltiples sistemas de clasificación para las lesiones aórticas traumáticas. La Sociedad de Cirugía Vascular (SVS) adoptó el sistema propuesto por Azizzadeh et al. y publicado en las guías de práctica clínica, clasificando las lesiones en grado I (flap o desgarro de la íntima), grado II (hematoma intramural), grado III (pseudoaneurisma) y grado IV (rotura)^5,8.

En el manejo inicial se recomienda una hipotensión permisiva con administración de volumen razonable en todos los casos. El grupo de estudio recomendó un tratamiento conservador para las lesiones aórticas mínimas (grado I), una reparación semielectiva (entre 24 y 72 horas después de la lesión) para las moderadas (grado II) y una reparación urgente en menos de 24 horas para las graves (grado III y IV) ^5,6,8.

Así mismo, en pacientes con características de alto riesgo, como pacientes hemodinámicamente inestables con extravasación activa de una lesión aórtica, pseudoaneurisma grande (>50 % de la circunferencia de la aorta o >1 cm de dimensión máxima) y hematoma mediastínico extenso, está indicada la reparación lo antes posible.

En la rotura de aorta ascendente, el tratamiento es la cirugía mediante sutura directa o parche aloplástico, mientras que en la rotura de aorta torácica descendente y abdominal, la terapia endovascular de reparación de aorta torácica (TEVAR por sus siglas en inglés) se ha convertido en el tratamiento de elección, frente a la cirugía abierta tradicional, por su menor tasa de complicaciones^9-11.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 43 años que acude al servicio de Urgencias Hospitalarias traído por Soporte Vital Avanzado tras accidente laboral ocurrido al precipitarse desde 2 metros de altura, cayendo tras de sí una maquinaria pesada (unos 1000 kg), con aplastamiento sobre región posterior del tórax y hombro izquierdo sin acompañarse de traumatismo craneoencefálico ni politraumatismo.

En la exploración física presentaba buen estado general, estable hemodinámicamente, tensiones 126/77, frecuencia cardiaca 62 lpm, Saturación O2 100%, Frecuencia Respiratoria de 14 rpm.

Vía aérea permeable, Auscultación pulmonar: buena entrada de aire bilateral, normoventilan ambos hemitórax. Auscultación cardiaca: rítmica, sin soplos. Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, sin signos de irritación peritoneal.

MMSS: pulso radial bilateral. MMII pulsos presentes a todos los niveles con relleno capilar preservado

Neurológicamente Glasgow 15, sin focalidad neurológica.

No se objetivaron lesiones óseas en cráneo o cara. No relataba dolor a la palpación de columna cervical, dorsal o lumbar. Cintura escapular estable, no dolorosa. Dolor a la palpación del 4º al 9º arcos costales izquierdos y escápula izquierda, sin crepitación o deformidad. Pelvis estable. No dolor a la palpación de caderas. Brazo izquierdo inmovilizado con cabestrillo, no deformidades evidentes.

Se realiza analítica con bioquímica, hemograma y hemostasia sin alteraciones. ECG ritmo sinusal a 57 lpm, no alteraciones de conducción ni repolarización. Radiografía de tórax sin hallazgos, no se observa ensanchamiento mediastínico.

En TAC toraco-abdominal se describe: Tamaño cardíaco normal. Aorta ascendente y cayado sin alteraciones. En aorta torácica descendente, en un nivel inmediatamente inferior a la carina, se visualiza un engrosamiento intimal anterior con imagen de flap, sugestivo de lesión aórtica traumática. No asocia hiperdensidad que sugiera hematoma intramural, extravasación de contraste ni imagen clara de disección. Zonas de hipoventilación en segmentos posteriores de ambos pulmones. No se visualiza cámara de neumotórax ni derrame pleural (ver imagen Angio-TAC con flap intimal en aorta descendente en anexos).

Se traslada urgente a centro de referencia para valoración por Cirugía Vascular, donde se interviene mediante colocación de endoprótesis torácica bajo anestesia local con sedación, sin incidencias en el acto quirúrgico. El postoperatorio cursó de manera satisfactoria, en TAC de control se comprobó endoprótesis permeable y sin signos evidentes de fuga, por lo que fue dado de alta a los 5 días.

CONCLUSIÓN

La rotura aórtica por traumatismo torácico cerrado sigue siendo una de las lesiones más graves y de alta mortalidad que, aunque comúnmente asociada a accidentes de alta energía o politraumatismos, puede presentarse de manera silente, como en nuestro paciente, quien, a pesar de no mostrar signos evidentes de gravedad, desarrolló una lesión aórtica.

El caso presentado destaca la importancia de mantener un alto índice de sospecha en pacientes con traumatismo cerrado incluso cuando no presenta características de gravedad, para lograr un diagnóstico precoz y evitar complicaciones fatales.

En la valoración urgente, como en cualquier traumatismo, el angio-TAC se ha convertido en el método diagnóstico de elección y las opciones endovasculares en el pilar del tratamiento de las lesiones aórticas torácicas cerradas, siempre que sea posible.

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ANEXOS

Imágenes de Angio-TAC con flap intimal en aorta descendente.